Опухоль на животе

Опухоль на животе

Опухоль живота в широком клиническом смысле включает, наряду с новообразованиями, воспалительные инфильтраты, увеличения лимфатических узлов, растянутые полые органы и т. д.

Для правильной диагностики систематическое исследование брюшной полости должно учитывать различные особенности опухоли, ее смещаемость, форму, консистенцию, различное местоположение и другие свойства.
Опухоль может сохранять форму, очертания и плотность, характерные для пораженного ею органа: почки, селезенки с ее вырезками, грушевидный водяночный желчный пузырь и пр. Шарообразная форма при ощущении эластичности и даже зыбления особенно свойственна кистам, а бугристая поверхность—преимущественно злокачественным новообразованиям и множественному поражению лимфатических узлов. Характерной может быть пассивная (ручная) смещаемость опухоли. Таковы маятникообразная подвижность водяночного желчного пузыря, кисты яичника, возможность смещения которой кверху ограничена вследствие прикрепления ножки в малом тазу; смещенную почку удается вправить кверху в сторону почечной ниши. Особенно подвижны блуждающие органы, например, почка.
Активной подвижностью при дыхательных движениях обладают органы,
прилежащие к диафрагме,—печень, селезенка, желудок, почка же лишь в незначительной степени.
Ненормально выраженную подвижность могут приобретать, с одной стороны, патологически измененные органы: стенозированный привратник желудка, стенозирующий опухолевидный илеоцекальный туберкулез, киста поджелудочной железы, не говоря уже об увеличенных почках, с другой стороны, подвижный орган, например, яичниковая киста, может фиксироваться воспалительными  спайками или раковым прорастанием.
Истинная пульсация свойственна только аневризмам (брюшной аорты и других сосудов), передаточная—многим образованиям, лежащим на аорте: резко пульсирует нормальная, не прикрытая органами аорта.
Наиболее частые причины общего равномерного увеличения живота, которые надо принимать во внимание и при дифференциальном диагнозе внутрибрюшной опухоли, следующие:

 

  1. асцит;
  2. скопление газа в кишечнике;
  3. большие кисты яичника и другие кистовидные опухоли;
  4. беременность.

 

Опухоли брюшной стенки отличаются тем, что их можно сместить и даже приподнять вместе с брюшной стенкой, особенно если последняя дряблая. При сокращении брюшных мышц опухоль подкожной клетчатки остается свободно-подвижной; внутримышечная опухоль становится неподвижной, а расположенная глубже перестает прощупываться.
Из опухолей брюшной стенки чаще наблюдаются следующие: миома, фиброма, десмоиды, цистицеркоз, эхинококковая киста, грыжи, в том числе послеоперационная; расхождение прямых мышц живота (характерно определенное напряжение мышц, когда больной поднимается из лежачего положения); разрывы мышц травматические, при брюшном тифе; гематомы; послеоперационные, и послеродовые флегмоны стенки живота, иногда газовые с эмфизематозным хрустом; натечники, мочевые затеки-флегмоны, актиномикоз; раковое прорастание и обсеменение кожи при раке желудка, кишечника и др.; затверделый, нередко узловатый пупок при пупочных метастазах рака желудка, печени, матки и яичников. За опухоль брюшной стенки легко принять некоторые внутрибрюшинные опухоли, особенно воспалительные опухоли сальника.

 

Опухоли позадибрюшинные относятся прежде всего к почкам, надпочечникам, поджелудочной железе, лимфатическим узлам (туберкулезным, лейкемическим, метастазам при злокачественных новообразованиях нижних конечностей, яичек и т. д.), а также к натечникам, позадибрюшинным миомам, фибромам и др.
Позадибрюшинные опухоли, как правило, имеют впереди себя желудок и кишечник, т. е. органы, дающие тимпанит при перкуссии; они сдвигают мочеточник, сдавливают воротную, а также и нижнюю полую вену с ее корнями, v. iliaca с отеком ног, v. spermatica при опухолях почек с расширением вен семенного канатика на пораженной стороне; эти опухоли сдавливают нервные сплетения и стволы, вызывая жестокие боли.

Различные позадибрюшинные опухоли большого размера, кроме опухолей почек, могут прилегать к передней брюшной стенке (даже натечники, кисты).

