Желтуха и интерпретация лабораторных показателей функции печени

Наиболее ценные при диагностике заболеваний печени лабораторные исследования можно разделить на три категории: исследования, результаты которых отражают (а) повреждение гепатоцитов и некроз печени, (б) синтетическую функцию печени и (в) наличие холестаза вызванного обструкцией внутри- или внепеченочных желчных путей, инфильтративным процессом в печени или их сочетанием.

Активность ферментов в сыворотке как показатель повреждения и некроза гепатоцитов

Аминотрансферазы — группа ферментов. При диагностике заболеваний печени чаще всего измеряют активность двух аминотрансфераз: аспартатаминотрансферазы (АсАТ) и аланина-минотрансферазы (АлАТ). И АсАТ, и АлАТ требуют пиридоксаль-фосфата как кофактора.

Оба фермента в норме присутствуют в сыворотке, при этом их активность не превосходит 40 ед/л. При повреждении или разрушении тканей, содержащих аминотрансферазы, ферменты попадают в кровоток. Повышение активности ферментов сыворотки отражает соотношение скоростей, с которыми ферменты попадают в кровоток и покидают его.

Активность АлАТ и АсАТ в сыворотке — чувствительный показатель повреждения гепатоцитов. АлАТ — цитозольный фермент, а АсАТ содержится как в цитозоле, так и в микросомах. Активность этих ферментов в сыворотке возрастает при любых повреждениях гепатоцитов, включая вирусные гепатиты, лекарственный гепатит, токсическое поражение печени, гранулематозный гепатит, алкогольное поражение печени, метастазы рака, сердечную недостаточность. Скачки активности или постоянно повышенная активность аминотрансфераз сыворотки, как правило, указывают на рецидивы воспаления и некроза паренхимы печени. Поэтому периодическое определение этих показателей позволяет следить за течением заболевания.

При диагностике алкогольного поражения печени информативно соотношение активности АсАТ и АлАТ, которое в этих случаях обычно выше 2 из-за сниженной концентрации АлАТ в цитозоле гепатоцитов и сыворотке у таких больных. При алкогольном гепатите развивается дефицит пиридоксаль-фосфата, кофермента, необходимого для синтеза аминотрансфераз в печени, особенно АлАТ.

При уремии активность аминотрансфераз может снижаться. После диализа она повышается снова, что указывает на наличие в сыворотке больных ингибитора активности аминотрансфераз, удаляемого при диализе.

Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) — цитоплазматический фермент, присутствующий в большинстве нормальных тканей и в злокачественных опухолях. Из пяти изоферментов ЛДГ печеночная форма (ЛДГ5) обладает наименьшей электрофоретической подвижностью. Активность ЛДГ — значительно менее чувствительный показатель повреждения паренхимы печени по сравнению с аминотрансферазами, даже при исследовании изоферментов. Исследование наиболее чувствительно при выявлении инфаркта миокарда и гемолиза.

Исследования, отражающие биосинтетическую функцию печени

Белки сыворотки

Печень — основной источник большинства сывороточных белков. В гепатоцитах синтезируются альбумин, фибриноген и другие факторы свертывания, плазминоген, трансферрин, церулоплазмин, гаптоглобин и β-глобулины. С другой стороны, у-глобулины синтезируются лимфоцитами и плазматическими клетками.

Для определения содержания белков в сыворотке используют различные методы. Наиболее распространенные — фракционное высаливание и электрофорез на бумаге. В ходе высаливания, которое используется в большинстве методик биохимического анализа крови, происходит разделение и количественное определение содержания альбумина и глобулинов; электрофорез позволяет разделить и определить количество альбумина, α₁, α₂-, β- и у-глобулинов. Высаливание, как правило, дает более высокие значения для концентрации альбумина. Электрофоретические методы дают возможность более тонко фракционировать сывороточные белки по их пробегу в электрическом поле, зависящему от их суммарного заряда.

