Рак желудка, лечение, симптомы, признаки, стадии, причины

Этиология рака желудка рассматривается как многофакторная, при этом показана важная роль Helicobacter pylori. Проявления болезни включают чувство раннего насыщения, нарушение проходимости, кровотечение; они обычно развиваются уже на поздних стадиях. Диагностика основана на данных эндоскопии, для уточнения стадии проводятся КТ и эндоскопическое УЗИ. Лечение в большинстве случаев хирургическое; химиотерапия может дать временный эффект. Долговременная выживаемость низкая, за исключением случаев локального роста опухоли.

В США раком желудка чаще страдают афроамериканцы, выходцы из Латинской Америки и американские индейцы. Заболеваемость увеличивается с возрастом -> 75% пациентов в возрасте > 50 лет.

Причины рака желудка

В группу риска входят больные, имеющие 4 и более из указанных ниже признаков.

1. Хронические заболевания желудка, относящиеся к предраковым: хронический атрофический, аутоиммунный гастриты, аденоматозные полипы желудка, дуоденогастральный рефлюкс, болезнь Менетрие, резецированный желудок в связи с доброкачественным новообразованием и др.
2. Мужской пол, возраст 40—45 лет и более, наследственная предрасположенность.
3. Неправильное питание (употребление чрезвычайно горячей или холодной пищи, еда всухомятку, злоупотребление жирной, острой и соленой пищей, острыми приправами, пряностями, соусами, травматизация слизистой грубой пищей, переедание и нарушения режима питания), злоупотребление крепкими спиртными напитками, курение. Доказанным по предрасположенности к онкологии является высокое содержание канцерогенов в жареной пище, копченых продуктах, рисе в оболочке. А также прием агрессивных по отношению к слизистой желудка медикаментов — НПВС (аспирина, бутадиона), глюкокортикоидов.
4. Большую роль в канцерогенезе желудка играет бактерия Helicobacter pylori, которая заселяет желудок при осмотическом повреждении эпителия в результате злоупотребления соленой пищей. Выявлена прямая связь между наличием данного возбудителя и возникновением онкологического процесса.
5. Бытовая химия — постоянный контакте красителями, растворителями, масляными красками, ядохимикатами в силу профессии и в быту.
6. Неблагоприятная экологическая обстановка: повышенный радиационный фон, почва, загрязненная нитратами и нитритами.
7. Избыточная инсоляция и воздействие физиотерапевтических факторов.

К инициирующим факторам возникновения рака желудка относят продукты свободнорадикального окисления, образующиеся в ходе воспалительного процесса.

Инфицирование Helicobacter pylori повышает риск развития рака желудка в 3-6 раз. Оно способствует развитию атрофического гастрита, снижению кислотности желудочного сока, избыточному росту бактерий, повышению концентрации нитритов в желудке.

Helicobacter pylori - инфекцию рассматривают как причину большинства случаев рака желудка. В качестве факторов риска выступают также аутоиммунный гастрит и различные генетические факторы, Роль особенностей питания полностью не изучена.

Полипы желудка могут выступать как предраковые изменения. Воспалительные полипы развиваются при приеме НПВС, ямочные полипы дна нередко встречаются у лиц, принимающих ингибиторы протонной помпы. Наибольший риск перерождения в рак, хотя и редко, несут аденоматозные полипы - в особенности множественные.

Симптомы и признаки рака желудка

На первой стадии симптомов нет. На поздних появляется совокупность симптомов. Наблюдаются признаки хронической постгеморрагической анемии. Могут отмечаться такие признаки, как тяжесть в желудке, тошнота. На более поздней стадии симптомы заболевания свидетельствуют о возникновении осложнений, таких как распад опухоли, кровотечение, стеноз, перфорация стенки желудка.

Безоары могут быть различного происхождения: фитобезоары образуются из углеводов и растительной пищи; анималитиаз — из белков и пищи животного происхождения; себолитиаз — из жиров и сала; волосянные трихобезоары.

Нарушение прохождения пищи ощущается больными как задержка пищевого комка позади грудины (дисфагия) или как полнота, тяжесть в подложечной области, наряду с другими признаками затруднения опорожнения желудка.

