Опухоли ЖКТ: диагностика, симптомы, лечение, признаки, причины

TNM (колоректальный рак, рак пищевода, желудка, поджелудочной железы).

Классификация TNM позволяет прогнозировать последствия заболевания и определять тактику лечения:

• Т — первичная опухоль.
• Т0— нет доказательств первичной опухоли.
• Tis— рак in situ.
• Т1 — инвазия до собственной пластинки или подслизистого слоя.
• Т2—инвазия мышечной пластинки.
• Т3— инвазия адвентициальной оболочки.
• Т4— прорастание в соседние органы.
• MK— невозможно установить наличие отдаленных метастазов.
• МO—нет отдаленных метастазов.
• М1 — есть отдаленные метастазы.

Опухоли из стромы желудочно-кишечного тракта

Этиология и патогенез

Ранее было принято разделять опухоли ЖКТ мезенхимального происхождения на лейомиомы и лейомиосаркомы. Выявляют в 3% случаев опухолей ЖКТ. Развиваются интрамурально, в стенке органов ЖКТ. Округлые, хорошо отграниченные опухоли гладкомышечного происхождения. Иногда проникают в просвет органа и вызывают появление изъязвлений на покрывающей их слизистой оболочке (цветная вклейка 12). Степень злокачественности не связана с размером опухоли (в некоторых случаях они достигают более 30 см в диаметре). Злокачественно приблизительно (10-30%) опухолей из стромы ЖКТ (ОСЖКТ). К моменту выявления около 40% злокачественных опухолей этого типа уже метастазирует. Чаще всего ОСЖКТ развиваются в верхних отделах ЖКТ (в 70% случаев — в желудке, в 20% — в тонкой кишке).

Клинические проявления

Могут быть выявлены случайно, но обычно проявляются клинически в виде болей в животе и желудочно-кишечных кровотечений. Иногда определяются как объемное образование в брюшной полости при пальпации. Иногда развивается обструкция ЖКТ. Перфорации стенок органов встречают в 20% случаев.

Обследование

При эндоскопии в центре изъязвления можно увидеть мышечную массу.

Наиболее эффективный метод диагностики — ЭУЗИ. С его помощью можно не только оценить размер и расположение опухоли, но и установить факт ее гладкомышечного происхождения.

Эффективна также диагностика с помощью КТ и рентгеноскопии с контрастированием барием.

Гистологически ОСЖКТ разделяют на доброкачественные (отграниченные) и злокачественные (состоящие из хаотически расположенных слоев веретенообразных клеток). Для диагностики важно иммунохимическое исследование биоптатов — для ОСЖКТ характерна экспрессия поверхностных клеточных маркеров типа CD117 и CD34. Кроме того, более чем в 90% случаев экспрессируется также виментин. Степень малигнизации коррелирует с размером опухоли (если он больше 4 см), нечетким отграничением опухоли от окружающих тканей, наличием в опухоли кистозных полостей и эхогенных включений. При выявлении двух-трех признаков злокачественности одновременно можно оценить степень малигнизации с точностью 80-100%.

Лечение

Самый эффективный метод лечения — хирургическая резекция опухоли. Но во многих случаях размер новообразования не позволяет провести полной резекции.

В последнее время для лечения метастазов ОСЖКТ или неоперабельных опухолей этого типа с успехом применяют препарат иматиниб (гливек) — ингибитор тирозинкиназы. Показано, что лечение этим препаратом увеличивает выживаемость больных, имеющих неоперабельные ОСЖКТ, в течение 2 лет с 26% при традиционном консервативном лечении до 76%. К несчастью, опухоли нередко перестают реагировать на терапию иматинибом (гливеком) после 2-кратного применения этого препарата, поэтому сейчас разрабатывают новые, более эффективные противоопухолевые агенты. Средняя выживаемость пациентов со злокачественными ОСЖКТ в течение лет после хирургической резекции опухоли составляет 30-35%.

Злокачественные эпителиальные опухоли

Диагностика

• Визуальные методы исследования. КТ позволяет с высокой точностью выявить метастазы в паренхиматозные органы, однако малоэффективна в диагностике метастазов в лимфатические узлы. МРТ не имеет существенных преимуществ перед КТ. ПЭТ характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью диагностики отдаленных метастазов, однако в настоящее время этот метод широко не применяют.
• ЭУЗИ, вероятно, следует считать одним из наиболее точных методов стадирования. Точность определения стадии Т составляет 75-85%, стадии N — 65-75%.
• Применение ЭУЗИ для контроля тонкоигольной аспирационной биопсии улучшает диагностику злокачественной лимфаденопатии. Эндоскопическая эхография имеет высокую чувствительность и отрицательную прогностическую ценность для рака у больных с пищеводом Баррета и высокой степенью дисплазии или карциномой in situ.