При большинстве заболеваний печени в сыворотке снижается уровень альбумина и других белков, синтезируемых в печени, и повышается уровень глобулинов. Выраженность этих изменений зависит от тяжести, степени и длительности поражения печени. Период полувыведения альбумина относительно велик. Таким образом, при остром поражении печени его сывороточный уровень может не изменяться. Повышение уровня глобулинов (главным образом, у-глобулина) при поражении печени связано со снижением ее способности удалять из кровотока антигены. Гипоальбуминемия и гиперглобулинемия характерны для цирроза печени и в этом случае обычно более выражены, чем при остром поражении печени. При компенсированном циррозе печени часто наблюдаются нормальный уровень альбумина и поликлональная гипергаммаглобулинемия. Снижение сывороточного уровня α₁-глобулинов или их полное отсутствие может указывать на недостаточность α₁--антитрипсина, который при этом заболевании накапливается в гепатоцитах. По данным анализа белковых фракций можно оценить тяжесть поражения печени. Эта информация имеет также прогностическое значение. Определение уровня сывороточных белков в силу нескольких причин имеет ограниченное диагностическое значение. Это не очень чувствительный показатель поражения печени, поэтому он мало подходит для дифференциальной диагностики — те же изменения могут наблюдаться и при патологии других органов.

ПВ

В печени синтезируются все факторы свертывания крови. Кроме того, печень удаляет факторы свертывания из кровотока и участвует в растворении образовавшихся тромбов. По активности в сыворотке некоторых факторов свертывания можно судить о синтетической функции печени.

Значение ПВ, отражающее активность протромбина, фибриногена, зависит как от синтеза этих факторов в печени, так и от наличия витамина К. Удлинение ПВ (норма 11,5—12,5 с) на 2 с и более считается патологией. Удлинение ПВ происходит не только при заболеваниях печени. Оно может наблюдаться при врожденном дефиците факторов свертывания, при состояниях, характеризующихся их повышенным расходованием, в случае приема препаратов, влияющих на свертывание. ПВ удлиняется также при дефиците витамина К, что может быть обусловлено механической желтухой, стеатореей, отсутствием витамина К в рационе, приемом антибиотиков, изменяющих состав микрофлоры кишечника, плохим усвоением витамина К вследствие поражения паренхимы печени. Хотя ПВ является не очень чувствительным показателем поражения печени, его изменение имеет большую прогностическую ценность, особенно при остром поражении гепатоцитов.Удлинение ПВ более чем на 5—6 с указывает на острый некроз печени. При алкогольном гепатите и при других хронических поражениях паренхимы печени удлинение ПВ более чем на 4—5 с, которое не нормализуется при парентеральном введении витамина К, говорит о плохом долгосрочном прогнозе.

Показатели холестаза

Активность ферментов сыворотки

Щеточная фосфатаза (ЩФ) — фермент, катализирующий гидролиз органических фосфатов в щелочной среде и присутствующий во многих тканях. Выделяют три основных источника сывороточной ЩФ: печень и желчные пути (апикальная мембрана гепатоцитов и эпителий желчных путей); костная ткань (остеобласты); желудочно-кишечный тракт (щеточная каемка эпителия кишечника, где синтезируется 10% ЩФ сыворотки). Т1/2 щелочной фосфатазы составляет примерно 7 сут. В возрасте 18—60 лет активность ЩФ сыворотки у мужчин выше, чем у женщин. После 60 лет она возрастает у обоих полов, и у женщин может быть выше, чем у мужчин. У детей активность ЩФ гораздо выше, чем у взрослых, что обусловлено ростом костей и активностью остеобластов. Источником ЩФ при ее повышенной активности в сыворотке могут быть печень и желчные пути, костная ткань и, изредка, тонкая кишка и почки. Чтобы выяснить происхождение избытка ЩФ, используют несколько методов. Наиболее точный из них — разделение изоферментов ЩФ путем электрофореза в полиакриламидном геле. Изоферменты разного происхождения обладают различной термостабильностью. При нагревании до 56°С в течение 15 мин стабильность изоферментов уменьшается в следующем порядке: плацентарный, печеночный, костный.

