Лихорадка неизвестного происхождения

Лихорадка неизвестного происхождения в настоящее время классифицируется по 4 отдельным группам:

• Классическая лихорадка неизвестного происхождения - лихорадка в течение 3 и более недель без явной причины спустя 3 дня после оценки в больнице или > 3 амбулаторных посещений.
• Связанная со здравоохранением лихорадка неизвестного происхождения - лихорадка у госпитализированных пациентов, получающих неотложную помощь и без существующей инфекции или изолированных при поступлении пациентов, если диагноз остается сомнительным после 3 дней соответствующей оценки.
• Лихорадка неизвестного происхождения, связанная с иммунодефицитом - лихорадка у пациентов с иммунодефицитом, если диагноз остается сомнительным после 3 дней соответствующей оценки, включая отрицательные посевы спустя 48 ч.
• Связанная с ВИЧ лихорадка неизвестного происхождения - лихорадка >3 нед у амбулаторных больных с подтвержденной ВИЧ-инфекцией или >3 дней у стационарных больных с подтвержденной ВИЧ-инфекцией, если диагноз остается сомнительным после соответствующей оценки.

Причины

Причины лихорадки неизвестного происхождения обычно делятся на 4 категории:

• Инфекции (25-50%).
• Заболевания соединительной ткани (10-20%).
• Неоплазмы (5-35%). .Разное (15-25%).

Инфекции - наиболее распространенная причина лихорадки неизвестного происхождения. У пациентов с ВИЧ-инфекцией следует рассматривать оппортунистические инфекции (например, туберкулез; инфекция, обусловленная нетипичными микобактериями, диссеминированными грибками или цитамегаловирусом).

Наиболее распространенные неопластические причины - лимфома, лейкемия, почечная клеточная карцинома, гепатоцеллюлярная карцинома и метастатические карциномы. Однако частота относящихся к новообразованию причин лихорадки неизвестного происхождения уменьшилась, вероятно, потому, что они обнаруживаются ультрасонографией и КТ, которые теперь широко используются во время первичной оценки.

Различные важные причины включают реакции на препараты, глубокий венозный тромбоз, рецидивирующие легочные эмболы, саркоидоз, воспалительное заболевание кишечника и самопроизвольную лихорадку.

Причина лихорадки неизвестного происхождения не идентифицируется приблизительно у 10% взрослых.

Оценка

При неясных случаях, таких как лихорадка неизвестного происхождения, нельзя предполагать, что вся информация была собрана клиницистами, работавшими до этого. Это обычно является ошибкой. Клиницисты должны быть уверены в том, что пациенты сообщали ранее (чтобы понять несоответствия), но не должны просто копировать детали ранее зарегистрированной истории (например, семейной истории, социальной истории). Начальные ошибки по упущению информации повторяются среди многих клиницистов за долгие дни госпитализации, что приводит к большим количествам ненужных анализов. Даже когда начальная оценка была полной, пациенты часто вспоминают новые детали, когда опрос проводится снова.

И наоборот, клиницисты не должны игнорировать результаты предыдущих анализов и не должны повторять проведение анализов, не принимая во внимание того, насколько велика вероятность отличия результатов (например, т.к. состояние пациента изменилось, потому что нарушение развивается медленно).

История. Цель истории - зафиксировать очаговые симптомы и факты (например, путешествие, род занятий, семейная история, заражение животными-переносчиками, история питания), которые предполагают причину.

История настоящего заболевания должна фиксировать продолжительность и паттерн (например, неустойчивый, постоянный) лихорадки. Паттерн лихорадки обычно не имеет весомого или вообще не имеет никакого значения при диагнозе лихорадки неопределенного происхождения, хотя лихорадка, которая проявляется через день или каждый 3-ий день (четырёхдневная лихорадка), позволяет предположить малярию у пациентов с факторами риска. Очаговая боль часто указывает на локализацию (а не причину) основного нарушения. Клиницисты должны задать общие вопросы, затем определенные, о дискомфорте в каждой части тела.

Обзор систем должен включать неспецифические симптомы, такие как потеря веса, анорексия, утомляемость, ночное потоотделение и головные боли. Кроме того, признаки заболеваний соединительной ткани (например, миалгии, артралгии, сыпи) и нарушения ЖКТ (например, диарея, стеаторея, дискомфорт в абдоминальной области) должны быть выявлены.