Лечение

• Эндоскопическое стентирование обеспечивает эффективное паллиативное лечение стеноза пищевода и трахеопищеводных свищей. Саморасправляющиеся металлические стенты пришли на смену ригидным пластмассовым стентам в связи с упрощенной техникой постановки, лучшими результатами и меньшим количеством осложнений.
• Фотодинамическая терапия детально освещена в соответствующем разделе.

Другие опухоли пищевода

Злокачественные неэпителиальные опухоли. В пищеводе редко развиваются первичные лимфомы и саркомы, из них чаще всего встречают лейомиосаркому. При традиционной биопсии установить диагноз сложно. Лучшим способом диагностики служит тонкоигольная биопсия под эндоскопическим УЗИ-контролем.

Доброкачественные опухоли. Лейомиомы развиваются из гладкомышечных клеток, они могут быть отнесены к ОСЖКТ. При увеличении размера более 5 см резко возрастает риск их трансформации в саркомы. Наиболее точным способом диагностики служит эндоскопическое УЗИ. Хирургическое лечение применяют при возникновении симптомов стеноза, неуверенности в диагнозе и в случае злокачественной трансформации. К другим доброкачественным образованиям относят гранулезоклеточные опухоли, фиброангиоматозные полипы и гамартромы, а также липамы.

Диагностика опухолей ЖКТ

Ситуация с онкологическими заболеваниями ЖКТ в России

К сожалению, ситуация с онкологическими заболеваниями практически одинаковая как в Москве, так и по всей России. У нас достаточно высокий процент заболеваемости различными патологиями, и причин этому много. Это и осложненная экологическая ситуация, и характер питания, и гиподинамия, и целый ряд других факторов.

Основной проблемой в онкологии на сегодняшний день является поздняя диагностика. В значительной степени это зависит от отношения людей к самим себе.

В Европе обязательная ежегодная гастроскопия после определенного возраста — это условие страховой медицины. Если человек раз в год после определенного возраста не сделает гастроскопию и колоноскопию, то он просто лишается возможности лечиться по страховому полису в дальнейшем. Он обязан пройти эти исследования.

В России пока нет таких механизмов, которые заставили бы нашего человека прийти к врачу на диспансерное обследование. Возможно, это обусловлено тем, что люди не очень доверяют врачам, но иногда и врачи не показывают должного уровня профессионализма. Хотя в настоящее время много делается для того, чтобы обеспечить раннюю диагностику раковых заболеваний, своевременно начать эффективное лечение. Необходимо активнее внедрять механизмы объяснения, информирования населения. Насколько это эффективно, показывают следующие цифры.

В России только 8—10% рака желудка диагностируется на I—II стадиях, соответственно, и оперируется (в Москве — около 20%). В Корее эти цифры выглядят так: 70% операций по удалению рака желудка делаются на I стадии. Некоторые клиники Японии приводят цифру — 95% хирургической активности на той же стадии! То есть работает информированность больного, доверие к врачу, отсутствие страха перед гастроскопией.

По данным Международной ассоциации онкологов, четко прослеживается зависимость: чем более образованно население, тем выше процент диагностики рака желудка и прямой кишки на I стадии, тем меньше запущенных случаев. Это реальные доказанные цифры.

Московский клинический научно-практический центр

В Москве прилагаются все возможные усилия, чтобы нормализовать ситуацию. Сегодня во всех округах открыто достаточное количество диагностических центров, оснащенных самым современным оборудованием. Это установки для эндоскопической диагностики и для гастро-, колоноскопии, компьютерные томографы, магнитно-резонансные томографы, УЗИ-аппараты, то есть все то оборудование, которое позволяет быстро провести качественную диагностику человека.

Сейчас большая работа проводится над тем, чтобы оптимизировать потоки, маршруты, пациентов. Вектор направления этих изменений абсолютно соответствует вектору развития здравоохранения в мире.

Примером является Московский клинический научно-практический центр — это государственное бюджетное учреждение здравоохранения, которое работает на основе принципов, существующих сегодня в стране. Он был создан недавно на базе нескольких медицинских организаций. Центр многопрофильный, здесь трудятся врачи, известные в России и в мире. В центре оказывается высокотехнологическая медицинская помощь по полису обязательного медицинского страхования. Получить такую помощь могут не только москвичи, но и все россияне. Здесь доступны и платные услуги. Центр работает с компаниями по добровольному медицинскому страхованию, поэтому появились возможности для реализации передовых медицинских знаний. Гастроэнтерология — одно из основных направлений работы центра, но абсолютно все заболевания, если только они выявляются у пациента во время диагностики, можно будет лечить в этом же центре.

