Туляремия у человека: симптомы, профилактика, причины, лечение

Симптомы - первичное местное язвенное поражение, региональное увеличение лимфатических узлов, общие признаки интоксикации и иногда нетипичная пневмония. Диагноз является прежде всего эпидемиологическим и клиническим и подтверждается серологическими анализами. Лечение - стрептомицин, гентамицин, хлорамфеникол или доксициклин.

Характеризуется специфическим, регионарным лимфаденитом, лихорадкой, умеренной интоксикацией, поражением различных органов, склонностью к волнообразному, затяжному течению.

Патогенез и патанатомия. Возбудитель в организм внедряется через кожу, слизистую глаз, дыхательных путей, рта, кишечника. Возбудитель проникает в лимфоузлы, образуется бубон, гибель возбудителя в лимфоузлах и крови, выделяется эндотоксин. Может развиться генерализация процесса вне входных ворот: увеличиваются печень, селезенка, лимфоузлы, образуются вторичные бубоны, развивается аллергизация организма, ГЗТ, гранулемы и участки некроза в печени, селезенке, лимфоузлах и почках, в легких, мозге, в плевральной полости экссудат, а также венозный застой и жировая дистрофия в сердце, почках образуются дистрофические изменения.

Эпидемиология туляремии у человека

Источники инфекции: более 80 видов животных.

Пути передачи: трансмиссивный (комары, слепни, клещи), пищевой и водный, контактный, аспира-ционный (вдыхание пыли). Трансмиссивный и контактный летом, воздушно-пылевой — осень-зима-вес-на. По всей РФ чаще болеют сельские жители, рыбаки, животноводы, рабочие овощехранилищ, боен, домашние хозяйки.

Причины туляремии у человека

Полиморфная палочка Fransiella tu-larensis.

Существует 7 клинических синдромов, связанных с туляремией. Болезнетворный организм, F. tularensis является маленькой, плеоморфной неподвижной неспорообразующей аэробной бациллой, которая проникает в живой организм следующим образом:

• прием в пищу зараженной еды или воды;
• укус зараженного членистоногого (клеща, мухи оленя, блохи);
• воздушно-капельный путь;
• прямой контакт с зараженными тканями или материалом.

Микроорганизм может проникнуть через вроде бы цельный кожный покров, но может фактически попасть и через микротрещины.

Существует 2 типа F. tularensis: тип А и тип В. Тип А, более вирулентный серотип для людей, обычно встречается у кроликов и грызунов в США и Канаде. Тип В обычно вызывает язвенно-железистую инфекцию в легкой форме и встречается у водных животных в Европе и Азии.

Обычно заражаются охотники, мясники, фермеры и обработчики меха. В зимние месяцы большинство случаев являются результатом контакта (особенно во время сдирания кожи) с зараженными дикими кроликами. В летние месяцы инфекция обычно является следствием обработки шкур зараженных животных, или птиц, или укусов зараженных клещей, или других членистоногих. Изредка случаи являются результатом употребления термически необработанного мяса, зараженной воды или косьбы в эндемичных областях. На Западе клещи, мухи оленя, мухи лошади и прямой контакт с зараженными животными также представляют собой источники инфекции. О передаче от человека к человеку ничего неизвестно. Работники лабораторий находятся в группе особого риска, потому что инфекция быстро передается при обработке зараженных материалов. F. tularensis считают возможным агентом биотерроризма.

При диссеминированных случаях характерные очаговые некротические поражения на различных стадиях развития рассеяны по всему организму. Их размер - от 1 мм до 8 см, они имеют беловато-желтый цвет; внешне проявляются как первичные поражения на пальцах, глазах или во рту и обычно появляются на лимфоузлах, селезенке, печени, почках и легких. При пневмонии некротические очаги появляются в легких. Хотя может быть и тяжелая системная интоксикация, никакие специфические токсины не обнаруживаются.

Симптомы и признаки туляремии у человека

Начало внезапное, через 1-10 (обычно 2-4) дней после заражения, с головной болью, лихорадкой 39,5° до 40° С, и выраженной общей слабостью. Характерны рецидивирующий озноб и обильная потливость. Клинические проявления зависят в некоторой степени от типа заражения.

В пределах 24-48 ч на месте поражения появляется воспаленная папула, за исключением железистой или тифоидной туляремии. Папула быстро переходит в пустулу и превращается в язву с образованием чистого кратера язвы со скудным, тонким, бесцветным эксудатом. Язвы обычно одиночные на конечностях, но множественные во рту или глазах. Обычно поражен только один глаз. Региональные лимфоузлы увеличены, могут нагнаиваться и затем дренироваться. К 5-му дню часто развивается похожее на тиф состояние, у пациента может начаться нетипичная пневмония, иногда сопровождаемая делирием.

Пневмоническая туляремия может начаться после воздушно-капельного или гематогенного заражения другим типом туляремии; это развивается в 10-15% случаев язвенно-железистой туляремии и приблизительно в 50% случаев тифоидной туляремии. Хотя часто присутствуют признаки инфильтрации легочной ткани, ослабленное дыхание и непостоянные хрипы могут быть единственными физикальными проявлениями пневмонии при туляремии. Сухой, непродуктивный кашель связан с чувством жжения в ретростернальной области. Неспецифичная сыпь, похожая на розеолезную, может появиться на любой стадии болезни. Спленомегалия и периспленит также могут выявляться.

Смертность приближается к нулю при лечении и составляет приблизительно 6% при отсутствии лечения случаев язвенно-железистой туляремии. Смертность выше при инфекции типа А и при тифоидной, септицемической и пневмонической туляремии; она достигает 33% при отсутствии лечения. Смерть обычно наступает при генерализованной инфекции, пневмонии, менингите или перитоните. Рецидивы могут произойти в случае неправильного лечения. Вследствие заболевания вырабатывается иммунитет.