 

Опухоли надчревья (epigastrium)—это прежде всего рак и другие опухоли желудка, распространяющиеся отчасти ив левое подреберье; расширение желудка с опущением большой кривизны и шумом плеска при стенозе привратника, опухолевидно выпячивающее брюшную стенку за счет волн усиленной перистальтики, безболезненных в отличие от кишечных колик при стенозе кишечника; пилороспазм, дающий иногда  ощущение опухоли. Далее, к области надчревья относится глубоко расположенная поджелудочная железа, окруженная лимфатическими узлами, сзади—аортой и солнечным сплетением, а спереди—полостью малого сальника и желудком. Рак головки и склерозирующий панкреатит головки ведут к механической желтухе с растяжением желчного пузыря. Опухоли хвоста и тела железы прежде всего оттесняют соседние органы или вызывают резкие боли от сдавления солнечного сплетения и увеличение местных лимфатических узлов. Кисты хвоста поджелудочной железы могут обладать подвижностью, необычной для этой железы. Легче определяются своей характерной  эластичностью и контуром кисты, особенно средней величины; маленькие и туго наполненные кисты чаще ошибочно принимают за плотную опухоль. Кисты тела и хвоста располагаются в надчревье или уклоняются влево; они могут подходить к передней брюшной стенке между желудком и поперечноободочной кишкой или располагаются ниже поперечной кишки, реже выше желудка, под самой печенью, симулируя эхинококк печени, или даже свешиваясь впереди желудка ( что устанавливается раздуванием желудка и кишки воздухом или раздуванием толстой кишки с рентгеноскопией желудка).
К области надчревья принадлежат также располагающиеся тотчас позади брюшной стенки эхинококковые кисты левой доли печени, смещающиеся при дыхании, кроме спаянных нагноившихся кист, и осумкованные гнойные перитониты, особенно в результате прободения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

 

Правое и левое подреберье (hypochondrium dextrum et sinistrum). Правое подреберье занято почти целиком печенью и желчным пузырем, заболевания которых представляют нередко большие диагностические трудности.
Пальпацией и перкуссией легко устанавливается общее увеличение печени и изменения ее передней поверхности, прилежащей к брюшной стенке. Верхняя поверхность хорошо выявляется при рентгенологическом исследовании естественным контрастом воздушных легких; нижний край и поверхность лучше видны на светлом фоне раздутого воздухом кишечника. Опущенная печень может лежать глубоко, отделяясь кишечными петлями от брюшной стенки, и может быть вправлена на место. Опущение обычно неравномерное, преимущественно правым краем, почему размер по средней линии и левый косой остаются нормальными. При слабой брюшной стенке возможно значительное смещение опущенной печени.

{module директ4}

За неоплазму печени часто принимается гепатомегалия любого иного происхождения. Значительное и притом обычно общее увеличение печени вызывают чаще всего застойная печень, рак печени, включая меланому, цирроз печени, альвеолярный эхинококк, гуммозный гепатит.
Прежде всего надо исключить застойное увеличение печени, иногда наблюдающееся и при отсутствии одышки или расширения сердца, например, при преобладающей недостаточности трехстворки или слипчивом перикардите и при редком флебите печеночных вен. Характерна чувствительность Печени, набухание вен на шее (при сердечном застое), особенно при надавливании на печень, колебания размеров (сокращение под действием меркузала) и другие признаки.
Злокачественные опухоли приводят к максимальному увеличению органа, причем даже ничтожный по размерам первичный рак брюшных органов или грудной железы, пищевода, прямой кишки может дать колоссальные метастатические раковые узлы с западением (раковые пупки) в печени, обычно с резкой желтухой; меланома также дает увеличение органа во всех направлениях при малой первичной опухоли. Нередки первичные, диффузные и узловатые раки печени.
Рак желчного пузыря и желудка может непосредственно перейти на печень.
Цирроз печени распознается не только по плотности, равномерному (не всегда) увеличению, заостренному краю, но и по сопутствующей спленомегалии, мелким характерным признакам и анамнезу.
Альвеолярный эхинококк печени протекает с общим ее увеличением, с характерной деревянистой плотностью печени и с резкой желтухой; реже имеет место ограниченная опухоль, доступная оперативному удалению.
Гуммозный гепатит, протекая часто с болями за счет перигепатита, лихорадкой, увеличением селезенки, обычно умеренным увеличением печени, по клинической картине близок воспалительным банальным холангитам и холецистогепатитам.
Следующие заболевания печени дают преимущественно ограниченные опухолевидные изменения органа. Таковы однокамерный (или гидатидозный) эхинококк печени, особенно с расположением кисты на передней поверхности и характерным контрастом резкого увеличения печени и удовлетворительного, даже хорошего, общего состояния больного. Гигантская киста правой (или левой) доли печени растягивает нижние ребра и грудину.
Абсцесс печени—одиночный—вызывает выбухание на поверхности с иррадиацией болей в плечо и лопатку; иногда он протекает исключительно скрыто, приводя к поддиафрагмальному гнойнику или прободному общему перитониту. Чаще встречается пиемическая печень со множественными гнойниками как следствие гнойного аппендицита или другой внутрибрюшинной  или  общей  инфекции.
Ограниченные опухолевидные увеличения дает водяночный желчный пузырь (hydrops vesicae felleae), имеющий характерную форму груши или длинного огурца, эластической консистенции, связанный с печенью, с ручной (пассивной) маятникообразной смещаемостыо; трудно определяется при наличии воспалительных сращений или при расположении под вытянутой долей печени; перихолецистит при массивном бугристом инфильтрате, спаянном с сальником и кишечником, легко принять за раковую опухоль.
Из редких доброкачественных опухолей печени кавернома (гемангиома) на ножке может быть принята за желчный пузырь или совершенно не связанную с печенью опухоль. Поликистозная печень нередко сопутствует кистозному перерождению почек. Рак печеночного угла толстой кишки трудно дифференцировать от опухоли печени.