Факторы риска онкологических заболеваний

Одними из первых в числе факторов риска по онкологическим заболеваниям желудочно-кишечного тракта являются хронические гастриты с низкой кислотностью. Если пациенту диагностируют гастрит или язву желудка, ему прописывают антисекреторные средства, которые подавляют секрецию желудочного сока, создавая ситуацию низкой кислотности. По телевизору рекламируют антацидные средства, антисекреторные лекарства. Люди, даже не обращаясь к врачу, могут пить их длительное время.

Однако основная проблема развития рака не снижение секреции лекарственными препаратами, а то, что рак развивается на фоне хронического заболевания. Необдуманное, неправильное самолечение тех симптомов, которые есть, не может уберечь от рака, он все равно будет развиваться.

Если человек, у которого диагностированы хронические заболевания ЖКТ, обязательно посещает врача, регулярно проводит лечение, то у него можно выявить рак на ранних стадиях либо не допустить его развития при адекватном лечении хронического заболевания.

Хронический атрофический гастрит, антациды, helicobacter

Причина развития рака не столько пониженная кислотность, сколько длительно существующий атрофический хронический гастрит.

Задача врача и пациента — не допустить развития атрофического гастрита. На этот процесс влияет и наличие инфекции Helicobacter pylori, потому что сниженная кислотность при отсутствии Helicobacter может впоследствии и не дать развития атрофии.

Большими эпидемиологическими мировыми исследованиями доказано: в тех регионах, где наблюдается повышенный процент населения, инфицированного Helicobacter (Россия в их числе), чистота возникновения рака желудка выше. Helicobacter надо обязательно лечить. Но главный фактор риска возникновения онкологического заболевания — это редкие встречи с врачом.

Многих людей волнует вопрос, после какого возрастного рубежа обязательно нужно приходить к врачу для профилактического обследования. При переходе от педиатра к взрослому врачу 80-90% подростков уже имеют ту или иную патологию желудочно-кишечного тракта, например частые обострения хронического гастрита. Уже в этом возрасте пациенту необходимы постоянное наблюдение, соответствующий режим питания и движения. В мировой практике принято, что 40—45 лет — это тот возраст, когда даже при всех благоприятных факторах нужно обязательно один раз в год сходить к врачу и сделать определенную диагностику. В этом возрасте рекомендуется сделать кардиограмму, рентген легких, гастро- и колоноскопию, ультразвуковое исследование, сдать базовые анализы, онкомаркеры. Этих данных вполне достаточно для диагностики заболевания на ранней стадии. В Московском клиническом научно-практическом центре разработаны различные программы обследования для 30-, 40-, 50-летних людей и старше.

Питание и движение как профилактика рака

Если коротко, то питание должно быть таким, чтобы убирать факторы риска, а не создавать дополнительные проблемы.

В настоящее время наблюдается тенденция некоторого снижения заболеваемости раком желудка. Основная причина — переход от консервированных продуктов к свежезамороженным, введение в рацион свежих овощей и фруктов. Эта тенденция наметилась во всем мире еще во второй половине XX века. В связи с этим во всем мире заметно снизилась заболеваемость раком желудка. Способ приготовления пищи — важный фактор профилактики ракового заболевания. Не лучший способ — обжаривание пищи на сковороде. Канцерогены, образующиеся при этом процессе, обязательно попадут в организм и могут стать фактором возникновения заболевания.

Всемирная организация здравоохранения проводит мониторинг заболеваемости по всему миру: оцениваются факторы риска, проводятся большие научные исследования. По последним данным, одним из ведущих факторов риска возникновения онкологического заболевания является гиподинамия. Поэтому в профилактике рака большое внимание необходимо уделять движению, занятиям физической культурой.

В подтверждение можно привести множество физиологических механизмов. У мало двигающегося человека меняется характер питания, страдает моторика желудочно-кишечного тракта, плохо эвакуируются те вредные вещества, которые не всасываются с пищей. Они не дают энергию организму, а то, что предназначено для эвакуации, выводится медленно. Вредное влияние на слизистую увеличивается на всем протяжении желудочно-кишечного тракта. Это один из факторов, способствующих появлению тяжелых заболеваний. Врач выписывает больному с замедленным прохождением пищи по желудочно-кишечному тракту прокинетики. Но во многих случаях просто движение, физкультура, активный образ жизни могут и без прокинетиков заставить пищеварение работать нормально.

