Желудочно-кишечные кровотечения: первая помощь, симптомы, лечение, причины, признаки

Рвота содержимым типа «кофейной гущи» характеризуется примесью зернистого темно-коричневого материала. Причиной ее служит кровотечение из верхних отделов ЖКТ небольшой интенсивности или остановившееся, с последующим превращением гемоглобина, имеющего красную окраску, в гематин коричневого цвета под действием соляной кислоты.

Хроническая скрытая кровопотеря может происходить из любого отдела ЖКТ, ее обнаруживают при химическом исследовании образца стула. При этом может развиваться картина шока. При наличии ишемической болезни сердца вследствие ухудшения коронарного кровотока могут развиваться приступы стенокардии, инфаркт миокарда.

При желудочно-кишечном кровотечении может нарастать явления портосистемной энцефалопатии и гепаторенального синдрома (почечной недостаточности на фоне печеночной недостаточности).

Причины желудочно-кишечного кровотечения

Причинами являются, прежде всего, ишемические и геморрагические или воспалительные колиты, дивертикул, ректальная язва и геморроиды.

Факторы риска клинически релевантных кровотечений:

• Дыхательная недостаточность с необходимостью ИВЛ в течение более 48 часов
• Коагулопатия с протромбиновым временем, в два раза превышающим норму, MHO > 1,5 и тромбоцитопения < 50 г/л.

Препараты, которые могут вызвать язву: ацетилсалициловая кислота, другие нестероидные антифлогистики (например, диклофенак), а также комбинация из нестероидных антиревматических средств и кортизона (риск язвы повышается в 20 раз, для монотерапии кортизоном повышенный риск не доказан).

Кровотечение может происходить из различных источников на уровне верхних отделов ЖКТ, нижних отделов и тонкой кишки.

Наиболее высока вероятность кровотечения и более выражена его интенсивность у пациентов с хроническими заболеваниями печени (в частности, алкогольной болезнью, хроническим гепатитом), при врожденных нарушениях свертываемости кропи и на фоне приема определенных лекарств - ангикоагулянтов (гепарина, варфарина), антиагрегантов (аспирина, определенных НПВС, клопидогрела, селективных ингибиторов серотониновых рецепторов), снижающих устойчивость слизистой к повреждающим факторам (в частности, НПВС).

Диагностика желудочно-кишечного кровотечения

• Средство выбора: гастроскопия или колоноскопия; альтернативно, или при отсутствии подтверждения кровотечения при эндоскопии: КТ-ангиография
• Обнаружение крови в стуле (Haemoccult).

Перед началом и во время проведения обследования крайне важно добиться стабилизации состояния пациента с помощью респираторной поддержки, внутривенного введения жидкости или трансфузии компонентов крови.

Анамнез. История настоящего заболевания помогает уточнить количество и частоту выделения крови. Однако количество бывает трудно оценить, т.к. даже небольшие объемы крови (5-10 мл) окрашивают воду в унитазе в красный цвет, а умеренное количество крови, выделяющееся с рвотными массами, представляется встревоженному пациенту большим. Все же большинство больных способно описать примеси и крови в виде полосок, небольшого кровотечения в объеме чайных ложек или сгустков.

При указаниях на рвоту с примесью крови следует спросить пациента, выделялась ли кровь уже при первом эпизоде рвоты либо после перионачального или нескольких эпизодов рвоты без примесей.

При ректальном кровотечении следует уточнить, выделялась ли кровь в чистом виде, была перемешана с каловыми массами, гноем, слизью или была на поверхности кала. При наличии кровянистой диареи нужно расспросить о возможных поездках, путешествиях или других похожих ситуациях контакта с возбудителями желудочно-кишечных инфекций.

Анализ клинических симптомов должен исключить расспрос о наличии дискомфортных ощущений в животе, похудания, проявлений повышенной кровоточивости, результатах пред-шествующей колоноскопии и симптомах анемии (таких как общая слабость, утомляемость, головокружение).

Анамнез перенесенных заболеваний должен включать расспрос о предшествующих кровотечениях из ЖКТ (диагностированных и не-диагностированных); установленном диагнозе воспалительного заболевания кишечника, геморрагического диатеза, болезни печени; применении лекарственных препаратов и веществ, которые повышают вероятность кровотечения или развития хронической болезни печени (в частности, алкоголя).

Физикальное исследование. При общем осмотре обращают особое внимание на жизненно важные показатели, признаки шока и гиповолемии, симптомы анемии (бледность, потливость). У пациентов с менее тяжелой кровопотерей может отмечаться лишь умеренная тахикардия (частота сердечных сокращений > 100). Характерны ортостатические изменения пульса или артериального давления при острой кровопотере в объеме более > 2 единиц крови. Однако при тяжелом кровотечении (с возможным развитием синкопального состояния) ортостатические колебания пульса и давления не дают правильного представления об объеме кровопотери, обладая низкой чувствительностью и специфичностью, особенно у пожилых пациентов.

