Опухоли желудка: что это такое, симптомы, лечение, причины, признаки

Реже встречаются лимфома, лейомиосаркома и липосаркома. Группу доброкачественных новообразований составляют аденоматозные, гиперпластические и ювенильные полипы, а также лейомиомы и липомы. Очень редко встречаются гастриномы, карциноиды, сосудистые опухоли, фибромы и плоскоклеточный рак.

В странах Восточной Азии, Латинской Америки и в республиках бывшего Советского Союза заболеваемость раком желудка в 8 раз выше, чем в США, причем среди иммигрантов в США из этих регионов уровень заболеваемости сохраняется. В странах с высоким риском рака желудка, например в Японии, заболевание зачастую выявляют на ранних стадиях благодаря специально разработанным программам массовых обследований. Однако в Западной Европе и США, где риск заболеть раком желудка невысок, его в большинстве случаев диагностируют уже на сравнительнопоздней стадии.

Причины опухоли желудка

Патологическая анатомия

Ранний рак желудка не проникает в мышечную оболочку органа. В зависимости от внешнего вида различают три типа.

При распространенном раке желудка опухоли прорастают в мышечную оболочку. Различают три типа этого рака.

1. Полиповидный.
2. Плоский, слегка приподнятый или углубленный.
3. Изъязвленный.

Факторы риска

В некоторых группах населения риск заболеть раком желудка выше. Например, распространенность этого заболевания в Японии в 10 раз выше, чем в США. При этом в Японии рак желудка в 30% случаев выявляется на ранней стадии, тогда как в США этот показатель составляет всего 5%. У японцев, переселившихся в регионы с низкой заболеваемостью раком желудка, риск заболеть остается таким же высоким, как и в Японии. Однако среди их потомков во втором и в третьем поколении этот риск постепенно снижается, приближаясь к показателю для коренного населения.

Некоторые особенности питания, например повышенное употребление соли и нитратов, по-видимому, способствуют возникновению рака желудка. Снижает этот риск диета, богатая фруктами и овощами, а также ежедневный прием аспирина и других препаратов, подавляющих активность цикло-оксигеназы-2.

При заболеваниях, предрасполагающих к развитию ахлоргидрии, таких как болезнь Аддисона—Бирмера и атрофический гастрит, вызванный другими причинами, риск рака желудка повышен. Причины этого пока не ясны, но, возможно, низкая концентрация кислоты дает возможность размножаться в желудке бактериям, способным превращать содержащиеся в пищевых продуктах амины в канцерогенные нитрозамины.

Резекция желудка, как полагали 15 и более лет назад, повышает риск развития рака из культи удаленного органа. Однако последние исследования показали, что этот риск меньше, чем предполагалось изначально. Практически у всех таких больных развивается хронический гастрит с гипо- или ахлоргидрией, что, как уже говорилось выше, может повышать риск развития рака желудка.

Инфекция, вызванная Helicobacter pylori, также повышает риск рака желудка. Хроническая инфекция Helicobacter pylori вызывает атрофический гастрит с последующим развитием кишечной метаплазии эпителия и затем рака. По-видимому, штаммы, экспрессирующие белок CagA, обладают большим канцерогенным потенциалом.

Симптомы и признаки опухоли желудка

Ранний рак желудка обычно протекает бессимптомно, и, как правило, его обнаруживают во время ЭГДС, предпринятой по иному поводу. Иногда наблюдаются неопределенные симптомы, например неприятные ощущения в эпигастрии и тошнота.

В Северной Америке большинство больных обращаются к врачу с жалобами, характерными для распространенного рака желудка.

1. В этих случаях на первый план выступают боль в животе и похудание; возможны также потеря аппетита, слабость, желудочно-кишечные кровотечения, признаки стеноза привратника — быстрое насыщение и рвота.
2. Физикальное исследование позволяет выявить объемное образование в эпигастрии, увеличенную печень (при метастазах в нее), асцит. Опухолевый узел в пупочной области, известный как метастаз медсестры Джозеф, встречается редко. Возможны метастазы в яичники, так называемые крукенберговские метастазы,- хотя это название применяется и к другим метастазам в яичники.

Лабораторные и инструментальные исследования

Рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ с бариевой взвесью традиционно является первым исследованием, которое проводится при подозрении на рак желудка. При этом можно обнаружить объемное образование, изъязвление, неровность контуров слизистой, нарушение растяжимости стенок желудка; иногда выявить каких-либо характерных нарушений не удается. При любых выявленных нарушениях для подтверждения диагноза проводят ЭГДС с биопсией.