Эндоскопическое исследование желудка для диагностики рака

Пациенты зачастую боятся эндоскопического исследования и сомневаются, достаточно ли оно информативно.

Часто человек, отказываясь от профилактического осмотра, ориентируется на свой бывший неприятный опыт, впечатления знакомых. В последнее время было приложено много усилий для того, чтобы сделать эндоскопическое исследование комфортным. В практику вошли ультратонкие аппараты, в том числе такие, которые для обследования желудочно-кишечного тракта врач может проводить не через рот, а через носовые ходы. Это практически полностью предотвращает рвотный рефлекс и какие-либо негативные ощущения, с этим связанные. Снижает болевой синдром при гастроскопии, обследовании нижних отделов ЖКТ использование углекислого газа при колоноскопии.

Также практикуется применение седации во время эндоскопических исследований. После оценки анестезиологом состояния пациента ему можно провести эндоскопическое исследование во сне. Пациенту будет дан специальный препарат. Очень важно, что за этот короткий период, пока пациент спит, можно обследовать и верхние, и нижние отделы ЖКТ, эндоскопически исследовать все доступные отделы ЖКТ.

Капсульная эндоскопия

Многие пациенты уповают на капсульную эндоскопию как альтернативное исследование. Капсульная эндоскопия — это небольшой фотоаппарат, который пациент проглатывает. Размер позволяет это сделать. Камера движется по пищеварительному тракту и делает фотографии, которые в последующем оцениваются специалистом.

Изобретена такая камера была специально для того, чтобы обследовать те отделы желудочно-кишечного тракта, которые недоступны для традиционного эндоскопического осмотра. У метода существуют недостатки, связанные с визуализацией.

Первый момент — это исследование постфактум, то есть эндоскопическая картина изучается не в момент исследования, а только после просмотра изображений.

Второй момент — те отделы, которые доступны для осмотра, в дальнейшем придется все равно осматривать эндоскопическим методом. Это даст возможность произвести забор материала для гистологического исследования, более точно оценить какой-то участок, который насторожил врача.

Этот метод используется как скрининг для того, чтобы в последующем произвести более точный осмотр с использованием традиционных методов эндоскопии.

Конфокальная микроскопия

Наиболее высокая информативность в диагностике онкологических заболеваний на ранней стадии достигается при использовании конфокальных гастроскопов.

Конфокальная микроскопия — это метод, который позволяет непосредственно во время визуального эндоскопического обследования, производимого глазом, оценить состояние слизистой на морфологическом уровне. Это высокий стандарт прицельной диагностики. Такая картина доступна гистологу или патоморфологу, которые анализируют материал, взятый из желудка. Делается это все непосредственно во время эндоскопического исследования, которое должен проводить подготовленный специалист, имеющий навыки и гистолога, и морфолога. Во время такого исследования опытный специалист способен оценить злокачественный потенциал опухоли, которую он подозревает, понять, есть ли опухоль вообще, четко локализовать то место, где надо взять материал для биопсии, чтобы он был достаточно информативен.

Рентгеновское исследование желудка

Иногда людям, которые не могут пройти гастроскопию, предлагают в качестве альтернативы рентген с барием.

Ни один метод диагностики не может быть панацеей или быть альтернативой другому, каждый выполняет свою задачу в диагностике того или иного заболевания. Диагностировать злокачественную опухоль, установить степень ее распространения с помощью одного какого-то метода очень сложно. Поэтому выполняется и рентгеновское исследование, в основном с двойным контрастированием, чтобы можно было визуализировать опухоль, понять ее распространение и отношение с окружающими тканями. А без гастроскопии в данной ситуации невозможно получить на эту опухоль морфологическое заключение. Без этой морфологической характеристики опухоли, так называемого морфологического паспорта, невозможно правильно выбрать адекватное лечение. В целях диагностики злокачественных опухолей применяют и позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ).

Кому необходимо пэт-исследование?

Достаточно часто встречается ситуация, когда по имеющимся диагностическим критериям очень сложно понять, имеет ли образование отношение к злокачественной опухоли или к доброкачественной. Опухоль бывает плохо доступна для морфологической верификации, или наблюдается рецидив заболевания.

В этой ситуации в качестве уточняющей диагностики проводится позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). В процессе обследования определяется та ткань, которая является активным метаболитом, участвует в активных биологических процессах, и за счет этого она накапливает радиофармпрепарат. В совмещении с компьютерной томографией это позволяет визуализировать даже очень маленькие образования. В целях профилактики ПЭТ не делают. Это очень дорогостоящее исследование, и бесплатно его делают только по показаниям.