Часто больные жалуются на тошноту и рвоту, иногда в форме отдельных пароксизмов. Ранняя (вскоре после еды) рвота характерна для рака кардии, поздняя—для рака области привратника. Упорная тошнота может быть ранним симптомом. В 1/2 случаев наблюдается рвота кровью, особенно измененной, черной, но кровь может сохранять и яркоалый цвет. Рвотные массы гнилостного вида—при распаде опухоли, фекалоидные—при желудочноободочном свище.

Боли могут отсутствовать или быть слабо выраженными, но нередко они достигают резкой степени, локализуясь подложечной, в спине, пояснице, в плечах, усиливаясь от приема пищи.

Со стороны органов грудной клетки может не быть изменений или определяется коробочный звук при перкуссии легких, видимо, как следствие атрофии эластической ткани легких от раковой кахексии.

Осмотр нередко позволяет установить увеличение контура печени, метастатические инфильтраты опухоли в коже, особенно в области пупка, или общее увеличение отлогих частей живота вследствие асцита.

Чаще прощупываемые в области желудка уплотнения относятся к прорастанию или метастазам опухоли в сальник и лимфатические узлы; нередко они лишены подвижности из-за фиксации к стенке живота. Опухолевые узлы часто мало чувствительны. Нередко пальпация остается безрезультатной при несомненном наличии опухоли, обнаруживаемой при лапаротомии или рентгенологическом исследовании, например, в случае рака привратника небольших размеров, скрытого печенью. Физическое исследование в этих случаях может установить только расширенный желудок с застойным плеском натощак и пр. Селезенка, как правило, не увеличена, хотя значительное увеличение печени в целом за счет ее левой доли может привести к заполнению и левого подреберья.

Рентгенологически устанавливается ясно видный при обычном исследовании дефект наполнения, чаще у привратника, на малой или большой кривизне, иногда как бы с ампутацией пилорической части желудка. Раковая инфильтрация стенки желудка, особенно на большой кривизне, приводит к отсутствию нормальной перистальтики, что особенно отчетливо выступает на полиграмме. При ограниченной раковой инфильтрации обнаруживают ограниченную «мертвую зону». В случае вовлечения в процесс обеих кривизн контуры желудка необыкновенно выпрямлены и гладки, его очертания в значительно пораженной области не меняются и при тугом наполнении и разминании желудка под экраном.

При блюдце- или чашеобразном раке округлый вал опухоли при дозированном сдавлении обусловливает довольно четкий прозрачный валико-образный дефект с центром за счет распадающейся более или менее плоской язвы, рентгенологически дающей стойкое большое контрастное пятно, как бы погруженное в просвет желудка, с нечеткими краями (в отличие от язвенной ниши). При тугом заполнении вся эта картина может исчезнуть. При краевом расположении или известных поворотах больного отчетливо видна как бы ниша,, не выступающая, однако, за пределы тени желудка. Чашеподобный вал указывает истинную границу опухоли в пределах возможного ее удаления.

Скирр дает уменьшение желудка с гладким выпрямленным контуром; неподатливый, обычно высоко горизонтально расположенный желудок, укороченный и суженный, с ускоренным опорожнением через зияющий привратник и чувством быстрого насыщения (микрогастрия); при ограничении областью привратника образует привратниковый «тоннель» с незначительным расширением желудка выше последнего.

Гастроскопия обычно мало добавляет к рентгенологическому исследованию, но может открыть, например, задний рак желудка, остававшийся недоступным распознаванию.

Из общих признаков, кроме нарастающей слабости, анемизации, почти в половине случаев наблюдается лихорадка, иногда с ознобами. Раковая лихорадка связана с распадом, гангреной опухоли, реже зависит, невидимому, только от резко измененного обмена раковых клеток при нарушении деятельности центральной нервной системы.