Необходимо оценивать внешние признаки повышенной кровоточивости (петехии, экхимозы), признаки хронических заболеваний печени (сосудистые звездочки, асцит, пальмарная эритема) и портальной гипертензии (спленомегалия, расширение вен брюшной стенки).

Пальцевое исследование прямой кишки необходимо проводить для оценки цвета каловых масс и наличия анальных трещин. Для выявления геморроя проводится аноскопия. При отсутствии явного кровотечения исследование нужно завершить проведением анализа кала на скрытую кровь.

Симптомы и признаки («красные флаги») желудочно-кишечного кровотечения

До 25% пациентов имеют клинически распознаваемые, а до 50% скрытые кровотечения.

Клинически релевантные кровотечения встречаются редко и проявляются обычно падением артериального давления и падением гемоглобина >2 г/дл в течение суток. Внимание: уровень гемоглобина падает позже.

К другим признакам кровотечения относятся дегтярный стул, кровь по желудочному зонду или кровохарканье. Общие симптомы включают боли в эпигастрии и тошноту.

Следующие признаки указывают на наличие гиповолемии или геморрагического шока:

• синкопальное состояние;
• гипотензия;
• бледность;
• повышенная потливость;
• тахикардия.

Интерпретация результатов. На основании анамнестических указаний и данных физикального исследования можно правильно установить предварительный диагноз у 50% больных, однако для подтверждения требуется дополнительное обследование.

Похудание и отсутствие аппетита, иногда сопровождающиеся нарушениями стула, позволяют заподозрить рак органов пищеварения. Дисфагия указывает на возможность стриктуры или рака пищевода. Рвота, предшествующая началу кровотечения, свидетельствует о разрыве слизистой оболочки пищевода (синдроме Мэллори - Вейса), хотя в 50% случаев при синдроме Мэллори - Вейса указания на рвоту отсутствуют.

Указание на кровоточивость могут свидетельствовать о наличии геморрагического диатеза (например, гемофилии, печеночной недостаточности). Кровянистая диарея, лихорадка и боль в животе могут быть проявлениями ишемического колита, воспалительных заболеваний кишечника либо инфекционного колита. Гематохезия (примесь крови в кале) позволяет заподозрить дивертикулез или ангиодисплазию.

При наличии крови в полости носа или ее стекании по задней стенке глотки следует предположить, что источник кровотечения находится в носоглотке. Артерио-венозные мальформации, особенно на слизистых оболочках, соответствуют врожденной геморрагической телеангиэктазии.

Обследование. Чтобы подтвердить предполагаемый диагноз, проводят несколько исследований.

• Анализ крови, коагулограмму и нередко другие лабораторные исследования.
• Назогастральный зонд устанавливают всем пациентам, за исключением больных с минимально выраженным ректальным кровотечением.
• Эндоскопию.
• Колоноскопию при кровотечении из нижних отделов (кроме случаев, когда, несомненно, кровоточат геморроидальные узлы).

Анализ крови следует проводить как при массивной кровопотере,так и при скрытом кровотечении. При выраженных кровотечениях необходимо также проводить исследование свертываемости, печеночных тестов. При выраженном кровотечении уровень Нb и Hct следует оценивать повторно каждые 6 ч. Как правило, приходится дополнительно проводить одно или несколько диагностических исследований.

При наличии признаков кровотечения из верхних отделов ЖКТ необходимо провести аспирацию и лаваж через назогастральный зонд. Аспират с примесью крови указывает на активное, продолжающееся кровотечение; однако в 10% кровь в аспирате может отсутствовать. Примесь по типу «кофейной гущи» указывает, что кровотечение неактивное либо остановилось. Если никаких примесей крови нет и при аспирации получена желчь, назогастральный зонд удаляют; в других случаях его оставляют для наблюдения за продолжающимся кровотечением и выявления рецидивов.

При картине кровотечения из верхних отделов ЖКТ следует провести эндоскопию верхних отделов. Т.к. эндоскопия является лечебным вмешательством, при активном кровотечении ее следует проводить безотлагательно, а при остановившемся или минимально выраженном -можно провести с некоторой отсрочкой в течение 24 ч. Рентгеновское исследование верхних отделов с барием при остром кровотечении не информативно, а контраст может помешать камее ответному проведению ангиографии в случае необходимости. Ангиография имеет важное значение в диагностике кровотечения из верхних отделов и позволяет выполнять определенные лечебные манипуляции (в частности, эмболизацию, введение вазоконстрикторов).