Предпочтительным способом отличить повышение активности именно печеночного изофермента считается определение сывороточной активности других ферментов, которая тоже повышается при патологии печени (например, 5'-нуклеотидаз, гамма-ГТ или лейцинаминопептидазы). Однако нормальная активность этих ферментов при повышении активности ЩФ не позволяет исключить поражение печени, поскольку повышение их активности не обязательно происходит параллельно.

Синтез ЩФ в печени и ее поступление в кровоток, по-видимому, регулируется желчными кислотами. Активность ЩФ может увеличиваться в 3—10 раз при незначительном повышении активности аминотрансфераз. При заболеваниях, в которые вовлечена преимущественно паренхима печени, активность ЩФ может не меняться или увеличиться незначительно при одновременном значительном росте активности аминотрансфераз.

Повышение активности ЩФ в 2—10 раз может помочь также в ранней диагностике инфильтративных заболеваний печени, включая гранулематозное поражение (при туберкулезе, саркоидозе), грибковые инфекции, опухоли (первичные или метастатическое поражение) и абсцессы.

Таким образом, основная роль определения активности ЩФ заключается в том, что это позволяет отличить поражение паренхимы печени от обструкции желчных путей при наличии камней, опухолей, стриктур или гранулем как внутри печени, так и вне ее.

5'-Нуклеотидаза также является фосфатазой и обнаруживается во многих тканях, но в первую очередь в желчных капиллярах печени и базолатеральных (синусоидальных) мембранах гепатоцитов.Этот показатель специфичен для патологии печени, его значения при поражениях костной ткани и при беременности не меняются. Пол и раса не влияют на показатели активности 5'-нуклеотидазы, но с возрастом она повышается, достигая максимума после 50 лет. Определение активности 5'-нуклеотидазы может быть особенно полезно в диагностике заболеваний печени у детей и во время беременности. И 5'-нуклеотидаза, и ЩФ помогают .в диагностике обструкции желчных путей, инфильтративных заболеваний и объемных образований печени. Несмотря на тесную корреляцию между активностью обоих ферментов, у отдельных больных такой корреляции нет, и в редких случаях активность 5'-нуклеотидазы может быть нормальной при повышенной активности печеночной ЩФ. Как и ЩФ, 5'-нуклеотидаза может использоваться для выявления метастазов в печень и наблюдения за их ростом. Определение активности 5'-нуклеозидазы, по-видимому, имеет более высокую прогностическую ценность и реже дает ложноположительные результаты, чем определение активности гамма-ГТ, ЩФ или комбинация всех трех показателей.

Лейцинаминопептидаза. Эта протеаза есть во всех тканях, однако в печени и эпителии желчных капилляров ее активность особенно высока. При поражении костной ткани сывороточная активность лейцинаминопептидазы не повышается; у детей и у взрослых она примерно одинакова. Однако во время беременности активность фермента нарастает, достигая максимума к моменту родов.

Уровень лейцинаминопептидазы, по крайней мере, столь же чувствительный показатель, как уровни ЩФ и 5'-нуклеозидазы, при выявлении обструкции желчных путей, инфильтративных заболеваний и объемных образований печени. О том, насколько надежно данное исследование позволяет отличить эти заболевания от поражения паренхимы печени, данные противоречивы.

Гамма-ГТ обнаруживается в основном в печени, поджелудочной железе и почках. С возраста 4 лет сывороточная активность фермента у людей обоих полов примерно равная, при заболеваниях костной ткани и во время беременности она не повышается.

Степень ее повышения при различных заболеваниях печени сопоставима, поэтому для дифференциальной диагностики желтухи данный показатель мало применим. Если активность гамма-ГТ в 2,5 раза и более превышает активность ЩФ, это с большой вероятностью указывает на злоупотребление алкоголем. Женские половые гормоны, включая содержащиеся в пероральных контрацептивах, уменьшают показатели активности гамма-ГТ в сыворотке.

