Снижение массы тела в отсутствие видимой причины

Значимость проблемы потери массы тела не должна быть недооценена: примерно у 1/3 пациентов это происходит без каких-либо значимых причин, в остальных случаях причиной служит серьезное заболевание. В 10% случаев это психосоматические нарушения; 90% случаев подразумевают под собой тяжелую органную патологию. Тщательный сбор анамнеза у таких пациентов — приоритетная задача.

Когда указать на явную причину не удается, при нормальных результатах первоначального обследования целесообразно повторно все перепроверить через 4-6 нед. Отсутствие объективных признаков похудания — веский аргумент, иногда помогающий избежать дополнительных инвазивных исследований, переубедить пациента и обратиться к другим проблемам о его здоровьем. Напротив, не прекратившееся снижение массы тела — повод провести очень тщательное дальнейшее обследование.

Причины снижения массы тела

Частые причины:

• «житейские» стрессовые ситуации без каких-либо сопутствующих нарушений психики (например, смена работы или увольнение, развод, стресс, связанный с потерей близких, экзаменами);
• депрессия;
• расстройства пищевого поведения: анорексия или булимия;
• гипертиреоз: тиреотоксикоз или неправильно подобранная гормональная заместительная терапия (ГЗТ) после удаления щитовидной железы;
• злокачественные новообразования любой локализации.

Возможные причины:

• тревожность (любого генеза);
• терминальная стадия неизлечимого заболевания (например, злокачественные опухоли, болезнь моторных нейронов);
• злоупотребление веществами: алкоголь, опиаты, амфетамин, слабительные препараты;
• органная недостаточность: сердечная, почечная или печеночная;
• диагностированный сахарный диабет;
• хронические воспалительные заболевания (например, РА, СКВ);
• заболевания ЖКТ (например, пептическая язва, воспалительные заболевания кишечника, целиакия, гельминтоз).

Редкие причины:

• любая хроническая инфекция (особенно туберкулез);
• эндокринная патология: болезнь Аддисона, феохромоцитома;
• СПИД;
• алиментарная причина, недоедание (редко в развитых странах, по всему миру — достаточно распространенная).

Сравнительная таблица

Диагностика снижения массы тела

Методы обследования

Основные: ОАМ, OAK, СОЭ/СРБ, оценка функции щитовидной железы, мочевина, креатинин и электролиты сыворотки крови, оценка функции печени, рентгенография органов грудной клетки, уровень глюкозы в крови или HbAlc.

Дополнительные: аутоиммунный скрининг, тест на ВИЧ, обследование кишечника (анализ на фекальный кальпротектин, определение уровня антител к эндомизию и глиадину) и другие исследования, выполняемые в стационаре.

Вспомогательные: отсутствуют.

• ОАМ: для диагностики ранее не выявленного диабета; протеинурия при почечной недостаточности.
• OAK, СОЭ/СРБ: уровень Нb может быть снижен, а СОЭ и СРБ повышены при наличии злокачественных новообразований и любых хронических заболеваний.
• Определение мочевины, креатинина и электролитов в сыворотке крови: показатели изменяются при почечной недостаточности и иногда при нарушениях питания; снижение уровня натрия вкупе с повышением уровней калия и мочевины может свидетельствовать о болезни Аддисона.
• Оценка функции щитовидной железы: для подтверждения диагноза гипертиреоза.
• Оценка функции печени: изменяется при алкоголизме и заболеваниях печени.
• Уровень глюкозы или HbAlc: для диагностики сахарного диабета.
• Аутоиммунный скрининг может быть полезным при подозрении на системные заболевания соединительной ткани.
• Анализ крови на ВИЧ: при подозрении на СПИД.
• Обследование кишечника (анализ на фекальный кальпротек-тин, определение уровня антител к эндомизию и глиадину): при подозрении на воспалительные заболевания кишечника или целиакию.
• Рентгенография органов грудной клетки: для диагностики рака, туберкулеза, лимфаденопатии или сердечной недостаточности.
• Прочие исследования (как правило, проводятся в больнице) могут потребоваться в зависимости от симптомов, сопровождающих потерю массы тела, и результатов уже проведенных исследований.

Полезные советы для врача

К проблеме потери массы тела необходимо отнестись со всей серьезностью, несмотря на сложность и трудоемкость определения истинной ее причины. Если в процессе диагностики или лечения какого-либо другого заболевания у пациента врач случайно обратит внимание на потерю массы тела больного, целесообразно будет выполнить OAK и мочи, после чего провести повторный прием с уже готовыми результатами анализов.

Определите, были ли ранее в анамнезе у пациента эпизоды потери массы тела. Сами пациенты или же записи в их амбулаторных картах (или выписках) могут указывать на снижение массы тела, например, в период стрессовых ситуаций.

Следует удостовериться в том, что пациент действительно потерял вес. Пациенты не всегда могут точно вспомнить свою массу тела. Проверьте данные о весе в амбулаторных картах за предыдущие годы, например при диспансеризации.

Внимательно осмотрите пациента. Признаки явной кахексии, скорее всего, будут свидетельствовать о наличии серьезного заболевания, что требует безотлагательного и срочного обследования.

Стремительная потеря массы тела в сочетании с общим недомоганием, а также с дыхательными или желудочно-кишечными расстройствами свидетельствует о явной соматической патологии.

Заподозрив нарушение пищевого поведения у молодых женщин, обратите внимание на наличие эрозий на язычной поверхности верхних зубов как верном признаке многократной рвоты.

Потеря массы тела у детей чаще всего обусловлена тяжелой органной патологией или психическим насилием; проверьте наличие признаков умышленно нанесенных травм при осмотре.

Депрессия, сопряженная с потерей массы тела, считается сложной проблемой. Депрессия может быть причиной или же вторичной по отношению к какому-либо соматическому заболеванию. В любом случае не пропустите наличие депрессии у пациента при направлении его на исследования; вы ничего не потеряете, если назначите антидепрессанты на то время, пока будете исключать другие заболевания, конечно же, объяснив вашу стратегию самому больному.