Анамнез перенесенных заболеваний должен включать те болезни, которые, как известно, вызывают лихорадку, такие как рак, туберкулез, заболевания соединительной ткани, алкогольный цирроз печени, воспаление кишечника, ревматизм и гипертиреоз. Клиницисты должны отметить те нарушения или факторы, которые предрасполагают к инфекции, такие как ослабленный иммунитет, врожденные болезни сердца, нарушения мочевых путей, операции и вставные устройства (например, внутривенные катетеры, кардиостимуляторы, суставные протезы).

История приема препаратов должна отражать вопросы об определенных лекарствах, которые, как известно, вызывают лихорадку.

Социальная история должна включать вопросы о факторах риска для инфекции, таких как внутривенное введение наркотиков, рискованные половые контакты (например, незащищенный секс, многократные партнеры), контакты с зараженными (например, туберкулезом), путешествия и возможное заражение от животных или насекомых. Факторы риска рака, включая курение, употребление алкоголя и профессиональное воздействие химикатов, должны также быть идентифицированы.

Семейная история должна включать вопросы об унаследованных причинах лихорадки (например, семейная средиземноморская лихорадка). Медицинская документация проверяется с учетом предыдущих результатов анализов, особенно тех, которые с высокой вероятностью исключают определенные заболевания.

Физикальный осмотр. Отмечается общий внешний вид, особенно на предмет кахексии, желтухи и бледности.

Кожу полностью осматривают на предмет очаговой эритемы (предполагающей место инфекции) и сыпи (например, сыпь на скулах при системной красной волчанке); осмотр должен включать промежность и ноги, особенно у диабетиков, которые являются склонными к инфекциям в этих областях. Клиницисты должны также проводить осмотр с учетом кожных проявлений эндокардита, включая болезненные эритематозные подкожные узелки на кончиках пальцев (узлы Ослера), неболезненные геморрагические пятна на ладонях или подошвах ног (поражения Джейнвей), петехии и точечные кровоизлияния под ногтями.

Все тело (особенно по позвоночнику, костям, суставам, животу и щитовидной железе) пальпируется на предмет выявления болезненных областей с опухолями или органомегалией; включаются ректальный осмотр пальцами и осмотр таза. Зубы простукиваются для выявления болезненности (что предполагает апикальный абсцесс). Во время пальпации отмечается любая региональная или системная аденопатия; например, региональная аденопатия характерна для вирусного доброкачественного лимфаденита в отличие от диффузной аденопатии прилимфоме.

Сердце прослушивают на предмет шумов (предполагающих бактериальный эндокардит) и трения (предполагающего перикардит из-за ревматологических или инфекционных заболеваний).

Иногда ключевые физические отклонения у пациентов с лихорадкой неясного происхождения либо сомнительны, либо настолько несущественны, что могут быть необходимы повторные физикальные осмотры, чтобы предположить причины (например, при обнаружении новой аденопатии, шумов в сердце, сыпи или образования узелков и слабой пульсации височной артерии).

Сигналы опасности. Следующее является особо существенным:

• снижение иммунитета;
• шум в сердце;
• наличие вставленных устройств (например, внутривенных катетеров, кардиостимуляторов, суставных протезов);
• недавнее путешествие в эндемичные районы.

Интерпретация результатов. После тщательного сбора анамнеза и физикального осмотра, типичными являются следующие сценарии:

• Выявление симптомов и признаков, которых ранее не было, их не выявляли или не могли выявить во время предыдущих осмотров. Эти результаты интерпретируются и исследуются как показано.
• Чаще оценка обнаруживает только неспецифические явления, которые встречаются при многих различных причинах лихорадки неизвестного происхождения, но это идентифицирует те факторы риска, которые могут помочь вести проведение анализов (например, путешествие в эндемичную область, заражение животными-переносчиками). Иногда факторы риска являются менее определенными, но могут предполагать класс заболевания; например, потеря веса без анорексии более совместима с инфекцией, чем рак, который обычно вызывает анорексию. Возможные причины должны быть исследованы далее.
• При самом трудном сценарии у пациентов есть только неспецифические результаты и нет никаких или имеются многочисленные факторы риска, что делает необходимым логический, последовательный подход к проведению анализов. Начальная диагностика используется для того, чтобы сузить диагностический поиск и проводить последующие анализы.