Учитывая, что большинству больных с неприятными ощущениями в эпигастрии, потерей веса, кровотечением или рвотой при неубедительных рентгенологических признаках рака желудка или их отсутствии все равно показано эндоскопическое исследование, наиболее рентабельный подход, возможно, заключается в том, чтобы начинать обследование с ЭГДС.

При эндоскопии можно оценить внешний вид поражения, произвести биопсию и щеточный соскоб для цитологического исследования, а также определить рН желудочного содержимого. При язвенных поражениях берут 6—8 биопсий из краев язвы, что с вероятностью 95% обеспечивает получение положительного результата в том случае, если это действительно злокачественная опухоль. Кислый рН желудочного содержимого говорит о том, что клетки желудка способны (декретировать соляную кислоту. С другой стороны, нейтральный рН еще не означает ахлоргидрии. Эндоскопическое УЗИ дает возможность точно определить глубину инвазии опухоли, а следовательно, стадию заболевания. Этот метод позволяет выявить ранний рак желудка, при котором возможно провести эндоскопическую резекцию слизистой.

Сывороточный уровень РЭА повышен примерно у одной трети больных распространенным раком желудка, однако диагностической ценности это не имеет. Как и при раке толстой кишки, регулярное измерение РЭА после хирургического лечения может помочь при выявлении рецидивов и примерной оценки степени метастатического поражения.

Уровень гемоглобина и гематокрит могут быть нормальными, но на поздней стадии обычно снижены из-за кровотечений и прогрессирования опухолевого процесса. При атрофическом гастрите (как предрасполагающем к раку желудка заболевании) анемия может быть макроцитарной.

Повышенная активность ЩФ может указывать на метастазы в печень. Для подтверждения того, что причиной повышенной активности ЩФ является поражение печени, определяют активность 5'-нуклеотидаз — в этом случае она также повышена.

КТ живота проводят для выявления метастазов в печень, увеличенных лимфоузлов и для оценки распространенности первичной опухоли. Если по результатам биопсии, взятой во время эндоскопического исследования, диагноз поставить не удается, проводят аспирационную биопсию опухоли под контролем КТ или УЗИ. При повышенной активности ЩФ для выявления метастазов в печень под контролем КТ или УЗИ проводят чрескожную биопсию печени.

Лечение опухоли желудка

Прогноз при раке желудка неблагоприятный. Пятилетняя выживаемость равняется 18,6%. Без лечения медиана продолжительности жизни при распространенном раке желудка с метастазами в печень составляет 4—6 мес, при карциноматозе брюшины — 4—6 нед. Однако, если опухоль ограничена слизистым и подслизистым слоем (ранний рак желудка) и нет метастазов в лимфоузлы, 5-летняя выживаемость превышает 90%. К сожалению, в США у большинства больных на момент постановки диагноза опухолевый процесс уже распространился на соседние органы, имеются метастазы в регионарные лимфоузлы либо отдаленные метастазы.

В настоящее время возможность излечения дает только операция. Примерно 20% больных неоперабельны из-за поздней стадии заболевания или высокого операционного риска. Остальным больным примерно в половине случаев выполняют резекцию желудка или гастрэктомию и в половине — паллиативные операции по поводу кровотечения или стеноза привратника. Результаты лечения значительно лучше, если эти операции дополняются лимфаденэктомией.

И химиотерапия, и лучевая терапия сами по себе при раке желудка неэффективны. Если состояние больного позволяет провести хирургическое вмешательство, то максимально полное удаление опухоли на первом этапе повышает эффективность последующих химио- и лучевой терапии. Адъювантная химиотерапия с использованием фторурацила, митомицина, доксорубицина, иринотекана и цисплатина улучшает общую выживаемость больных. Адъювантная лучевая терапия сама по себе долговременную выживаемость не повышает, однако в сочетании с химиотерапией улучшает результаты лечения.

Питание. При раке желудка нужно уделять самое пристальное внимание питанию больных. Субтотальная резекция желудка и гастрэктомия ведут к нарушениям, связанным с усвоением питательных веществ (см. гл. 28). Тем, кто перенес эти операции, необходимо дополнительно принимать витамины, особенно В₁₂, и микроэлементы, особенно кальций и железо.

Последующее наблюдение. Больные, перенесшие радикальную операцию, раз в несколько месяцев должны проходить врачебный осмотр и сдавать анализы, чтобы исключить рецидив заболевания. Потеря веса, желудочно-кишечное кровотечение, стеноз привратника — т. е., симптомы, наблюдавшиеся при постановке диагноза, — могут указывать на рецидив. В первые 1—2 года после операции каждые 3—6 мес проводят общий анализ крови, определяют биохимические показатели функции печени и уровень РЭА, а после этого срока — каждые 6—12 мес. В первые 5 лет после операции раз в год показана также ЭГДС для исключения местного рецидива опухоли.