Образование билирубина

Уровень билирубина в сыворотке отражает способность печени к транспорту органических анионов и метаболизму лекарственных средств. Образование билирубина из гема у млекопитающих — жизненно важный процесс, поскольку это основной путь выведения гема из организма. Из гема гемоглобина отживших эритроцитов, которые разрушаются в ретикулоэндотелиальной ткани костного мозга, селезенки и печени, образуется 80% билирубина сыворотки. Источником 10—20% билирубина являются миоглобин, цитохромы и другие содержащие гем белки, метаболизируемые в печени. Вначале гем окисляется в а-положении с образованием зеленоватого пигмента биливердина, который затем восстанавливается в у-положении до билирубина.

Билирубин практически нерастворим в воде. Он обратимо, но прочно связывается с альбумином плазмы в соотношении 1:1. Сульфаниламиды, салицилаты, свободные жирные кислоты, рентгеноконтрастные вещества, диуретики вытесняют билирубин из связи с альбумином. Эта связь ослабевает также в условиях гипоксии и ацидоза.

Метаболизм билирубина в генатоцитах. Образовавшийся билирубин быстро удаляется из кровотока печенью. Метаболизм билирубина в печени осуществляется в четыре этапа: захват гепатоцитами, связывание в питозоле, конъюгация и секреция.

• Захват билирубина гепатоцитами происходит одновременно с диссоциацией комплекса билирубин—альбумин, опосредуемой белками мембраны гепатоцитов. Затем билирубин направляется в гепатоцит посредством насыщаемого белка-переносчика, который связывает и другие органические анионы, за исключением желчных кислот. Количество билирубина, которое насыщает систему захвата билирубина гепатоцитами, намного больше количества, обычно поступающего в гепатоциты, и захват билирубина гепатоцитами не ограничивает его экскрецию. Примерно 40% билирубина, захваченного клетками печени, возвращается в кровоток в неизмененном виде. При гипербили-рубинемии доля неизмененного билирубина может увеличиваться.
• Связывание в цитозоле. Билирубин связывается с двумя белками цитозоля гепатоцитов: лигандином и Z-белком, что препятствует его возвращению в плазму. В связанном виде билирубин поступает в эндоплазматический ретикулум для койъюгации.
• Глюкуронилтрансфераза. Вещества, индуцирующие микросомальные ферменты, например фенобарбитал, глутетимид, клофибрат, повышают активность глюкуронилтрансферазы. В ходе конъюгации билирубин становится водорастворимым, что делает возможным его выведение из организма с желчью и мочой. У человека конъюгированный билирубин экскретируется в желчь в основном в виде диглюкуронида, в виде моноглюкуронида — в меньшей степени.
• В секреции конъюгированного билирубина гепатоцитами в желчные капилляры участвует специфический белок-переносчик, благодаря которому транспорт осуществляется против градиента концентрации. Этот белок осуществляет и транспорт других анионов, в том числе анаболических стероидов и рентгеноконтрастных средств, используемых для холецистографии, но не желчных кислот. Стадия секреции является лимитирующей в процессе метаболизма билирубина в печени. Конъюгированный билирубин экскретируется в желчь в составе мицелл, содержащих холестерин, фосфолипиды и желчные кислоты. Под действием бактерий в толстой кишке происходит деконъюгация билирубина с образованием уробилиногена. Меньшая его часть поступает в кишечно-печеночный кругооборот и экскретируется с мочой, остальное выводится с калом.

Билирубин мочи. Непрямой (неконъюгированный) билирубин почками не выводится. Прямой (конъюгированный) билирубин может выводиться с мочой в значительных количествах — в отличие от непрямого, он не связан с альбумином и может фильтроваться в почечных клубочках и попадать в мочу. Обнаружение билирубина в моче указывает на патологию печени и желчных путей. При желтухе отсутствие в моче больного билирубина свидетельствует о непрямой гипербилирубинемии.

