Сепсис: что это такое, симптомы, лечение, причины, признаки, осложнения, диагностика, формы

Бактериемия — положительный посев крови.

Синдром сепсиса — системный ответ на инфекцию и признаки органной дисфункции: угнетение сознания, гипоксия, олигурия, метаболический ацидоз.

Септический шок — синдром сепсиса и рефрактерная к объемному возмещению гипотензия.

В Германии от сепсиса ежегодно умирает 60000 человек. Примерно 10-15% пациентов отделения интенсивной терапии страдают от тяжелого сепсиса.

Причины сепсиса

К наиболее распространенным возбудителям в целом относятся: грамположительные бактерии > грамотрицательные бактерии > грибы.

В зависимости от места инфекции различают:

• Легочные инфекции (ок. 50-60%): Staphylococcus aureus, пневмококки, энтеробактерии, Е. coli, коагулазонегативные стафилококки, Pseudomonas aeruginosa
• Внутрибрюшные инфекции- (ок. 20-25%): Е. coli и другие энтеробактерии, энтерококки, Staphylococcus aureus
• Инфекции, ассоциированные с катетеризацией (например, с ЦВК): коагулазонегативные стафилококки, Staphylococcus aureus, коринебактерии, энтеробактерии, энтерококки
• Уросепсис (ок. 6%): Е. coli и другие энтеробактерии, Staphylococcus aureus, энтерококки;
• Инфекции кожи и мягких тканей: Staphylococcus aureus, коагулазонегативные стафилококки, стрептококки, энтеробактерии, энтерококки
• Инфекции ЦНС: (например, менинго-кокковый сепсис [синдром Уотерхауса-Фридериксена]): Neisseria meningitidis, пневмококки, Staphylococcus aureus, коагулазонегативные стафилококки.

Симптомы и признаки сепсиса

Общие симптомы. Потливость, озноб или дрожь. Нарушение дыхания. Головная боль. Спутанность сознания у 10-30% больных, особенно пожилого возраста. Иногда наблюдают тошноту, рвоту и диарею.

Обследование. Отличительные черты септического шока — гипотензия (систолическое АД <90 мм. или падение на 40 мм. от исходного), тахикардия, периферическая вазодилатация (теплые кожные покровы периферических отделов, скорый пульс, пульсация при пальпации мышц предплечья), которая в конечной стадии всегда сменяется «закрытием периферии». Исходно общее периферическое сосудистое сопротивление снижено, а сердечный выброс повышен но может развиться тяжелая депрессия миокарда. Наряду с этим у пациента определяют лихорадку выше 38 °С или гипотермию ниже 35,6 °С (пациенты с иммунодефицитом и пожилые пациенты не в состоянии развивать температурную реакцию на инфекцию, тахипноэ, гипоксию, метаболический ацидоз, олигурию. Местные симптомы могут помочь в выявлении очага инфекции.

Летальность в результате сепсиса в решающей степени зависит от времени установления диагноза и раннего начала терапевтических мероприятий. Каждый час задержки с началом антибиотикотерапии сопровождается возрастанием процента смертности (ок. 7%/час).

Диагностика сепсиса

Анализы крови. Посев крови, мочевина и электролиты, глюкоза, общий анализ крови С-реактивный белок, лактат, газы артериальной крови, амилаза, креатинфосфокиназа и при необходимости острофазные белки и титр антител.

Посевы. Кровь, моча, катетеры, раневое отделяемое, мазок из гортани, отделяемое по дренажам, ликвор (по показаниям).

Исследования. Рентгенография, ультразвуковое исследование и компьютерная томография.

Эхокардиография при подозрении на эндокардит.