Клиническая форма зависит от путей заражения. При воздушно-пылевом пути развивается легочная, глазо-бубонная формы. При лабораторном заражении высоковирулентными штаммами развивается генерализованная форма с выраженной интоксикацией. Симптомы интоксикации начального периода общие для всех клинических форм: анорексия, бессонница, миалгии, потливость, тошнота, рвота, лимфаденит (на шее, подмышках, в паху) в месте концентраций и размножения возбудителя. На 1-3-й день болезни — гиперемия лица, конъюнктивы, розеолезно-папулезная сыпь, увеличение печени и селезенки, брадикардия, снижение АД.

Язвенно-бубонная форма: образуется небольшое пятно, резко ограниченное и превращающееся в папулу, везикулу с некрозом в центре, язвочку с гноем и воспалением вокруг в диаметре 10 мм и более. Увеличение лимфоузлов — бубон, затем язвочка покрывается темной коркой, и медленно образуется рубец. Бубон безболезненный или мало болезненный, подвижен, плотноват, с четким контуром.

Глазо-бубонная форма: образуется отек века, резко выраженный конъюнктивит. На слизистых глаза образуются папулы, язвочки с гноем. Лимфадениты (бубоны) в подчелюстной и околоушной области.

Ангинозно-бубонная форма: незначительная гиперемия слизистой ротоглотки, увеличение одной миндалины, островчатый или пленчатый налет на ней, могут быть язвочки, некроз, регионарный лимфаденит (шейный, подчелюстной). Язвы глубокие, медленно заживают. Может быть поражение слизистой нёба, глотки, рта.

Абдоминальная форма: язык обложен, при пальпации живота болезненность вокруг пупка или справа и книзу от него. Воспаление брыжеечных лимфоузлов. Выздоравливают медленно.

Легочная форма: развивается пневмония, может быть в форме тяжелой или легко протекающей, как грипп, ОРВИ, бронхит.

Генерализованная септическая форма: может быть тифоподобная. Выздоравливают медленно.

Диагностика туляремии у человека

• Посевы
• Серологический анализ в острой стадии и в периоде выздоровления

Диагноз устанавливается на основании данных о контактах с кроликами или дикими грызунами или заражения от членистоногого переносчика, внезапного начала и характерного первичного поражения.

У пациентов должны быть проведены посевы крови и соответствующего клинического материала. Обычные культуры могут быть отрицательными, лаборатория должна быть уведомлена, что подозревается туляремия, чтобы использовать соответствующие среды (и обеспечены надлежащие меры предосторожности). Титры антител на острой стадии и в период выздоровления должны быть сделаны с разницей в 2 нед (4-кратное повышение или один титр >1:128 являются диагностическими показателями). Сыворотка пациентов с бруцеллезом может обладать перекрестной реакцией на антигены F. tularensis, но обычно это намного более низкие титры. Некоторыми лабораториями используется флуоресцентное окрашивание антител.

Поскольку этот микроорганизм является очень заразным, образцы и среды с подозрением на туляремию должны быть обработаны с чрезвычайной осторожностью и, если возможно, в лаборатории с оборудованием высокого уровня (уровень 3) биологической безопасности.

Диагностика на основании:

• паспортных данных (место жительства, профессия);
• анамнеза заболевания;
• эпидемиологических данных (контакт с животными, укусы насекомых, клещей), увлечения (охота, рыбалка), работа с возбудителями в лаборатории, нахождение в лесу, в сельской местности. Заглатывание воды из водоемов во время купания, питье воды из случайных источников, употребление некипяченого молока, работа с сеном, зерном;
• жалоб;
• клинической картины;
• лабораторных исследований — серологического, РА, РИГА, ИФА;
• биологической пробы;
• иммунофлюоресцентного исследования;
• имуннологического исследования — ПЦР;
• ускоренных серологических методов.

Дифференциальная диагностика проводится с тифом, ангинами, дифтерией, пневмониями, лептоспирозом, Ку-ли-хорадкой, бруцеллезом, менигоэнцефалитом, чумой, сибирской язвой, туберкулезом, малярией, сепсисом, мононуклеозом, возвратными тифами, вульгарным лимфаденитом, болезнью Содоку.

Лечение туляремии у человека

• Стрептомицин (плюс хлорамфеникол при менингите).

Препаратом выбора является стрептомицин. Хлорамфеникол добавляют, если есть доказательства менингита.

Альтернативу для стрептомицина представляют гентамицин, доксициклин, хлорамфеникол и ципрофлоксацин. Однако иногда при назначении этих лекарств наблюдаются рецидивы, и они, возможно, не предотвращают нагноение узла.

Постоянные влажные гипертонические повязки полезны при первичных поражениях кожи и могут уменьшить тяжесть воспаления лимфатических узлов и лимфаденита. Хирургический дренаж крупных абсцессов редко необходим, если терапия не отсрочена. В тяжелых случаях 2% гоматоприм по 1-2 капли каждые 4 ч может облегчить симптоматику. Интенсивная головная боль обычно снижается пероральными опиатами (например, оксикодон или гидрокодон с ацетаминофеном).

Профилактика туляремии у человека

Попадая в эндемичные области, люди должны использовать защитную одежду от клещей и репелленты. Осмотр в поисках клещей должен проводиться после выхода из инфицированных клещами областей. Клещей следует удалять сразу же.

В настоящее время нет никакой вакцины. Профилактика антибиотиками доксициклином или ципрофлоксацином перорально в течение 14 дней рекомендуется после возможного заражения (например, несчастный случай в лаборатории).