Лабораторное исследование желудочного содержимого устанавливает, как правило, отсутствие соляной кислоты. Обычно находят также остатки пищи, хотя бы только под микроскопом (микроретенция), одновременно и другие признаки застоя: крупные палочки молочнокислого брожения, присутствие молочной кислоты (последняя, впрочем, образуется не только от брожения углеводистой пищи, но и в самих раковых клетках от их измененного межуточного обмена, почему может обнаруживаться в повышенном количестве и в крови раковых больных).

В желудочном соке характерны высокие величины связанной кислоты (связанной с белком пищи, крови, самой опухоли) при отсутствии свободной соляной кислоты, например, цифры 20 и 0 (при доброкачественной ахилии с быстрым опорожнением желудка цифры общей кислотности чаще меньше, например, 6 и 0) или большая амплитуда общей кислотности и свободной соляной кислоты при сохранении последней (например, 50 и 10). Нередко при раке желудка в желудочном содержимом ферменты могут сохраняться, причем даже появляется после гистамина свободная соляная кислота. При раковой инфильтрации привратника без его сужения, особенно при скирре, опорожнение желудка даже ускорено.

Примесь крови в желудочном содержимом, особенно постоянное нахождение ее в испражнениях и вне зависимости от травматизации желудка во время зондирования, рвотных движений и т. д., весьма показательна для рака желудка, как и для многих других язвенных процессов в желудочно-кишечном тракте. С этой целью следует пользоваться реакциями на кровяной пигмент с гваяковой смолой или пирамидоном, не чрезмерно чувствительными, так как иначе положительный результат может зависеть и от составных частей пищи или минимальных банальных повреждений.

Кровь при раке желудка, особенно далеко зашедшем, претерпевает многочисленные изменения как со стороны ее морфологии, так и физико-химических и серологических свойств. Однако подобные изменения находят и при ряде других тяжелых заболеваний, как туберкулез легких, циррозы печени и т. д., и даже в физиологических условиях—при беременности. Наиболее специфичны, повидимому, понижение нормального митогенетического излучения крови (как результат появления в крови так называемого ракового тушителя) и аналогичные изменения сыворотки крови, сообщающие ей токсическое свойство по отношению к парамециям, и т. д., а также понижение канцеролитических свойств сыворотки в опыте с разрушением взвеси клеток стандартной экспериментальной опухоли. Многие предлагавшиеся ранее биохимические пробы на раковую болезнь зависят от неспецифических белковых сдвигов крови или выделения с мочой в повышенном количестве различных продуктов обмена, как при многих других заболеваниях с повышенным тканевым распадом. Со стороны форменных элементов крови часто находят, кроме выраженной гипохромной анемии, тенденцию к нейтрофильному лейкоцитозу с уменьшением процента лимфоцитов и некоторое повышение числа кровяных пластинок; при рвотах малокровие может скрадываться сгущением крови.

Диагностика рака желудка

• Эндоскопия с биопсией.
• Вторым этапом проводятся КТ и эндоскопическое УЗИ.

Подтвердить предположение о раке желудка можно при проведении фиброгастроскопии с биопсией и гистологическим исследованием для верификации опухоли. Также применяется рентгенологическое исследование с контрастированием барием. Опухоль можно заподозрить при наличии таких рентгенологических симптомов, как дефект наполнения (при полипах желудка), симптом ниши, выявляемый при наличии язвенного дефекта. Причем не стоит забывать, что часть случаев представляет собой язву-рак, т. е. озлокачествление, возникшее в краях каллезной язвы, а другая часть — рак-язву, когда опухоль первична. Другие симптомы: ригидность складок, нарушение перистальтики, утолщение стенок.

Также в целях обнаружения метастазов проводятся УЗИ, КТ.

Дифференциальный диагноз, как правило, приходится проводить с пептической язвой желудка и ее осложнениями.

В ряде случаев биопсия, ограничивающаяся пределами слизистой, не позволяет распознать опухоль при ее подслизистом расположении. Рентгеновское исследование, особенно в режиме двойного контрастирования, информативно в диагностике опухолей, но, как правило, при этом возникает необходимость в последующей эндоскопии.

