Миелоидная лейкемия, хронический миелоз

Болезнь приводит к резкому малокровию вследствие вытеснения костномозгового образования эритроцитов лейкемической тканью: впрочем, обилие в крови нормобластов и ретикулоцитов говорит и за одновременное раздражение костного мозга, как при метастазах раковых  опухолей в кости.

Патологическая анатомия. Костный мозг диффузно гиперплазирован; на распиле бедренной кости мозг представляется серо-зеленым от избытка элементов белой крови—«пиоидный» (гноевидный) мозг, в котором только под микроскопом обнаруживают очажки нормобластов. Миелоидной метаплазии подвергается и селезенка, которая, не будучи ограничена, как костный мозг, неподатливым футляром, разрастается вообще до максимальных, известных в патологии, размеров—она может весить 6—7 кг; отсюда прежнее название «селезеночная лейкемия».
На вскрытии находят часто инфаркты селезенки, оставляющие рубцы с отложением железосодержащего пигмента; капсула утолщена, местами спаяна с окружающими органами; при длительном течении—склероз пульпы. Миелоидная метаплазия распространяется и на другие органы—на лимфатические узлы, печень, нередко также на кишечник, околопочечную жировую клетчатку, почки («большая лейкемическая почка»). В полостях сердца характерные серо-зеленые сгустки крови вследствие обилия лейкоцитов.

Клиническая картина миелоидной лейкемии и хронического миелоза

Жалобы больных как общего характера (слабость, головокружение, падение веса, потливость, повышенная температура, кровоточивость, например, десен), так и местные в связи с резко увеличенными селезенкой и печенью и более редкими локализациями лейкемических инфильтратов (в переднем средостении в надкостнице), а также с различными осложнениями болезни.
Общий вид больных в ранних стадиях обычный. Позднее наблюдается бледность покровов, исхудание, общее увеличение лимфатических узлов, плотных наощупь и безболезненных.
При постукивании отмечается болезненность грудины (стерналгия), ребер, большеберцовой кости, как и при злокачественном малокровии, вследствие гиперплазии костного мозга.
Резкое увеличение селезенки—один из существеннейших признаков миелоидной лейкемии. Эта спленомегалия или приводит только к чувству неловкости, тяжести в животе, или (при образовании инфарктов) вызывает сильные боли, иногда с отдачей в левое плечо, рвотой, напряжением брюшной стенки, причем может выслушиваться или ощущаться рукой шум трения брюшины от периспленита. Селезенка нередко доходит вниз до малого таза, значительно оттесняя кверху диафрагму, заполняет всю левую половину живота, причем длинник ее может достигать 35 —40 см. У истощенных больных уже на глаз можно определить контуры селезенки, особенно передний край, на котором при пальпации гладкого твердого органа ясно определяются две-три характерные вырезки. Селезенка, как показывает рентгенологическое исследование, оттесняет желудок в сторону, проходимость привратника и кишечника не нарушается.
Одновременно с селезенкой, лишь незначительно отставая в размерах, увеличивается печень—лейкемическая гепатомегалия, протекающая без желтухи; печень на ладонь и более выходит из-под реберного края, плотна и мало чувствительна при пальпации. Живот увеличен в результате сплено- и гепатомегалии, вздутия кишечника, увеличения брыжеечных и забрюшинных лимфатических узлов, иногда также за счет асцита.
В тот или другой период болезни, обычно при обострениях, наблюдается лихорадка различного типа, связанная, невидимому, со значительным омоложением лейкемических клеток и их патологическим обменом веществ; тем же следует объяснить и повышение основного обмена, чрезвычайно показательное для тяжести лейкемического процесса у отдельных больных и вызывающее кахексию, тахикардию, поты, чувство жара; повышение обмена при этом не ведет, однако, к столь ярким признакам, как при  базедовой болезни.

Лабораторные данные. В резком извращении состава форменных элементов крови при лейкемии можно убедиться уже по виду центрифугированной крови (после добавления оксалата, цитрата и т. д.): лейкоциты составляют довольно толстый белый верхний слой —до 1/4—1/3 всего осадка, в то время как в норме над эритроцитами лишь чуть заметна тоненькая светлая пленка. Обычный неокрашенный тонкий подсохший мазок крови при лейкемии поражает грубозернистой поверхностью вследствие избытка лейкоцитов. Обилие ядерных лейкоцитов бросается в глаза и в толстой капле. Обычно в 1 мм3 имеется 100 000—400 000 лейкоцитов; для точного подсчета приходится разводить кровь 1 : 100—1 : 200, как при подсчете эритроцитов, но раствором уксусной кислоты. При просмотре мазка можно сразу поставить диагноз миелоидной лейкемии: в каждом поле зрения видны миелобласты, миелоциты нейтрофильные, эозинофильные и промежуточные формы, также юные, палочкоядерные и сегментированные нейтрофилы в большом количестве, эозинофилы (в том числе и одноядерные), базофилы, а также нормобласты, голые их ядра и лишь единичные лимфоциты. Число пластинок также обычно повышено. Пунктат грудины всегда содержит много миелобластов и промиелоцитов, даже в тех редких случаях, когда периферическая кровь почти не отличается от нормы (алейкемические лейкозы); в норме в костном мозгу миелобласты имеются лишь в небольшом количестве.
Из других лабораторных данных для лейкемии характерно повышенное содержание мочевой кислоты в крови и в моче за счет ядерного вещества массы   гибнущих лейкоцитов.