Повышение уровня непрямого билирубина

При гемолизе возрастает образование билирубина. Если способность печени к выведению билирубина исчерпана, уровень непрямого билирубина в сыворотке начинает расти. Если скорость разрушения эритроцитов увеличивается в 6 раз, гипербилирубинемия не превышает 86 мкмоль/л.

Неэффективный эритропоэз. При нарушениях синтеза гема образование билирубина повышается за счет усиленного разрушения эритроцитов. К таким патологиям относятся железодефицитная анемия, болезнь Аддисона—Бирмера, талассемия, сидеробластная анемия, отравление свинцом и эритропоэтическая уропорфирия.

Наследственная непрямая гипербилирубинемия

Нет данных, однозначно доказывающих, что нарушение захвата билирубина печенью и его связывания в цитозоле приводят к гипербилирубинемии, однако известно, что недостаточность глюкуронилтрансферазы в печени вызывает непрямую гипербилирубинемию. В зависимости от степени недостаточности фермента выделяют три вида заболевания: синдром Жильбера и синдромы Криглера—Найяра I и II типов.

Синдром Жильбера, возможно, самая распространенная причина легкой непрямой гипербилирубинемии. Он есть у 5—7% взрослого белого населения США и Западной Европы. При синдроме Жильбера имеется легкая недостаточность глюкуронилтрансферазы. В некоторых случаях снижен также захват печенью билирубина и органических анионов и наблюдается легкий компенсированный гемолиз.

Как правило, заболевание не проявляется до 20 лет и часто обнаруживается случайно при физикальном обследовании или биохимическом анализе крови. Уровень билирубина в сыворотке составляет от 22 до 51 мкмоль/л. Он подвержен колебаниям: при голодании, после оперативных вмешательств, при лихорадке, инфекционных заболеваниях, употреблении алкоголя и в/в введении глюкозы уровень билирубина возрастает. Активность других печеночных ферментов в норме, гистологическая картина печени без изменений. Основным пигментом желчи является билирубинмоноглюкуронид.

Синдром Жильбера диагностируют в случаях, когда нет симптомов общего характера и явного гемолиза.

Синдром Криглера—Найяра I типа. Заболевание проявляется уже в грудном возрасте повышением уровня билирубинадо 410— 770 мкмоль/л. У таких больных глюкуронилтрансфераза печени отсутствует. Активность других печеночных ферментов в норме, гистологическая картина печени без изменений, но желчь бесцветна. Фототерапия на короткое время может снизить уровень билирубина, но, как правило, больные умирают в течение первого года жизни от билирубиновой энцефалопатии.. В редких случаях больные доживают до 20 лет.

Синдром Криглера—Найяра II типа. При этом имеется частичная недостаточность глюкуронилтрансферазы. Уровень сывороточного билирубина составляет 103— 428 мкмоль/л. Желчь содержит много билирубинмоноглюкуронида. Желтуха может проявиться лишь в подростковом возрасте. Неврологические осложнения встречаются редко. Как и при синдроме Жильбера, при голодании или безжировой диете уровень билирубина возрастает. Активность печеночных ферментов в норме, в гистологической картине печени изменений нет. При Назначении фенобарбитала отмечается снижение уровня билирубина до 86 мкмоль/л и менее.

Приобретенная недостаточность глюкуронилтрансферазы. Введение новорожденным таких препаратов, как хлорамфеникол или витамин К, подавляющих активность глюкуронилтрансферазы, или грудное вскармливание, при котором в организм поступает содержащийся в грудном молоке ингибитор глюкуронилтрансферазы прегнандиал, могут усиливать физиологическую желтуху новорожденных или удлинять ее период. Гипотиреоз вызывает задержку созревания фермента, что также удлиняет период желтухи новорожденных.

Прямая гипербилирубинемия

Основной механизм, позволяющий снизить уровень билирубина при механической желтухе, — выведение его с мочой. Различить внутри- и внепеченонные причины желтухи по уровню общего билирубина или по доле прямого билирубина невозможно. Определение фракций билирубина в сыворотке позволяет выяснить характер гипербилирубинемии — прямая или непрямая.