Другие опухоли желудка

К другим злокачественным опухолям этой локализации относятся лимфома, лейомиосаркома, липосаркома и карциноиды. Из них чаще всего встречаются первичные лимфомы желудка. Желудок может также поражаться вторично за счет диссеминированной лимфомы, первичный очаг которой расположен вне желудка, или метастазов из других органов.

1. Симптомы, признаки и диагностика. Как и при раке желудка, больные жалуются на боль в животе, похудание, потерю аппетита, рвоту. Методы диагностики также сходны с методами диагностики при раке желудка.
2. Лечение и прогноз. Лимфома желудка лучше, чем рак, поддается химио- и лучевой терапии, поэтому и прогноз в данном случае лучше. Пятилетняя выживаемость больных лимфомой желудка составляет около 50%. Хирургическое лечение показано в тех случаях, когда лимфома ограничена только желудком. При вовлечении.регионарных лимфоузлов или наличии отдаленных метастазов показаны химиотерапия либо лучевая терапия в сочетании с операцией или без нее.

MALT-лимфома низкой степени злокачественности развивается из лимфоидной ткани слизистой желудка, которая чаще всего появляется при инфекции, вызванной Helicobacter pylori. Успешное искоренение Helicobacter pylori в 70—80% случаев приводит к исчезновению опухоли, особенно при ее поверхностной локализации в пределах слизистой желудка. Изредка после антибактериальной терапии MALT-лимфомы низкой степени злокачественности дают рецидивы, но даже в этих случаях могут подвергаться спонтанному регрессу и не требовать хирургического вмешательства. При MALT-лимфомах с высокой степенью злокачественности или при их глубокой инвазии в стенку желудка лечение должно быть таким же, как при других В-клеточных лимфомах.

Полипы желудка и доброкачественные опухоли. Под термином «полип» понимают любое выпячивание в просвет полого органа, поэтому он не всегда подразумевает гистологическую характеристику. На практике, однако, полипом обычно называют образование, происходящее из эпителиальной ткани.

1. Разновидности полипов. Различают аденоматозные, гиперпластические и ювенильные желудочные полипы. Только аденоматозные полипы и карциноиды способны к злокачественному перерождению. Макроскопически напоминать полипы желудка могут также лейомиомы и липомы. Мелкие полипы, часто встречающиеся в теле желудка, обычно представляют собой полипы из фундальных желез и содержат расширенные желудочные железы.
2. Диагностика. Полипы зачастую обнаруживают случайно при рентгенографии верхних отделов ЖКТ с бариевой взвесью или при ЭГДС, на которые больного направляют при наличии тошноты, боли в животе или потери веса. Однако являются ли причиной этих жалоб полипы, сказать трудно. Независимо оттого, как был выявлен полип, проводят гастроскопию, чтобы осмотреть полип, взять биопсию и исключить другие патологии. Аденоматозные полипы, если возможно, удаляют эндоскопически. Если удалить полип при эндоскопии нельзя, берут биопсию и материал для цитологического исследования.
3. Лечение. При обнаружении рака, лимфомы или другой злокачественной опухоли проводят соответствующее лечение. Удаление аденоматозных полипов устраняет риск их злокачественного перерождения. Если полип не является аденоматозным, это означает, что не нужно опасаться его злокачественного перерождения.

Гастроинтестинальные стромальные опухоли (GIST) образуются из интерстициальных клеток Кахала и иногда их обнаруживают при ФЭГДС. Они отличаются от других мезенхимальных опухолей экспрессией протоонкогена c-kit, кодирующего рецептор тирозинкиназы. GIST — обычно доброкачественные и асимптомные опухоли, но иногда могут стать причиной диспепсии, также они могут изъязвляться и вызывать желудочно-кишечное кровотечение.

Встречаются различные виды полипов. Гиперпластические полипы и кистозные железистые полипы дна желудка встречаются часто и не относятся к клинически значимым. Аденоматозные полипы встречаются редко и могут озлокачествляться, их необходимо удалять эндоскопически.

Иногда у пациентов с длительной пернициозной анемией обнаруживают карциноидные опухоли в дне и теле желудка. Эти доброкачественные опухоли происходят из ECL или других эндокринных клеток; карциноидные опухоли часто множественные. Большие (>2 см) карциноиды могут метастазировать и их необходимо удалять. Изредка обнаруживают небольшие узелки эктопической панкреатической экзокринной ткани. Эти панкреатические участки можно ошибочно принять за желудочную неоплазию, они обычно не вызывают симптомов. Эндоскопическое ультразвуковое исследование наиболее эффективно.