К диагностическим критериям сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока относятся:

• Подтверждение инфекции: на основании микробиологических или клинических критериев
• ССВО = генерализованная гипервоспалительная реакция вследствие различных причин (например, инфекций, ожогов, травм, воспаления); необходимо соответствие минимум двум из следующих критериев:
  
  • гипо- (<36 °С) или гипертермия (>38 °С) (температура измеряется ректально, интравазально или в мочевом пузыре)
  • тахикардия
  • тахипноэ (частота дыхания >20/мин) или гипервентиляция (р_аCO₂ < 33 мм рт.ст.)
  • лейкоцитоз > 12000/мкл или лейкоцитопения <4000/мкл или > 10% незрелых нейтрофилов в лейкоцитарной формуле
• Дисфункция органа; должен выполняться, как минимум один из следующих критериев:
  
  • острая энцефалопатия (снижение уровня бодрствования, дезориентация, беспокойство, бред)
  • тромбоцитопения: понижение более чем на 30% в сутки или число тромбоцитов < 100 000/мкл без подтверждения других причин (например, иммунологическая причина, кровотечение)
  • артериальная гипоксемия: р_аO₂ <75 мм рт.ст. (воздух помещения) или р_аO₂/F_iO₂ <250 мм рт. ст.
  • дисфункция почек: выделение < 0,5 мл/кг массы тела в час, несмотря на достаточное восполнение жидкости и/или повышение уровня сывороточного креатинина > 2 раза от обычного исходного диапазона
  • метаболический ацидоз (уровень лактата повышен до BE > 5 ммоль/л).

В таких случаях:

• Сепсис = 1-е + 2-е = ССВО, вызванный инфекцией
• Тяжелый сепсис= 1-е + 2-е + 3-е = сепсис с органной дисфункцией + подтверждение инфекции + подтверждение ССВО
• Септический шок = 1-е+2-е, а также систолическое давление крови <90 мм рт.ст., или среднее артериальное давление <65 мм рт.ст., или необходима терапия катехоламинами для стабилизации кровяного давления, артериальная гипотония без ответа на адекватное введение объема или доказательство другой причины.

Сепсис — это динамический процесс, при котором различные стадии могут переходить одна в другую, и из «простого» сепсиса может развиться «тяжелый» сепсис или «септический шок» с недостаточностью системы кровообращения и органной дисфункцией.

К диагностическим этапам при подозрении на сепсис относятся:

• Клинический диагноз на основании диагностических критериев
• Лабораторная диагностика: картина крови (лейкоцитоз, смещение лейкоцитарной формулы влево, иногда нейтропения), повышение уровня С-реактивного белка, прокальцитонин (возрастает > 2 нг/мл), увеличение уровней креатинина и мочевины, повышение титров трансаминаз печени, параметры свертываемости крови: MHO Т/протромбиновое время 1; при подозрении на менингит диагностика ликвора
• Анализ газов крови (нарушение оксигенации?)
• Статус мочи
• Выделение возбудителя: пробы крови для культурального анализа следует по возможности брать до начала антибиоза, выполняется посев на культуру мочи, трахеального секрета, бронхиального лаважа, ликвора, мазков из ран, ЦВК/дренажей, по показаниям пункция абсцесса, мазки с мест пункции при наличии гнойной секреции
• При подозрении на ассоциированную с катетеризацией инфекцию: берется проба крови для культурального анализа через наложенный катетер (перед удалением) и через периферическую вену, результаты сравниваются.
• Рентгенография (иногда КТ) органов грудной клетки, бронхоскопия (гнойный секрет?)
• УЗИ органов брюшной полости, по показаниям КТ.

Внимание: примерно у трети пациентов с клиническим подозрением на сепсис микробиологическое подтверждение невозможно (по причине, например, предыдущей антибиотикотерапии, колонизации и контаминации без клинической значимости).

Дифференциальная диагностика

Клиническая картина и диагностические критерии помогают установить точный диагноз. Чтобы отличить тяжелый сепсис/септический шок от других причин ССВО, целесообразно определить уровень прокальцитонина. При титре прокальцитонина <0,5 нг/мл вероятность тяжелого сепсиса или септического шока отсутствует; очень высокая вероятность сепсиса или септического шока начинается с титров 2,0 нг/мл (чувствительность и специфичность 80-90%). Уровень прокальцитонина может служить для мониторинга терапии. Выраженное понижение уровня можно рассматривать как индикатор терапевтического эффекта и применять для контроля антибиотикотерапии (деэскалация, завершение).

Неблагоприятные прогностические признаки септического синдрома

• Полиорганная недостаточность.
• Почечная недостаточность.
• Дыхательная недостаточность (РДСВ).
• Печеночная недостаточность.
• Гипотермия или лейкопения.
• Внутрибольничная инфекция.
• Предшествующие заболевания (например, иммунодефицит, нарушение питания, злокачественные новообразования).