При опухолях левого подреберья прежде всего встает вопрос об увеличении селезенки. Спленомегалии при болезнях крови, печени, обмена веществ, при застое крови, общих инфекционных заболеваниях сравнительно легко распознаются по другим изменениям названных систем или по наличию хорошо охарактеризованной инфекционной болезни.Кисты—эхинококковая, кровяная (после травмы)—и собственно опухоли селезенки (саркома) встречаются редко.Увеличенная селезенка сохраняет дыхательную подвижность, кроме случаев вторичного спаивания; она растет, прилегая к передней брюшной стенке, оттесняя толстую кишку книзу и кзади. Блуждающая селезенка может сместиться далеко книзу и вправо при отсутствии нормального селезеночного притупления. Часто трудно дифференцировать спленомегалии от поражения соседних органов—хвоста поджелудочной железы, почки, надпочечника и толстого кишечника.Кисты хвоста поджелудочной железы отличаются особенностями расположения относительно  соседних органов.Опухоли почки, надпочечника и толстого кишечника (его селезеночного и печеночного угла) следует учитывать при исследовании правого и левого подреберья; часто их особенно трудно отграничить от увеличенной селезенки. Опухоли почек—гипернефрома, рак, саркома—характеризуются гематурией опухолевого типа с как бы беспричинным началом и прекращением выделения крови (притом нередко в виде червеобразных кровяных сгустков) независимо от покоя и кровоостанавливающих средств; далее, положением в верхнебоковых отделах живота, позади толстой кишки, при раздувании воздухом оттесняющей опухоль глубже; возможностью прощупывания и со стороны поясницы; баллотированием опухоли, сохраняющей форму почки. Плотная бугристая опухоль говорит за злокачественность (правда, длительно текущий пионефроз и склерозирующий паранефрит могут дать такое же ощущение). Лихорадка свойственна и гипернефроме. Боли вообще нетипичны для опухоли почек, однако они могут быть резкими при набухании органа, особенно же от сдавления нервов при прорастании капсулы;, редко боли носят характер почечной колики (только при затрудненном прохождении с мочой кровяных сгустков). Рентгенограмма обзорная и контрастная с пиэлографией почек в комбинации с раздуванием толстой кишки или пневморен уточняют диагноз. Метастазы локализуются часто в легких, костях (череп, позвоночник), иногда и при непрощупываемой почке, раньше при раке и саркоме и обычно позднее при гипернефроме. Кахексия поздняя. Анемия может быть уже следствием гематурии  как  таковой.Перемежающийся гидро- или пионефроз протекает с периодическим усилением местных болей, лихорадкой и просветлением мочи при задержке ее выделения из больной почки.Двусторонний гидронефроз развивается при гипертрофии предстательной железы (с застоем мочи в пузыре), сдавлении мочеточников, прорастающем раке матки и раке дна мочевого пузыря. Двустороннее бугристое увеличение почек наблюдается при кистозной почке, нередко одновременно с таким же изменением печени, и сопровождается медленно нарастающей почечной недостаточностью и мочевыми признаками.Опухоли надпочечников (саркома, рак) располагаются также позади-брюшинно, протекают без почечных признаков, с нормальной или только смещенной пиэлограммой, с рядом общих симптомов: гипертонией, вирилизмом и др.