Проведение анализов. Рассматривают предыдущие результаты анализов, особенно посевов. Для положительного результата посевов по некоторым микроорганизмам может потребоваться долгое время.

В максимально возможной степени клиническая информация используется для целенаправленных анализов. Например, прикованных к дому пожилых пациентов с головной болью не нужно проверять на клещевые инфекции или малярию, но эти нарушения нужно иметь в виду по более молодым путешественникам, которые ходили пешком в эндемичной области. Пожилых пациентов нужно обследовать на гигантоклеточный артериит; а более молодых пациентов - нет.

В дополнение к специфическим анализам обычно следует сделать следующие анализы:

• общий анализ крови (развернутый);
• скорость оседания эритроцитов;
• анализы функции печени;
• последовательные гемокулыуры (идеально перед антибактериальной терапией);
• анализ на антитела к ВИЧ, анализ концентрации РНК и анализ ПЦР;
• туберкулиновая кожная проба или анализ активности интерферона-гамма.

Даже если эти анализы делали ранее, они могут направить диагностику в нужное русло.

Анализ мочи, посев мочи и рентгенография грудной клетки, которые обычно уже сделаны, проводят повторно, если результаты указывают на то, что это нужно делать.

Любая доступная жидкость или материал из измененных областей тела, идентифицированных во время осмотра, сдаются на посев (например, для бактерий, микобактерий, грибов, вирусов или некоторых прихотливых бактерий). Специфические для микроорганизма анализы, такие как ПЦР и серологические титры (острой фазы и периода выздоровления) помогают главным образом тогда, когда основаны на клиническом подозрении, а не делаются по принципу «пальба из всех орудий».

Серологические анализы, такие как анти-нуклеарное антитело (ANA) и ревматический фактор, проводятся, чтобы проверить на ревматологические нарушения.

Томографии назначаются согласно симптомам и признакам. Как правило, такому анализу подвергаются области с ощущениями дискомфорта - например, пациентам с болью в пояснице проводят МРТ позвоночника (чтобы проверить на наличие инфекции или опухоли); пациентам с болью в животе назначают КТ абдоминальной области. Однако КТ грудной клетки, живота и таза должны бьпь сделаны даже когда у пациентов нет локальных симптомов или признаков аденопатии и скрытых абсцессов. Если гемокулыуры положительны, или имеются шумы в сердце, или периферические признаки предполагают эндокардит, то проводят эхокардиографию.

В общем, КТ полезна для выявления отклонений, локализованных по животу или груди. МРТ более чувствительна, чем КТ, для выявления большинства причин лихорадки неизвестного происхождения, поражающей ЦНС, и ее следует делать, если в качестве причины рассматривают ЦНС. Дуплексная ангиография может быть полезной для идентификации случаев глубокого венозного тромбоза. Радионуклидное сканирование с индий-111-мар-кированными гранулоцитами может помочь исключить некоторые инфекционные или воспалительные процессы. Эта техника вообще-то вышла из употребления, потому что, как считают, слишком мало способствует установлению диагноза, но в некоторых сообщениях имеются сведения, что она дает более высокий диагностический показатель, чем КТ. Позитронно-эмиссионная томография может также быть полезна для обнаружения очага лихорадки.

Биопсия может потребоваться, если нарушения выявлены в той ткани, по которой можно провести биопсию. Экземпляры биопсии должны быть оценены с позиций гистопатологии и посевом на предмет бактерий, грибов, вирусов и микобактерий или отправлены на молекулярный диагностический анализ (ПЦР). Биопсия мышц или биопсия кожи с сыпью могут подтвердить васкулит. Двусторонняя биопсия височной артерии может подтвердить гигантоклеточный артериит у пожилых пациентов с необъяснимой лихорадкой неизвестного происхождения.

Лечение

Лечение концентрируется на причине нарушения. Жаропонижающие должны назначаться рационально, принимая во внимание продолжительность и выраженность.

Основы гериатрии

Причины лихорадки неизвестного происхождения у пожилых людей обычно похожи на те, которые характерны для населения в целом, но заболевания соединительной ткани идентифицируются чаще. Наиболее распространенные причины следующие:

• гигантоклеточный артериит;
• лейкемии;
• лимфомы;
• абсцессы;
• туберкулез.