Наследственная прямая гипербилирубинемия

Синдром Дубина—Джонсона, для которого характерна хроническая, рецидивирующая желтуха, наследуется по аутосомно-рецессивному типу.  У большинства больных отмечается легкая желтуха, однако уровень билирубина может доходить до 513 мкмоль/л. Активность печеночных ферментов в норме; при биопсии печени в гепатоцитах выявляется желто-черный пигмент. Это меланиноподобное вещество содержится в лизосомах. Печень может быть слегка увеличена в размерах и болезненна.

В основе заболевания лежит снижение способности гепатоцитов экскретировать органические анионы, за исключением желчных кислот, в желчь. Синдром Дубина—Джонсона может проявиться желтухой во время беременности и на фоне приема пероральных контрацептивов, снижающих экскреторную функцию печени. У таких больных также нарушена экскреция копропорфиринов. В моче выше уровень копропорфирина I по сравнению с копропорфирином III (в норме картина обратная).

Синдром Ротора. Это заболевание, при котором нарушены захват печенью и накопление билирубина. Возможны также нарушения экскреции билирубина или его сниженное связывание в цитозоле гепатоцитов, вследствие чего билирубин попадает в кровь. Уровень билирубина, как правило, не превышает 171 мкмоль/л. Активность печеночных ферментов в норме, гистологическая картина печени без изменений. Пигмента в гепатоцитах нет. Содержание копропорфиринов в моче повышено, при этом уровень копропорфирина I выше, чем уровень копропорфирина III, однако это различие выражено не так сильно, как при синдроме Дубина—Джонсона.

Холестаз беременных

У некоторых женщин после седьмой недели беременности, но чаше всего в III триместре развивается внутрипеченочный холестаз, проявляющийся желтухой и зудом. Уровень билирубина сыворотки не превышает 137 мкмоль/л. При биопсии печени выявляют внутрипеченочный холестаз различной выраженности и единичные изменения в гепатоцитах.

У таких больных повышена чувствительность к холестатическому (антиэкскреторному) действию эстрогенов и прогестагенов. Холестаз беременных — доброкачественное состояние. На фоне лечения холестирамином интенсивность зуда уменьшается. При последующих беременностях, как правило, наблюдается рецидив, но вскоре после родов все симптомы заболевания исчезают.

Лекарственный холестаз

У некоторых женщин на фоне приема пероральных контрацептивов из-за того, что они подавляют экскреторную функцию печени, может развиться внутрипеченочный холестаз и желтуха. После отмены препаратов функция печени полностью восстанавливается.

Аналоги мужских половых гормонов, такие как метилтестостерон, также могут вызывать холестатическую желтуху и даже приводить к хроническому поражению печени, в частности билиарному циррозу.

Многие лекарственные средства могут вызывать холестаз и повреждение гепатоцитов, сопровождающиеся аллергическими проявлениями, такими как лихорадка, сыпь, артралгия и эозинофилия.

Послеоперационная желтуха

Послеоперационная желтуха может иметь разные причины. В большинстве случаев наблюдается избыточное образование билирубина как следствие переливаний крови, сокращения срока жизни эритроцитов, рассасывания гематом и крупных экхимозов. Сопутствующий прием лекарственных средств может вызвать нарушение функции печени, ее повреждение или холестаз. Артериальная гипотония, гипоксия, сепсис и шок также способствуют нарушению функции печени. При почечной недостаточности может снижаться выведение прямого билирубина с мочой и усиливаться желтуха.

Уровень билирубина может достигать 513—684 мкмоль/л, при этом преобладает прямой билирубин. Активность ЩФ в сыворотке может повышаться в 10 раз, но активность аминотрансфераз, как правило, повышается умеренно. При биопсии печени в большинстве случаев выявляют внутрипеченочный холестаз. Течение желтухи зависит от общего состояния больного. По мере нормализации состояния желтуха исчезает, а функция печени восстанавливается.