При наличии типичных признаков острого геморроидального кровотечения, как правило, требуется лишь проведение сигмокопии гибким эндоскопом и аноскопии. В других случаях при выделении крови из прямой кишки показана колоноскопия, которая проводится после стандартной подготовки, - за исключением случаев активного продолжающегося кровотечения. В таких случаях проводится быстрая подготовка, которая обычно обеспечивает полноценный осмотр. Если при колонокопии источник кровотечения не обнаружен, активное кровотечение продолжается, проводится ангиография. Некоторые специалисты по ангиографии вначале предпочитают проводить радионуклидное сканирование- дня локализации источника кровопотери, т.к. чувствительность ангиографии ниже.

Выявление источника скрытого кровотечения может оказаться затруднительным, т.к. реакция кала на наличие тема оказывается положительной при любой локализации источника. Предпочтительным методом обследования является эндоскопия; первоочередность исследования верхних или нижних отделов ЖКТ основывается на характере симптомов. При невозможности проведения колоноскопии или отказе пациента от данного исследования для оценки нижних отделов проводят ирригоскопию в режиме двойного контрастирования в сочетании с сигмокопией. При отсутствии источников кровотечения по данным ЭГДС и колоноскопии и сохраняющейся положительной реакции на скрытую кровь в кале следует рассмотреть целесообразность таких методов обследования, как рентгеноскопия верхних отделов, дополненная исследованием пассажа бария по тонкой кишке, эндоскопическое исследование тонкой кишки (энтероскопия), капсульная эндоскопия (метод, основанный на получении изображения с помощью мини-камеры, встроенной в капсулу для проглатывания), изотопное сканирование с меченными технецием коллоидом или эритроцитами, ангиография. При активном кровотечении диагностическая ценность капсульной эндоскопии ограниченна.

Лечение желудочно-кишечного кровотечения

• При необходимости - мероприятия по защите дыхательных путей.
• Внутривенное введение плазмозаменителей
• При необходимости - трансфузия компонентов крови.
• В ряде случаев - ангиографичексий или эндоскопический гемостаз.
• Стабилизация гемодинамики, восполнение объема
• Иногда применение концентратов эритроцитов, пороговая величина определяется индивидуально в зависимости от основного заболевания (несколько больше, например, при ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, перенесенном заболевании легких)
• При верхних желудочно-кишечных кровотечениях эндоскопический гемостаз: обкалывание (адреналин, фибриновый клей), гемоклипсы, термический метод
• В случае кровотечений, недостижимых для эндоскопии: интервенционно-ангиографические методы (эмболизация)
• При кровотечениях из нижних отделов ЖКТ: устранение провоцирующей причины (воспаления, ишемии, дивертикула, опухоли и т.п.) проводится индивидуально (например, медикаментозное, интервенционно-реканализирующее, оперативное). При продолжающемся или обильном кровотечении необходимо своевременное хирургическое вмешательство.

Рвота с кровью, выделение крови из прямой кишки, мелена - состояния, требующие неотложной помощи. Общие методы лечения подразумевают поддержание функционального состояния дыхательных путей. Способы остановки кровотечения и другие методы лечения определяют исходя из источника кровотечения.

Дыхательные пути. Основная причина осложнений и летального исхода при активном кровотечении из верхних отделов ЖКТ - аспирация крови с развитием осложнений со стороны дыхательных путей. Для их предотвращения у пациентов с нарушением рефлексов, спутанностью сознания или находящихся в бессознательном состоянии следует рассмотреть необходимость установки эндотрахеальной трубки - особенно при планирующейся эндоскопии верхних отделов ЖКТ.

Введение плазмозаменителей. Внутривенное введение плазмозаменителей проводится по тем же принципам, как при ведении любого пациента с гиповолемией или геморрагическим шоком: исходно здоровым взрослым внутривенно вводят физиологический раствор порциями по 500-1000 мл до исчезновения признаков гиповолемии - до максимального объема 2 л (детям - 20 мл/кг, введение может быть повторено однократно). При необходимости более интенсивных мер проводят трансфузии эритроцитарной массы. Трансфузии продолжают до восстановления внутрисосудистого объема, а потом повторяют по мере необходимости для восполнения продолжающейся кро-опотери. У пациентов пожилого возраста и при наличии коронарной недостаточности трансфузии можно остановить, когда удалось достичь стабилизации Hct на уровне 30 (при отсутствии клинической симптоматики). Более молодым пациентам и пациентам с хронической кровопотерей трансфузии, как правило, проводят только при снижении Hct < 23 или при наличии клинических проявлений - одышки, коронарного синдрома.