Течение и осложнения миелоидной лейкемии и хронического миелоза

{module директ4}

Начало болезни постепенное. Иногда случайный анализ крови обнаруживает 30 000—40 000 лейкоцитов и у практически здорового лица приходится предполагать лейкемию. Обычно, когда жалобы приводят больного впервые к врачу, лейкоцитоз достигает 300 000—400 000, и диагноз лейкемии не вызывает сомнений. Болезнь неминуемо приводит к смерти в среднем спустя 2—5/2 года при обычно волнообразном течении с обострениями и короткими ремиссиями, хотя болезнь иногда может годами оставаться в непрогрессирующем состоянии.
Периоды обострений характеризуются лихорадкой, исхуданием, геморрагическим диатезом, анемизацией, резким увеличением числа миелобластов — до 20% всех лейкоцитов и более; то же наблюдается и в конечный период болезни, когда общее число лейкоцитов в крови весьма, значительно возрастает, даже в случаях, где раньше имелась нормальная периферическая кровь (алейкемические формы).
Не меньшее значение для суждения о прогрессировании болезни, равно как и об успешности лечения, имеют колебания количества гемоглобина и эритроцитов, а также величины основного обмена, изменяющиеся обычно соответственно  общему состоянию больных.
Из многочисленных осложнений лейкемии надо упомянуть геморрагический диатез, приводящий к трудно останавливаемым кровотечениям (например, после экстракции зуба), тромбозы вен самой различной локализации (например, в пещеристых телах полового члена с длительной тягостной эрекцией), отеки конечностей, выпоты в плевральную и брюшную полость и т. д., а также атипические лейкемические инфильтраты в надкостнице в переднем средостении и т. д. Смерть наступает от случайных инфекций (пневмония, рожа, ангина с исходом в сепсис, туберкулез), тяжелой анемии, геморрагического диатеза, тромбоза легочных, мозговых артерий, венечных артерий сердца и т. д. При правильном: лечении работоспособность сохраняется не более чем на полгода.

Диагноз миелоидной лейкемии прост, хотя все же возможны ошибки. Иногда врач, найдя спленомегалию, месяцами лечит больного от малярии, не производя исследования крови, которое позволило бы сразу отвергнуть малярию и поставить правильный диагноз лейкемии.
Иногда, особенно в начальных стадиях, нелегко исключить лейкемоидную реакцию, т. е. значительное увеличение числа лейкоцитов со сдвигом влево вплоть до миелоцитов и промиелоцитов и даже миелобластов, которое может наблюдаться как своеобразная реакция при таких болезнях, как рак желудка, туберкулезный казеоз лимфатических узлов и т. д.
В атипических случаях, особенно при тканевых алейкемических формах, для окончательного диагноза может понадобиться пункция грудины.

Лечение миелоидной лейкемии и хронического миелоза

Общий режим, помимо постельного покоя при обострениях и полноценной диеты, должен иметь целью также оберегать больного от случайных инфекций; запрещаются операции, опасные вследствие потери крови, кроме жизненных показаний. Удаление лейкемической селезенки является врачебной ошибкой, и все же его нередко производят, так как вместо лейкемии неправильно распознают болезнь Банти, хроническую малярию и т. д.; правда, описаны хорошие результаты от спленектомии в отдельных ранних случаях миелоидной лейкемии при преимущественной локализации процесса в селезенке, если общее состояние больного удовлетворительно и отсутствуют особые противопоказания {резкий геморрагический диатез, лихорадка и т. д.).
Наиболее действенным методом лечения лейкемии признается рентгенотерапия, дающая хорошие результаты у специалистов, в совершенстве владеющих техникой этого метода. Облучают повторно большими дозами различные участки селезенки, костей, все тело с большими паузами, пока не произойдет значительного уменьшения лейкемической ткани, а число лейкоцитов в крови не снизится примерно до 25 000—30 000 в 1 мм³. Прогрессирующее улучшение и падение числа лейкоцитов продолжаются и после прекращения облучения. Курс рентгенотерапии повторяют лишь спустя месяцы, обычно при новом значительном ухудшении состояния больного и состава крови. В последнее время имеется тенденция путем повторной рентгенизации не допускать у больного сколько-нибудь значительных лейкемических разрастаний и сдвигов крови. При правильно проводимом лечении красная кровь не должна страдать.
Рентгенотерапия противопоказана в конечной стадии при обострениях болезни, протекающих обычно с лихорадкой, геморрагическим диатезом, резким омоложением белой крови, когда облучение может ускорить смертельный исход, а также при алейкемических формах ввиду опасности вызвать чрезмерную  лейкопению.
Мышьяк дают в виде фовлерова раствора, начиная с 5 капель 3 раза в день после еды, доводя постепенно до 15 капель по 3 раза, т. е. до 45 капель в день, также вплоть до резкого сокращения селезенки и печени и явного снижения числа лейкоцитов. Курс длится 1—3/2 месяца с короткими паузами и при надобности повторяется через несколько месяцев. Если мышьяк вызывает диспепсию (тошнота, поносы), то необходимы перерывы в лечении; при более серьезных последствиях, как-то: упорный зуд кожи, отек век, бронзовая пигментация вокруг глаз и по всему телу, периферические невриты, лечение мышьяком надо прекратить.
Токсичность мышьяка пытаются снизить одновременным назначением печенки, витаминов (никотиновой кислоты, тиамина), глюкозы.

Целесообразно чередовать курсы лечения мышьяком и рентгенотерапии. Раньше применяли также бензол, дающий худшие результаты, чем при лимфатической лейкемии, и вызывающий, наряду с падением числа лейкоцитов, тромбопению и анемию, а также тягостные диспептические симптомы и поражение почек. Последние годы рекомендуют лечение уретаном, задерживающим митоз лейкемических клеток, радиоактивным фосфором и эмбихином.

Переливание крови по 150—200 мл повторно показано при резкой анемии и упорных кровотечениях; железо—при хлоранемическом составе крови; антибиотики—против инфекционных осложнений.