Паренхиматозные заболевания печени

Чаще всего желтухой сопровождаются гепатит и цирроз печени. При повреждении гепатоцитов метаболизм билирубина нарушается на всех стадиях. Поскольку лимитирующей стадией является секреция билирубина в желчь, преобладает прямой билирубин.

Основные причины внутрипеченочного холестаза

• Алкогольное поражение печени.
• Прием лекарственных средств (фенотиазины, производные сульфанилмочевины, аллопуринол, азатиоприн, тиазидные диурезгики, парацетамол и аспирин).
• Вирусные гепатиты.
• Токсический гепатит.
• Сепсис.
• Инфильтративные заболевания (саркоидоз, лимфома, туберкулез, злокачественные новообразования (первичная опухоль или метастатическое поражение)).

Лабораторные исследования

• При внутрипеченочном холестазе лабораторные показатели отражают нарушения функции печени.
• При вирусных гепатитах активность аминотрансфераз может возрастать в 10—50 раз.

Течение желтухи зависит от общего состояния больного. По мере нормализации состояния желтуха исчезает, а функция печени восстанавливается.

Внепеченочный холестаз

Причины

• Внепеченочная обструкция желчных путей, обусловленная желчными камнями, стриктурами, опухолями или увеличением лимфоузлов, может наблюдаться на любом уровне от ворот печени до фатерова соска. У большинства больных желтуха развивается внезапно.
• Злокачественные опухоли. Частыми причинами внепеченочной обструкции желчных путей и желтухи являются рак поджелудочной железы, холангиокарцинома, первичная опухоль печени или метастазы в нее и увеличение лимфоузлов ворот печени.

Лабораторные исследования

При желчнокаменной болезни гипербилирубинемия, как правило, менее выражена, чем при внутрипеченочном холестазе. Активность аминотрансфераз может резко возрасти примерно в 10 раз.

Инструментальные исследования

В большинстве случаев для выяснения причин желтухи данных анамнеза, физикального обследования и лабораторных исследований недостаточно. Для постановки диагноза дополнительно требуются инструментальные исследования.

Неинвазивные методы

Обзорная рентгенография живота, выполняемая в отделении рентгенологии, — первое исследование, которое следует провести больному с желтухой. Помимо информации о состоянии других органов брюшной полости данное исследование позволяет выявить обызвествленные желчные камни, «фарфоровый» желчный пузырь, наличие воздуха в желчных путях или стенке желчного пузыря.

УЗИ. В большинстве случаев начинать следует с УЗИ. Этот метод позволяет с точностью, равной 95%, выявить внепеченочную обструкцию желчных путей по расширению протоков проксимальнее места обструкции. Информативность УЗИ снижается у больных с ожирением, после рентгеноконтрастного исследования с барием или при повышенном газообразовании в кишечнике. Если желчные протоки на УЗИ не расширены, это не исключает их внепеченочной обструкции. УЗИ может не дать результата при ранней, периодической или частичной обструкции желчных путей, если желчные протоки не расширены; при инкапсуляции опухоли, склерозирующем холангите или циррозе печени. У 25—40% больных с диагностированным холедохолитиазом диаметр желчных протоков по данным УЗИ не увеличен. При подозрении на обструкцию желчных путей у таких больных используют методы непосредственной визуализации желчных путей, позволяющие выявить как суженные, так и расширенные участки протоков.

КТ живота. В 95% случаев она позволяет отличить внутрипеченочную обструкцию желчных путей от внепеченочной. Однако КТ не всегда выявляет частичную обструкцию.

Холесцинтиграфия с 2,6-диметилиминодиуксусной кислотой, меченной ^99mТс.

Сцинтиграфия. Визуализация печени при сцинтиграфии с коллоидной серой, меченной ^99mТс, зависит от способности купферовских клеток печени захватывать изотоп. Объемные образования, такие как абсцесс, киста, первичная опухоль печени или метастазы, выглядят как дефекты наполнения, в то время как при хронических паренхиматозных заболеваниях (например, циррозе печени), протекающих с портальной гипертензией, наблюдается очаговый захват изотопа и усиленный захват в селезенке и костном мозге. Данное исследование не позволяет выявить небольшие объемные образования. Оно лучше всего подходит для определения размеров печени и выявления цирроза.