Таких приборов в России немного, но они есть. В Санкт-Петербурге в Институте мозга, например, есть такая аппаратура, и ее используют, если уже известен диагноз и есть метастазы, или, если находят метастатическую опухоль, тогда и пытаются отыскать первоисточник. Сейчас таких приборов становится все больше — ими оснащают крупные клиники.

Любое обследование — ПЭТ, эндоскопия, рентген желудка — немыслимо без ключа к нему. А ключ — это врач. Нужно идти не на исследование как таковое, а к врачу, который думает, что и зачем он делает, и, как результат его мыслительного процесса, возникают показания к проведению и гастроскопии, и рентгена желудка, и ПЭТ, и т.д.

Рефлюксная болезнь

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — желудочно-пищевая забросная болезнь, связанная с нарушением анатомии того места, где пищевод, проходя сквозь диафрагму, переходит в желудок. Эта зона имеет сложное анатомическое строение. В нормальном состоянии запирательный механизм четко разграничивает пищевод с желудком, потому что в желудке должна быть кислая среда, а в пищеводе — нейтральная.

Пищевой комок, фактически еще пища, которая проходит через пищевод, попадает в желудок. И сфинктер замыкается, из желудка обратно нет заброса.

При наличии грыжи пищеварительного отверстия диафрагмы или функциональных нарушений кислое содержимое может попадать в пищевод. И возникает тот фактор хронического воспаления, который опасен, в том числе и появлением злокачественных образований.

Вопросы — ответы

У меня хронический гастрит, эзофагит, колит катаральный и ГЭРБ. Вот по поводу ГЭРБ я бы хотела узнать: насколько показана в этом случае операция?

Эту ситуацию надо контролировать. Нужно смотреть, каков размер грыжи. В большинстве случаев эта ситуация контролируется медикаментозно. То есть можно пить таблетки, убрать кислотность. Заброс это не уберет, но уберет раздражающий фактор, и пищевод будет предохраняться от этого. Здесь нужно знать и размеры грыжи, и степень заброса — они будут влиять на выбор тактики лечения.

Как питаться при рефлюксной болезни?

Тут принцип такой — поменьше и почаще, без каких-то тяжелых продуктов.

У меня обнаружено подслизистое образование размером более четырех сантиметров, а также активный атрофический гастрит и Helicobacter...

Здесь присутствует гастроэнтерологическое заболевание и точно присутствует хирургическое заболевание. Показано полное обследование. Не только эндоскопическое исследование определяет показания к выбору оперативного вмешательства. Нужно сделать обследование в рамках современного метода, сочетающего в себе эндоскопическое ультразвуковое исследование (оно называется «эндосонография»), для того чтобы определить, из чего это подслизистое образование, из какого слоя стенки желудка происходит и каков его злокачественный потенциал.

Учитывая размеры образования, речь наверняка пойдет о хирургическом лечении, связанном с малоинвазивными технологиями. Попутно нужно решать вопрос с хроническим гастритом, но в данном случае, оценивая оба факта, хирургическое лечение здесь выводится на первый план. Ничего страшного в нем нет.

Образование в четыре сантиметра — это достаточно много, но, в принципе, можно провести эндоскопическое исследование абсолютно без разрезов. Делают резекцию этих образований со слизистой со стороны желудка с последующим контролем. Сейчас возможности малоинвазивного доступа велики.

Я сделала фиброгастроскопию, и у меня выявили ксантому до 5 миллиметров. Заключение такое: эндоскопическая картина поверхностного умеренно выраженного гастродуоденита на фоне диффузной атрофии слизистой желудка. Перерождается ли эта ксантома в онкологию? Врач назначил мне лечение Helicobacter.

Ксантомы в данном случае не должны вас сильно напрягать. Это состояние изменения слизистой и проявления жировых отложений. Больше должно обеспокоить то, что нашлись проявления хронического гастрита и на этом фоне также присутствует инфекция Helicobacter pylori. Абсолютно правильное назначение сделал доктор: прежде всего необходимо уничтожить Helicobacter pylori, при этом вы должны регулярно проходить эндоскопические исследования, мы рекомендуем раз в год. Эндоскопия — это временный фактор, встреча раз в год, призванная оценить эффективность лечения и заподозрить развитие онкологического заболевания на фоне атрофического гастрита. Обязательно наблюдение гастроэнтеролога, который и определит этапы лечения.