Психические расстройства в гастроэнтерологии

При любом заболевании органов ЖКТ возможны психопатологические проявления невротического уровня разной степени выраженности.

В МКБ-10 термины «психосоматические», «соматопсихические расстройства» не используются, применяется термин «соматоформные расстройства».

Распространенность. По данным популяционных эпидемиологических исследований, распространенность функциональных и психосоматических нарушений со стороны ЖКТ среди населения достигает 30%. Более чем 2/3 гастроэнтерологических больных имеют те или иные нарушения в психической сфере (психосоматические или соматопсихические).

Наиболее частыми психическими нарушениями являются тревожные и депрессивные расстройства. Частота депрессий достигает 20-30%. До 45% тревожных расстройств сочетаются с депрессиями. От 20 до 60% больных нуждаются в психиатрической помощи.

Расстройства функции органов желудочно-кишечного тракта при психических заболеваниях

Депрессивный синдром (депрессия) и соматическое заболевание могут сосуществовать как два независимых расстройства со сходной симптоматикой. Основные психические проявления депрессии:

• суточные колебания настроения (ухудшения по утрам), раздражительность;
• признаки меланхолии, психомоторной заторможенности;
• пессимистическая оценка ситуации (кажется, что все ценное потеряно);
• нарушения сна в виде раннего утреннего пробуждения («поздняя» бессонница) или гиперсомнии;
• чувство отчаяния, безнадежности, печали, вины, малоценности;
• потеря интереса к жизни, повседневной деятельности;
• потеря способности испытывать удовольствие (агедония, ангедония);
• трудность принятия решений;
• мысли о смерти или о самоубийстве.

Депрессия сопровождается соматическими проявлениями:

• анорексия (чаще) или гиперфагия (реже);
• уменьшение или увеличение массы тела (более 5% за 1 месяц);
• снижение либидо и потенции;
• расстройства менструального цикла;
• тупая тяжесть в теле (указывается конкретное место), ощущение тяжести за грудиной — «витальная тоска»;
• болевой синдром любой локализации (алгический синдром);
• запоры (характерный симптом для большого депрессивного эпизода);
• парастезии;
• чувство шлема (обруча) на голове.

При депрессии может выявляться только соматическая симптоматика. Такую депрессию называют соматизированная депрессия, вегетативная депрессия, эквивалент депрессии, маскированная депрессия. Симптомы болезни могут быть неустойчивыми, отсутствует адекватный ответ на соматическую терапию. Отмечается беспрерывное хождение по врачам. Маска депрессии может быть от очень простой до очень сложной, боли носят упорный характер. Жалобы на сниженное настроение отсутствуют, на первый план выступают соматические симптомы. Часто возникают боли в области сердца, желудка, кишечника, отмечается тошнота, диспепсические расстройства и т. д.

Наиболее распространенные клинические маски депрессий в соматической практике:

• дисциркуляторная энцефалопатия;
• вертебробазилярная недостаточность;
• остеохондроз позвоночника;
• мигрень;
• нейроциркуляторная дистония;
• рвота;
• хронический холецистит;
• хронический колит;
• хронический панкретатит и др.

Абдоминальная топика соматических жалоб при маскированной депрессии возникает очень часто. Симптомы не связаны с приемом пищи, но имеют суточный ритм. Типичной клинической картины нет, но отмечаются астенические проявления, сниженный фон настроения, нарушения сна, суточный ритм настроения, отсутствие соответствия между объективными соматическими данными и тяжестью субъективного самочувствия, неэффективность гастроэнтерологической терапии. Больные постоянно заняты анализом своих ощущений, возможных причин их возникновения, поиском новых симптомов соматического неблагополучия. Маскированные депрессии, как правило, нетяжелые.

Больные большей частью не осознают, что находятся в депрессивном состоянии, депрессии не лечатся волевым усилием — «взять себя в руки» при депрессивном расстройстве невозможно. Депрессия обязательно требует специального лечения.

Синдром «панической атаки». Длительность приступа от 1 мин до 1 ч.

Критерии диагностики:

• ощущение нехватки воздуха или одышка;
• головокружение, ощущение слабости или дурноты;
• сердцебиение, учащение пульса;
• дрожь, тремор;
• потливость;
• удушье;
• тошнота или абдоминальный дистресс;
• деперсонализация или дереализация;
• ощущение онемения или покалывания;
• приливы жара или холода;
• боль или ощущение дискомфорта за грудиной, в животе;
• страх приближения смерти;
• страх сойти с ума или потерять самообладание.

Для диагностики приступов должно быть не менее четырех симптомов; четыре приступа за четыре недели или за одним приступом в течение месяца следует страх появления нового приступа.

Психогенная анорексия. Для похудения больные сознательно отказываются от приема пищи; в результате, нарастает физическое истощение. Страдают, главным образом, девушки-подростки и молодые девушки, у которых возникает болезненная убежденность в излишней полноте. Эта убежденность носит, чаще всего, навязчивый или сверхценный характер. Ограничение в еде часто сопровождается искусственно вызываемой рвотой и приемом больших доз слабительных. Длительный отказ от пищи приводит к развитию кахексии и белково-энергетической недостаточностью. Клинически выявляются дистрофия миокарда, брадикардия, гипотония, анацидный гастрит, атония кишечника, аменорея, трофические язвы и другие расстройства. Больные с психогенной анорексией искусно диссимулируют сознательное ограничение в еде, что затрудняет диагностику.