Проводят основные исследования крови -общий анализ, оценку уровня электролитов и печеночные тесты - для оценки общего гомеостаза, наличия анемии и нарушений водно-со-левого обмена, признаков метастатического поражения печени. До и после хирургического лечения оценивают содержание карциноэмбрионального антигена (СЕА) в крови.

Скрининг. В популяциях высокого риска (например, в Японии) проводится эндоскопический скрининг; в США рекомендации проведения скрининга нет. Если изначально повышенный уровень СЕА снизился после удаления опухоли, в процессе наблюдении следует оценивать динамику этого показателя; повышение указывает на рецидив.

Дифференциальная диагностика

Проводится в связи с язвенной болезнью желудка, хроническим гастритом, актиномикозом, сифилисом желудка, туберкулезом желудка, безоарами (эндогенными пищевыми камнями, которые при определенных условиях формируются в желудке) и др.

Осложнения рака желудка

Зависят от локализации процесса и его стадии. К ним относятся стенозы привратника, дисфагии, кровотечения, повреждения органов метастазами, инфицирование распавшейся опухоли, общая онкологическая интоксикация организма и пр.

Прогноз при раке желудка

Прогноз в целом, неблагоприятный, т.к. у большинства пациентов имеется поздняя стадия болезни. Если распространенность опухоли ограничена слизистой и подслизистым слоем, 5-летняя выживаемость достигает 80%. При вовлечении регионарных лимфоузлов выживаемость составляет 20-40%. Более распространенные опухоли, как правило, ведут к летальному исходу в течение года. Прогноз при лимфомах желудка более благоприятный.

Профилактика рака желудка

Профилактика рака желудка заключается в активном наблюдении за выделенными группами, а также в обеспечении правильных обменно-ферментативных функций, питания и устранении вредных воздействий, которые заведомо способствуют развитию опухолей, в урегулировании высшей нервной деятельности.

Наиболее важным условием планомерной борьбы с опухолями на настоящем этапе развития медицинской науки является ранняя диагностика, раннее выявление раковых заболеваний. С этой целью развернута широкая сеть онкологических учреждений, начиная от особых научно-исследовательских институтов и кончая специализированными онкологическими диспансерами, которые осуществляют в тесном содружестве с больницами и поликлиниками раннюю диагностику и своевременное оказание рациональной помощи раковым больным. Диспансеры участвуют в повышении квалификации врачей в области онкологии и ведут большую санитарно-просветительную работу среди населения по профилактике опухолевых заболеваний.

Лечение рака желудка

• Хирургическое - резекция, в ряде случаев - в комбинации с лучевой, химиотерапией или обоими методами.

Зависит от стадии процесса, его локализации, распространенности, наличия и уровня метастазирования. Основное лечение — хирургическое. Чаще проводится в комплексе с лучевой и химиотерапией.

Радикальное лечение подразумевает субтотальную резекцию желудка или гастроэктомию с удалением регионарных лимфоузлов; допустимо наличие метастазов в регионарные лимфоузлы (к этой категории относится < 50% пациентов). Адъювантная химиотерапия или комбинация химио- и лучевой терапии после операции улучшают результаты лечения (если опухоль резектабельна).

После резекции опухоли на поздней стадии с местным распространением средняя продолжительность жизни составляет 10 мес (в отсутствие резекции - 3-4 мес).

При наличии метастазов или множественном поражении регионарных лимфоузлов радикальные операции не показаны, как правило, проводятся паллиативные вмешательства. Истинный масштаб распространения опухоли бывает трудно оценить до того, как будет предпринята попытка радикального вмешательства. Паллиативные операции, как правило, подразумевают наложение желудочно-кишечного анастомоза при нарушении проходимости привратника; вмешательство проводится только если ожидается повышение качества жизни больного. У пациентов, которым не проводилось хирургическое лечение, комбинированная химиотерапия может приводить к временному улучшению, но лишь незначительно повышает 5-летнюю выживаемость. Эффективность лучевой терапии ограничена.