Лечение синдрома сепсиса

Пациентам с септическим шоком требуется проведение адекватного гемодинамического мониторинга. Лечение в основном поддерживающее и направлено на оптимизацию АД и оксигенации тканей, сохранение перфузии жизненно важных органов до подавления инфекции с помощью антибиотиков и активизации защитных сил организма. Успех терапии определяет тесное взаимодействие различных сторон лечебного процесса (реаниматологов, терапевтов, хирургов, микробиологов и т.д.).

Хотя лечение сепсиса может быть сложным и обычно требует индивидуального подхода, главные терапевтические этапы, такие, например, как стабилизация сердечно-сосудистой деятельности, санирование очага инфекции и адекватная антибиотикотерапия, необходимы в каждом случае.

Санирование очага

Санирование очага является основой успешного лечения сепсиса. Соответствующие мероприятия включают удаление катетеров, имплантатов, протезов, материала остеосинтеза; раскрытие раны, некрэктомия, фасциотомия, ампутация, вскрытие абсцесса/дренажа (в частности, под КТ-контролем), лечение перитонита и т.п., бронхиальный лаваж.

Интенсивная терапия

Проверяют проходимость дыхательных путей. Начинают оксигенотерапию с высоким потоком кислорода: при рефрактерной гипоксии показана интубация трахеи и ИВЛ. Проводят лечение дыхательной недостаточности.

Катетеризируют периферическую вену катетером большого диаметра и начинают инфузию жидкости. Устанавливают центральный венозный и артериальный катетеры. Желательно определение сердечного выброса.

Первостепенное значение принадлежит восполнению объема жидкости, при гемоглобине <70-100 г/л проводят гемотрансфузию. Оптимизируют давление заполнения, тщательно контролируют газовый обмен; ухудшение может указывать на пропотевание жидкости в легочных капиллярах. В таком случае для улучшения циркуляции показано назначение инотропных препаратов, обладающих сосудосуживающим эффектом (эпинефрин или норэпинефрин).

Целью является поддержание среднего АД >55-60 мм. При низком сердечном выбросе следует назначить эпинефрин, при высоком — норэпинефрин. Стартовые дозы препаратов представлены далее.

• Норэпинефрин 1-12 мг/мин.
• Эпинефрин 1-12 мг/мин.

Альтернативный препарат:

• Терлипрессин 0,5 мг каждые 2-4 ч до максимальной дозы 2 мг; необходим тщательный контроль в отношении возникновения ишемии пальцев и прогрессирования ацидоза.
• Добутамин может усилить вазодилатацию при септическом шоке (или при декомпенсированных заболеваниях печени), поэтому обычно его не рекомендуют использовать].

Оптимизация гемодинамики и доставки кислорода

Стандартная терапия направлена на нормализацию гемодинамических параметров. Однако в отношении сепсиса это спорная рекомендация, так как экстракция кислорода и его утилизация тканями нарушена, поэтому для улучшения доставки кислорода необходимо достижение «супранормальных» показателей гемодинамики.

Антибиотикотерапия

Выбор антибиотика определяет предполагаемая локализация инфекции и вид возбудителя, возраст пациента, наличие иммунодефицита, предшествовавшие госпитализации в лечебные учреждения, микробиологический фон отделения и наличие антибиотикорезистентности у выделенных микроорганизмов. Ниже представлен алгоритм выбора эмпирической антибактериальной терапии у пациентов с синдромом сепсиса в зависимости от очага инфекции.

К важным аспектам антибиотикотерапии относятся следующие рекомендации:

• Терапию начинают рано, по возможности в течение часа после (предположительного) диагноза сепсиса.
• Оценивают спектр возбудителей (вне-больничный или нозокомиальный); обращают внимание на тканевую пенетрацию в (предполагаемом) месте инфекции.
• Назначают достаточно высокую дозу и вводят антибиотики внутривенно.
• В случае тяжелого сепсиса/септического шока осуществляют попытку комбинированной терапии
• Стремятся к проведению целенаправленной терапии путем выделения возбудителя.
• Учитывают местную ситуацию с возбудителями и резистентностью.
• Оценивают эффект терапии каждые 48-72 часа на основании клинических, лабораторно-химических и микробиологических критериев —> терапевтический эффект? Резистентность? Токсичность?
• При успехе начального лечения проводится деэскалационная терапия.
• Следят за токсичностью. При дисфункции органов в результате пониженной элиминации возможно накопление антибиотиков.
• Продолжительность терапии должна составлять 7-10 дней. Продолжение терапии свыше 10 дней способствует развитию резистентности, но может потребоваться при медленном ответе на терапию, в случае не подлежащего дренированию очага или иммуносупрессии.