Рак селезеночного (и печеночного) угла толстой кишки, длительные время остающийся недоступным прощупыванию, ведет к хронической непроходимости кишечника с упорными запорами, нередко чередующимися с поносами при усилении перистальтики. Саркома менее стенозирует просвет кишечника и часто протекает с лихорадкой.

 

К средней чревной области (mesogastrium) относятся прежде всего опухоли большого сальника, например, эхинококк; они расположены поверхностно, подвижны, не вызывают нарушения функции внутренних органов. Нередки также раковые и саркоматозные метастазы в сальник или его прорастания, например, из желудка; имеют значение в клинике и воспалительные опухоли—туберкулезный эпиплоит (сморщенный сальник подтянут кверху в виде поперечно расположенного жгута) в сочетании с обсеменением всей брюшины и асцитом (туберкулезный перитонит). Спаянный с различными очагами воспаления, например, с желчным пузырем, сальник дает неподвижные бугристые опухоли.
Опухоли тонкого кишечника обычно ведут к хронической непроходимости кишечника с усиленной перистальтикой, кишечными коликами, кровью в кале в отличие от располагающихся около пупка кист брыжейки, мало нарушающих функцию кишечника. Брыжеечный лимфаденит (мезентериит) с казеозным распадом и воспалительной реакцией обычно захватывает и илеоцекальную область.


Подвздошные области (regio iliaca dextra et sinistra) могут быть местом воспалительной опухоли и собственно новообразования. Нередки холодные туберкулезные натечники подвздошной ямки—медленно развивающаяся плотно-эластическая опухоль, иногда с зыблением, оттесняющая толстую кишку внутрь и в дальнейшем продвигающаяся на бедро под пупартову связку. Правильному распознаванию помогает наличие спондилита, обызвествленные участки на рентгенограмме по ходу натечника.
Справа часто находят опухоль как исход острого или подострого аппендицита (в анамнезе острое начало с болями), нередко при малой выраженности местных болевых и общих реактивных явлений (отсутствие лихорадки, лейкоцитоза), иногда с нарушением проходимости кишок. Следует иметь в виду также дистоническую почку. При туберкулезном илеоцекальном туморе, раке слепой кишки (справа) и раке сигмовидной кишки (слева), помимо прощупываемой опухоли различной величины и консистенции, преобладают явления хронической кишечной непроходимости, временами обостряющиеся; лихорадка может отсутствовать при туберкулезе и иметь место при раке. При туберкулезе опухоль дольше остается подвижной, поражается более молодой возраст. Асцит при далеко зашедшем процессе возникает за счет туберкулезного (чаще) или ракового перитонита. Упорные поносы говорят скорее за туберкулез; при раке наблюдаются  метастазы,   кахексия.
Циркулярный стенозирующий рак сигмовидной кишки клинически проявляется часто только стенозом.


Опухоли подчревья (hyrogastrium). Следует иметь а виду растянутый мочевой пузырь при гипертрофии простаты, стриктуре уретры или при быстром развитии закупорки ее камнем и при спинной сухотке. Задержка мочи может быть при остром простатите, тазовом перитоните, например, аппендикулярном гнойнике в заднем дугласовом пространстве (ощупывание и пробный прокол per rectum). При миоме матки и кисте яичника гинекологическое обследование устанавливает связь опухоли с телом матки и наличие ножки (при кисте). Матка после III месяца беременности, выступая над лонным сочленением, распознается по ряду общих и местных признаков.

  • Оцените материал
    (2 голосов)
  • Прочитано 42228 раз
  • Цирроз печени
    Цирроз печени Истинный цирроз печени представляет конечную, практически необратимую стадию хронических диффузных гепатитов...
  • Базедова болезнь
    Базедова болезнь Базедова болезнь в основном характеризуется усиленным тканевым обменом и повышенной реактивностью нервной системы…
  • Тиреоидит щитовидной железы
    Тиреоидит щитовидной железы Термин «тиреоидит» охватывает воспалительные заболевания щитовидной железы с различной этиологией…
  • Синдром Кушинга
    Синдром Кушинга Хронический избыток глюкокортикоидов, независимо от своей причины, обусловливает симптомы и признаки…
  • Бронхоспазм
    Бронхоспазм Бронхоспазм — состояние острой дыхательной недостаточности, которое возникает в результате бронхиальной обструкции…
  • Гипертонический криз
    Гипертонический криз Развитие гипертонического криза сопровождается следующими симптомами...