Радикальное излечение возможно пока только путем хирургического иссечения опухоли в границах неизмененных тканей, для чего может потребоваться полное удаление желудка даже с мобилизацией нижнего конца пищевода, с удалением пораженных лимфатических узлов и т. д. При наличии переносов опухоли в органы радикальная операция становится невыполнимой, хотя пытаются порой и в этих случаях, удалив основную опухоль, задерживать рост метастазов интенсивным рентгеновским облучением. К сожалению, часто хирург, вскрыв брюшную полость, вынужден ограничиться только заведомо паллиативной операцией, как наложение желудочно-кишечного или кишечно-кишечного соустья или anus praeternaturalis при осложнении рака желудка кишечной непроходимостью, или даже не предпринимать никакого вмешательства.

Другие методы лечения практически не вызывают обратного развития или задержки роста опухоли—рентгено-радиотерапия, применение тяжелых металлов (свинец), особых диететических режимов, антиретикулярной цитотоксической сыворотки Богомольца (даже после хирургического удаления основной опухоли) и т. д.

Настойчивым симптоматическим лечением нередко удается, однако, облегчить тягостные симптомы: против рвоты применяют промывание желудка, соляную кислоту, антиспастические средства, раздражающие-кожу (отвлекающие), раствор новокаина и поваренной соли внутривенно; против болей от сдавления и иных, а также при бессоннице—различные сочетания успокаивающих и болеутоляющих средств: антипирин, аспирин, пирамидон, люминал, сернокислая магнезия, морфин, не останавливаясь перед высокими дозами; против лихорадки—пирамидон, а иногда, в зависимости от причины,—сульфонамиды и пенициллин. Удается также поднять аппетит, улучшить общее состояние, состав крови горечами (полынь, кондуранго и др.), глюкозой, соответствующим питанием (дробным при малом раковом желудке), печеночной терапией, включая камполон, переливанием крови и т. д., а также поддерживая бодрое-настроение у больного.

Хирургическое лечение

Наиболее благоприятна для хирургического лечения стадия T1N0 или T1N1. 5-летняя выживаемость у этих больных после операции составляет 70%. Однако опухоль, соответствующая категории Т1, выявляют лишь не более чем у 5% больных. Госпитальная летальность в специализированных центрах не превышает 5%.

Характер операции зависит от локализации опухоли. При поражении пищеводно-желудочного соединения или проксимального отдела желудка может понадобиться эзофагогастрэктомия, при локализации рака в среднем отделе желудка выполняют гастрэктомию, а при локализации в дистальном отделе можно ограничиться резекцией желудка.

Гастрэктомия с помощью мини-инвазивной техники не получила широкого применения.

Идентификация сигнального лимфатического узла имеет значение для определения показаний к расширенной лимфаденэктомии.

Химиотерапия и лучевая терапия

Адъювантная терапия.

• Существует множество цитотоксических препаратов, проявляющих противоопухолевую активность при раке желудка.
• Разработано много различных схем адъювантной терапии, однако единого мнения о наиболее эффективных из них нет.
• Метаанализ результатов 11 исследований, охвативших 2096 больных, не выявил положительного влияния адъювантной химиотерапии на выживаемость.
• В проведенных в последнее время клинических испытаниях, в которые больных включали на основании строгого отбора и с учетом их согласия, получены обнадеживающие результаты.

Паллиативная химиотерапия.

Эффективные препараты, применяемые для паллиативной терапии:

• цисплатин;
• иринотекан;
• метотрексат;
• эпирубицин;
• фторурацил;
• капецитабин;
• митомицин.

Разработан ряд схем комбинированной паллиативной химиотерапии. Лишь в некоторых случаях удается добиться повышения выживаемости. В настоящее время химиотерапию предлагают всем больным, если нет противопоказаний к ней (например, серьезных сопутствующих заболеваний).

Паллиативное лечение

Больным с дисфагией, обусловленной нерезектабельной опухолью пищеводно-желудочного соединения или кардиального отдела желудка, можно помочь, если ввести в желудок расправляющийся металлический стент. Кровотечение из опухоли можно остановить с помощью эндоскопической лазерной коагуляции. При опухолевой обструкции выходного отдела желудка прибегают к наложению обходного анастомоза (в последнее время эти операции все чаще выполняют лапароскопически).