При отсутствии эффекта начальной терапии:

• Стремятся повторно изолировать возбудитель плюс получить антибиограмму
• По показаниям не прерывают и продолжают прием антибиотика для улучшения фармакодинамики и оптимизации уровня в плазме
• Инфекция штаммами MRSA? → комбинированная терапия
• Антибиоз в случае проблемных микроорганизмов:
  
  • псевдомонии → пиперациллин, цефтазидим, цефепим, имипенем, меропенем, аминогликозиды;
  • MRSA → гликопептидные антибиотики, рифампицин, линезолид, даптомицин, фосфомицин;
  • грибковый сепсис? → антимикотик.

Стабилизация гемодинамики

Адекватную терапию с обеспечением перфузии оксигенации тканей у септических пациентов следует начинать рано и быстро.

Вследствие венозного пулинга, патологически повышенной проницаемости капилляров и лихорадки, у пациентов с сепсисом отмечается абсолютный и относительный дефицит внутрисосудистого объема и, следовательно, повышенная потребность в жидкости. Кроме этого, из-за дисфункции сердечной мышцы и расширения периферических сосудов ухудшается перфузия и нарушается оксигенация. При этом в результате изменения метаболической ситуации при повышении основного обмена возрастает потребность в субстрате.

Целью терапии системы кровообращения является нормализация тканевой перфузии и оксигенации путем поддержания адекватного сердечного выброса. Клиническими параметрами функции сердечно-сосудистой системы являются: артериальное давление, частота сердечных сокращений, диурез. Дополнительно для оценки функции сердечно-сосудистой системы можно привлекать различные аппаратные методы (эхокардиографию, систему PiCCO, иногда катетеризацию легочной артерии). Насыщение кислородом центральной венозной крови при показателях <60-70% может быть признаком уменьшенного, неадекватного поступления кислорода (или сердечного выброса). Повышенная концентрация лактата свидетельствует о недостаточности перфузии/дисфункции органа. Ранняя целенаправленная терапия системы кровообращения приводит к лучшему исходу у пациентов с сепсисом.

Для восполнения объемов жидкости могут применяться кристаллоидные и коллоидальные растворы. В случае предполагаемой гиповолемии для гемодинамической стабилизации вначале назначают 500-1000 миллилитров кристаллоидного или 300-500 миллилитров коллоидального инфузионного раствора в течение 30 минут. Дальнейшую терапию проводят в зависимости от эффекта (артериального давления и диуреза). В случае коллоидальных растворов рекомендуется выбирать современные низкомолекулярные инфузии. В качестве максимальной рекомендуется ежедневная доза коллоидальных растворов 20 мл/кг массы тела. Четкие показания относительно применения человеческого альбумина отсутствуют. Чтобы обеспечить адекватное снабжение кислородом, необходима достаточная концентрация гемоглобина.

Триггер трансфузии эритроцитарной массы, согласно современным рекомендациям, составляет ок. 7 г/дл. В случае прежнего кардиологического заболевания иногда необходим более высокий показатель гемоглобина в качестве триггера трансфузии.

Для обеспечения адекватного перфузионного давления, при отсутствии эффекта в случае адекватного восполнения объема, рекомендуется применение катехоламинов (норадреналина, добутамина, иногда адреналина при неэффективности других катехоламинов).

При терапии системы кровообращения или восполнении объема и жидкости следует учитывать органные дисфункции (септическую нефропатию и кардиомиопатию), что требует режима строгого контроля.

Контроль дыхательных путей и искусственная вентиляция легких

При сепсисе может развиться острая легочная недостаточность (синдром респираторного дистресса взрослых).

Целью контроля дыхательных путей является обеспечение достаточного содержания кислорода (Sp02 > 90%). Поэтому при тяжелом сепсисе/септическом шоке проводится ранняя интубация с широкими показаниями (показания: тахипноэ, мышечное истощение, снижение уровня бодрствования, падение сатурации <90% при даче кислорода). Рекомендации по проведению защищающей легкие искусственной вентиляции в случае острого респираторного дистресса взрослых приведены в главе Б-1.