Соматоформные расстройства

Соматоформные расстройства — соматические жалобы при психических расстройствах, сходные с наблюдающимися при органических заболеваниях, но при отсутствии последних.

Распространенность соматоформных расстройств в популяции составляет 0,1-0,5%. Чаще болеют женщины. Начало заболевания обычно приходится на подростковый и юношеский возраст.

Этиопатогенез изучен недостаточно. Наблюдается наследственная предрасположенность.

Симптомы и признаки соматоформных расстройств

Клинически наиболее часто встречаются разнообразные жалобы на гастроэнтерологические расстройства. Предположения о возможной психогенной природе жалоб, как правило, категорически отрицаются. В клинической картине жалобы на расстройство настроения, повышенную тревожность и другие не являются доминирующими. Наиболее характерным для больного является факт актуальности неприятных ощущений, а не опасения по поводу наличия заболевания.

Бредовые идеи — ошибочные умозаключения, которые не поддаются коррекции. Наиболее часто соматические жалобы высказывают больные с ипохондрическим бредом. Эти лица убеждены в наличии у них различных заболеваний, в частности желудочно-кишечных. Нормальные результаты проведенных обследований не убеждают больных в отсутствии у них заболеваний и являются поводом для поиска новых врачей и новых обследований.

Висцеральные галлюцинации — ложное ощущение наличия в организме инородного тела, паразитов и т. д.

Сенестопатии — патологические ощущения покалывания, жжения, давления и других ощущений в различных частях тела при отсутствии соматической патологии.

Диагностика психических расстройств проводится при поддержке психиатра. Наличие множественных и различных соматических жалоб в течение длительного времени при отсутствии соматического заболевания со сходной клинической картиной, постоянное требование медицинской помощи, нарушение социально-психологической адаптации требуют исключения соматоформного расстройства.

Дифференциальная диагностика соматоформного расстройства проводится с соматическими заболеваниями со сходной клинической картиной, неврологическими заболеваниями, аффективными, тревожными, бредовыми расстройствами (шизофрения, депрессия с ипохондрическим бредом).

Лечение соматоформных расстройств

Лечение включает психофармакотерапию, психотерапию, симптоматические препараты.

Прогноз. Как правило, отмечается хроническое течение с периодическими ремиссиями. Степень выраженности симптомов может варьировать.

Психические расстройства, возникающие при соматических заболеваниях

При длительном, хроническом течении заболеваний органов ЖКТ, а также при определенной личностной предрасположенности у больных может выявляться невротическая симптоматика. Постепенно усложняется структура психопатологического синдрома от невротической реакции до невротического развития личности. Психическая симптоматика не обязательно связана с обострением желудочно-кишечного заболевания, она может возобновляться от погрешности в диете, от нервного перенапряжения и других факторов.

Астенический синдром — повышенная утомляемость, эмоциональная, аффективная лабильность (обидчивость, ранимость, плаксивость, раздражительность, вспыльчивость), ослабление концентрации внимания и памяти, дневная сонливость, адинамия, гиперестезии. Для астенического или астенодепрессивного синдромов характерно чувство шлема (обруча) на голове — «каска неврастеника». Астенический синдром является общим проявлением всех психических отклонений и неотъемлемой частью особенно длительно протекающего желудочно-кишечного заболевания.

Тревожно-депрессивный синдром характеризуется колебаниями настроения, в первую очередь в виде депрессивно окрашенных симптомов с пониженным настроением, тревогой, преувеличением тяжести своей болезни.

Дисфорическая депрессия - на фоне колебания настроения отмечается повышенная раздражительность, постоянное недовольство окружающими, требовательность, ворчливость, капризность, иногда агрессия.

Психопатоподобные расстройства при гастроэнтерологических заболеваниях могут развиваться с нарастанием раздражительности, тревожности, конфликтности, агрессивности, игнорировании социальных норм поведения, при этом больные фиксированы на своем заболевании, тревожны, мнительны.

Психоорганический синдром характеризуется снижением интеллектуальных возможностей, недержанием аффекта, плаксивостью, амнезией. Триада Вальтер — Бюеля — снижение памяти, ослабление понимания, недержание аффекта.

Нарушенное сознание проявляется в виде его помрачения (делириозное помрачение сознания, сумеречное, аментивный синдром) либо угнетения (гиперсомния, сопор, кома).

Аментивный синдром возникает при тяжелых соматических заболеваниях (сепсис, крупозная пневмония, тяжелые инфекционные процессы, в том числе желудочно-кишечные, истощение, тяжелые авитаминозы, интоксикации и т. д.).

Сумеречное помрачение сознания характерно для органического заболевания головного мозга и является эквивалентом эпилептического припадка.

Лечение психических расстройств, возникающих при соматических заболеваниях

Лечение основного (соматического) заболевания осуществляется с коррекцией психических расстройств с использованием психотропных препаратов — нейролептиков, антидепрессантов, транквилизаторов, психотерапии. При лечении синдромов помрачения сознания основной упор делается на лечение соматического заболевания; психотропные препараты являются вспомогательными средствами для купирования психомоторного возбуждения, применяются с большой осторожностью, так как могут утяжелить состояние больного.