Необходимо внимательно контролировать уровень тромбоцитов; переливание тромбоцитарной массы может потребоваться при выраженном кровотечении. На фоне приема антитромбоцитарных средств (клопидогрела, аспирина) наблюдается нарушение агрегации тромбоцитов, что нередко усиливает кровотечение. При выраженном кровотечении у пациента, принимающего данные препараты, следует рассмотреть вопрос о необходимости трансфузии тромбоцитов; остатки антиагреганта в крови (в особенности клопидогрела) могут снижать функцию перелитых тромбоцитов. После переливания каждых 4 единиц эритромассы следует вводить свежезамороженную плазму.

Гемостаз. Почти в 80% случаев желудочно-кишечное кровотечение останавливается спонтанно. В других случаях требуется то или иное вмешательство.

При пептической язве, продолжающемся кровотечении или рецидиве кровотечения проводится эндоскопическая коагуляция (применение термозонда, наложение клипс или лазерный гемостаз). При наличии в язвенном дефекте некровоточащих сосудов, видимых глазом, также проводится воздействие на них. Если с помощью эндоскопических методов не удалось достичь гемостаза, можно прибегнуть к ангиографической эмболизации кровоточащего сосуда или хирургическому прошиванию кровоточащего участка. Если пациент получал медикаментозное лечение язвенной болезни, однако при этом отмечены рецидивы кровотечения, одновременно проводится хирургическое вмешательство с целью подавления кислотопродукции.

При остром кровотечении из варикозно расширенных вен можно прибегнуть к эндоскопическому лигированию, инъекционной склеротерапии или трансъюгулярному порто-системному шунтированию (TIPS).

Выраженное продолжающееся кровотечение из нижних отделов ЖКТ, связанное с дивертикулярной болезнью или ангиомами, в части случаев можно остановить эндоскопическими методами электрокоагуляции, прижигания с помощью термозонда или инъекции адреналина в разведении. Полипы можно удалять с помощью петли или коагуляции. Если эти способы неэффективны или неприменимы, можно прибегнуть к ангиографии с эмболизацией или введению вазопрессина. Однако из-за недостаточно интенсивного коллатерального кровоснабжения толстой кишки ангиографические вмешательства (если только не применяются методики сверхселективной катетеризации) несут высокий риск ишемии и инфаркта толстой кишки. В большинстве наблюдений частота ишемических осложнений составляет <5%. Вазопрессин в остановке кровотечения эффективен примерно в 80% случаев, однако примерно у 50% пациентов наблюдаются рецидивы. Кроме того, его введение несет риск повышения артериального давления и развития коронарной недостаточности. Хирургическое лечение показано при продолжающемся кровотечении (требующем переливания > 6 доз эритромассы), однако весьма важно установить расположение источника кровотечения. При «слепой» гемиколэктомии (без предоперационного выявления места кровотечения) риск смертельного исхода существенно выше, чем при направленной сегментарной реакции, и при этом источник кровотечения может (охраняться; частота рецидивов кровотечения 10%. Однако оценка источника кровотечения должна быть быстрой, чтобы не происходило задержки с хирургическим вмешательством. Среди пациентов, которым перелито > 10 доз эритромассы, смертность составляет около 30%.

При рефрактерном кровотечении проводится лечение через аноскоп методами лигирования резиновыми кольцами, инъекционного гемостаза, коагуляции или хиругическим путем.

Профилактика желудочно-кишечного кровотечения

Лучшая терапия — это профилактика кровотечения.

К ней относятся:

• Адекватная перфузия тканей путем предупреждения гипотензии
• Достаточная оксигенация
• Раннее пероральное или энтеральное питание
• Медикаментозная профилактика ингибиторами протонового насоса (ИПН) или блокаторами Н₂-рцепторов (уменьшение клинически релевантных кровотечений, однако польза относительно смертности однозначно не обоснована).

Важные положения в гериатрии

В пожилом возрасте самыми частыми причинами малых кровопотерь из ЖКТ являются и геморрой и колоректальный рак. Причинами выраженных кровотечений - пептическая язва, дивертикулярная болезнь, ангиодисплазия

Пожилые пациенты плохо переносят массивные желудочно-кишечные кровотечения. Необходимо быстро поставить диагноз и начать лечение в более ранние сроки по сравнению с более молодыми больными,лучше переносящими повторные эпизоды кровотечения.

Прогноз желудочно-кишечного кровотечения

Плохой прогноз имеют, прежде всего, пациенты с варикозными кровотечениями и заболеваниями печени. У пациентов с положительным анамнезом язвы или кровотечения значительно повышен риск рецидива.

Основные положения

• Ортостатические гемодинамические реакции нельзя рассматривать как надежные признаки выраженной кровопотери.
• Примерно в 80% случаев кровотечение останавливается самопроизвольно; в остальных случаях методами выбора служат различные способы эндоскопического гемостаза.