Удаление инфекционного очага

Существенная роль принадлежит обнаружению и устранению инфекционного очага, например, обструкции мочевыделительных и желчных путей, дренированию абсцесса и удалению некротизированных тканей.

Причины неэффективности терапии

• Резистентная или необычная микрофлора.
• Недренированный абсцесс.
• Воспалительный ответ (высокий СРВ, лейкоцитоз) может сохраняться, несмотря на адекватную антибактериальную терапию.
• Поздние стадии заболевания.

Глюкокортикоиды

В современных рекомендациях для пациентов с тяжелым септическим шоком, устойчивым к терапии, с сохраняющейся несмотря на восполнение объема и терапию катехоламинами нестабильностью системы кровообращения, предусматривается назначение 200-300 мг гидрокортизона в сутки как «последнее средство терапии». Препарат вводится в форме длительной инфузии или 3-4 отдельными порциями по 50 мг; длительность терапии 4-7 дней, 200 мг в день, затем постепенное снижение дозы наполовину через день. (Данные о терапии длительностью > 7 дней отсутствуют! После резкой отмены возможен симптом «отдачи» (симптом Стюарта-Холмса) поэтому рекомендуется плавное завершение терапии).

Питание

Энтеральное питание является предпочтительной формой питания у пациентов в критическом состоянии. Если несмотря на все исчерпанные возможности (эндоскопическая гастростомия с еюнальным зондом или без него), энтеральное питание не переносится, или имеются противопоказания, следует перейти на парентеральное питание или дополнять субстраты парентерально. При признаках недостаточности питания следует комбинировать энтеральный и парентеральный способы питания.

Если предполагается, что пероральное/ энтеральное питание примерно через 5-7 дней от начала интенсивной терапии будет невозможным, рекомендуется первоначальное парентеральное питание.

Недостаточное поступление калорий может привести кувеличению инфекционных осложнений и к повышенной смертности.

Количество и состав питания пациентов в критическом состоянии должны быть адаптированы к фазам обмена веществ. Пациентам с тяжелым сепсисом и септическим шоком рекомендуется назначать 30-50% калорий из небелковых источников в форме липидов, поскольку они усиленно окисляются и тем самым служат физиологическими источниками энергии.

Липидные растворы должны состоять не только из длинноцепочечных триглицеридов, поскольку их прием связан с плохим исходом и осложнениями (например, ухудшением показателей дыхания).

К полезным мероприятиям относятся разработка протокола питания или внутрибольничных стандартов питания пациентов, а также обучение персонала.

Энтеральное питание может быть явно затруднено, необходимо парентеральное питание.

Инсулинотерапия

Интенсивная инсулинотерапия с целью достижения нормогликемии (80-110 мг/ дл) больше не рекомендуется. В мета-анализах 2008 и 2009 годов (последний включает результаты исследования NICE-SUGAR2009 года) не удалось показать преимущество рутинной интенсивной инсулинотерапии. В настоящее время все чаще дискутируется умеренный контроль сахара в крови до порогового значения 150 мг/дл (стандарты Германии) или 180 мг/дл. В качестве первичных терапевтических мероприятий предлагается, например, уменьшение поступления глюкозы. В качестве значимого осложнения интенсивной инсулинотерапии приводится прежде всего угроза гипогликемий.

Внимание: неточность показаний приборов, измеряющих уровень сахара в крови >20%!

Трансфузионная терапия

• Эритроцитарная масса назначается только пациентам с уровнем гемоглобина < 7,0 г/дл. Целью является достижение концентрации гемоглобина в диапазоне от 7 до 9 г/дл. При кровотечениях или клинически выраженной ишемической болезни сердца индивидуальный триггер инфузии возможен и при концентрациях > 7 г/дл.
• Не показано рутинное применение свежезамороженной плазмы в отсутствие клинически выраженной склонности к кровотечению. Частота острого повреждения легких вследствие трансфузии оценивается у пациентов с сепсисом до 8%.