Холецистография — старая диагностическая методика, которую можно использовать для выявления рентгенопозитивных и рентгенонегативных камней в желчном пузыре.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография — новый не-инвазивный метод, позволяющий визуализовать желчные протоки и протоки поджелудочной железы. Он представляет особую ценность у больных, которым противопоказано проведение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, поскольку позволяет детально исследовать желчные протоки без инвазивного вмешательства.

Инвазивные методы

Биопсия печени. Ее проводят в следующих случаях: паренхиматозное поражение печени неясной этиологии; гепатомегалия; лихорадка неясного происхождения; патология печени, выявленная при УЗИ, КТ или сцинтиграфии; хронический гепатит. Она применяется также для определения стадии лимфомы и для подтверждения диагноза и оценки тяжести предполагаемого алкогольного поражения печени. Для точной диагностики необходимо получить образец ткани печени размером 2 см; однако даже при этом в 10% случаев возможна ошибка при взятии материала. Биопсия печени может быть весьма информативна при обследовании больного с холестатической желтухой, но лишь после исключения внепеченочной обструкции желчных путей. Процедура противопоказана при эхинококкозе, подозрении на поражение сосудов печени, правостороннем плевральном выпоте, инфекции в месте взятия образца, при клинически значимой коагулопатии (удлинение ПВ на 4 с, число тромбоцитов < 75 000 мкл^-1) и при невозможности наладить контакт с больным.

Лапароскопия проводится под местной анестезией и позволяет непосредственно осмотреть печень и взять биопсию. Она может применяться при диагностике портальной гипертензии, цирроза печени и, в сложных случаях, опухолей печени.

Чрескожная чреспеченочная холангиография выполняется в рентгенологическом отделении. Контрастное вещество под контролем рентгеноскопии через тонкую иглу, например иглу Чиба 22—23 G длиной 15 см вводят чрескожно из межреберного доступа справа во внутрипеченочный желчный проток, что позволяет его визуализировать. Исследование удается выполнить у 75% больных с нерасширенными желчными протоками и более чем у 90% больных с расширением желчных протоков по данным УЗИ или КТ. Осложнения наблюдаются в 1 — 10% случаев.

Нужно, чтобы больной был спокоен и у него были хорошие показатели свертывания крови: ПВ не должно отличаться от нормы более чем на 3 с, число тромбоцитов должно быть выше 50 000. При подозрении на обструкцию и инфекцию желчных путей следует профилактически назначить антибактериальную терапию. После процедуры за больным нужно внимательно наблюдать.

Чрескожную чреспеченочную холангиографию можно использовать в лечебных целях для декомпрессии желчных путей без хирургического вмешательства. При этом в место обструкции (сдавление опухолью или стриктура) помещают стент. Дренирование может быть как наружным, так и внутренним — в тонкую кишку.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Процедура успешна в 90% случаев вне зависимости от того, расширены желчные протоки или нет.

В ходе эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии может быть выполнена биопсия слизистой оболочки преампулярной части двенадцатиперстной кишки и фатерова соска. При рецидивах желчнокаменной болезни или оставшихся после оперативного лечения в общем желчном протоке камнях процедура может проводиться с лечебной целью. В ходе папиллосфий ктеротомии сфинктер Одди рассекают электродом, устраняя обструкцию и давая камням выйти в двенадцатиперстную кишку. Если камень не выходит сам, его можно раздробить специальным катетером, извлечь при помощи петли, которую подводят к камню через эндоскоп, или расширить проток баллоном. При неоперабельных опухолях, нарушающих проходимость желчных путей, в качестве паллиативной меры в желчный проток может быть установлен постоянный стент.

Ангиография. Исследование артериальной и венозной системы печени помогает при обследовании больных с портальной гипертензией или при оценке степени васкуляризации, кровоснабжения и операбельности объемного образования печени.