Профилактика

Профилактика тромбозов: ввиду тяжести заболевания с повышенным риском тромбозов и незначительными сердечно-легочными резервами на случай тромбоэмболического осложнения, пациентам с сепсисом рекомендуется проводить профилактику тромбозов нефракционированными или низкомолекулярными гепаринами. При почечной недостаточности дозу низкомолекулярного гепарина необходимо корректировать. Дополнительно имеет смысл проводить также механическую профилактику тромбозов (антитромбозные чулки).

Профилактика стрессовой язвы: факторами риска развития стрессового кровотечения являются респираторная недостаточность и аппаратная ИВЛ >48 часов, нарушения свертываемости крови, острая почечная недостаточность, артериальная гипотония, острая печеночная недостаточность, сепсис, черепно-мозговая травма, политравма, язва в анамнезе. Пациентам с сепсисом из-за повышенного риска развития стрессовой язвы рекомендуется (несмотря на отсутствие однозначных выводов в исследованиях) профилактика блокаторами Н2-рецепто-ра (например, ранитидин, циметидин) или ингибиторами протонового насоса (например, омепразол, эзомепразол, пантозол). Вдобавок следует рано начать энтеральное питание.

Профилактика ингибиторами протонового насоса ассоциируется с повышенным риском нозокомиальных инфекций, вызванных Clostridium difficile, поэтому их применение в случае комбинированной с антибиотиками терапии следует критически взвесить.

Внимание: в результате метаболизации через цитохром Р450 возможны взаимодействия антагонистов Н2-рецептора и ингибиторов протонового насоса, например, с вар-фарином, теофиллином, бензодиазепинами, опиоидами, фенитоином.

Иммунопитание: несмотря на различные результаты исследований, имеются положительные рекомендации для энтерального и парентерального применения иммуномодулирующих веществ (глютамина, жирных кислот омега-3) у пациентов с синдромом острой респираторной недостаточности и сепсисом. В случае длительного парентерального питания восполнение глютамина приводит к снижению смертности.

Гемодиализ/непрерывная веновенозная гемофильтрация. Пациенты с нестабильной гемодинамикой иногда лучше переносят непрерывную веновенозную гемофильтрацию.

Активированный белок С: дротекогин был удален с рынка вследствие отрицательных результатов у пациентов с тяжелым сепсисом и органной недостаточностью, полученных в ходе исследования PROWESS-SHOCK в октябре 2011 года.

Профилактика сепсиса у пациентов в критическом состоянии

• Соблюдать общие гигиенические мероприятия: мыть руки, проводить гигиеническую дезинфекцию рук до и после контакта с пациентом, дезинфицировать кожу, асептически устанавливать катетеры (стерильные перчатки, стерильный халат, маска на рот, большая стерильная простыня)
• Сокращать время ИВЛ (протоколы постепенного отключения от систем жизнеобеспечения, неглубокая седация, стимулирование спонтанного дыхания)
• Проводить раннюю мобилизацию пациентов, дыхательную терапию, следить за возвышенным положением верхней части тела для предупреждения пневмонии и аспирации
• Инициировать раннее пероральное или энтеральное питание.
• По показаниям иммунопитание у пациентов с политравмой
• Селективная деконтаминация кишечника у пациентов с предположительной длительностью ИВЛ более 48 часов: 2-4-дневное внутривенное введение антибиотика (например, цефотаксима, если еще не проводилась внутривенная анти-биотикотерапия) и местные нерезорбируемые антибиотики в ротоглотку и через желудочный зонд в течение всего периода интубации. Одна только селективная деконтаминация полости рта также приводит к уменьшению процента пневмоний и к лучшей выживаемости
• Применять пероральную антисептику
• Обучать медперсонал
• Учитывать частоту инфекций, причинные возбудители и местную резистентность.

Прогноз при сепсисе

Бактериемия определяется в 7 случаях на 1000 госпитализаций, у 20% пациентов с выявленной бактериемией развивается септический шок и примерно 50% из них погибает. Факторами влияния являются острота и тяжесть заболевания, органные дисфункции, пожилой возраст и сопутствующие заболевания пациента. Отдаленными последствиями после сепсиса могут быть органные дисфункции (хроническая почечная недостаточность), неврологические нарушения (полинейропатия или миопатия критических состояний), а также когнитивные изменения, посттравматические стрессовые расстройства и депрессии.