Болезни миокарда

Болезни миокарда занимают центральное место в патологии сердца, поскольку недостаточность сердца связана именно с мышечной недостаточностью не только в случаях самостоятельных заболеваний миокарда, но также при клапанных пороках сердца и т. д.
Систематическое описание болезней миокарда представляет, однако, значительные трудности ввиду тесной связи поражения миокарда с заболеваниями венечных сосудов, сердца и аорты, откуда непосредственно исходят венечные артерии сердца, с заболеваниями внутренней и внешней оболочки сердца и т. д., ввиду частого вторичного характера поражения мышцы сердца при нарушениях кровообращения в большом и малом кругу (при гипертонии большого и малого круга), ввиду трудности как в теоретическом, так и в практическом отношении разграничить собственно воспалительные заболевания сердечной мышцы от первично-дистрофических, а также ввиду большого значения поражения нервной системы для развития заболеваний мышцы сердца, как и любого другого органа. В то же время в клинической группировке заболеваний миокарда целесообразно выделить практически наиболее важные этиологические формы в ущерб строгой систематичности классификации.

Заболевания мышцы сердца можно разделить на следующие:

1. атеросклеротическое поражение сердца (коронаросклероз и атеросклеротический кардиосклероз); к нему близки поражения сердца при сифилитическом поражении устьев венечных артерий, тромбангитических и иных коронаритах;
2. поражение сердца при гипертонической болезни;
3. легочно-сердечный, или кардио-пульмональный, синдром (cor pulmonale), т. е. поражение сердца при гипертонии малого круга—пневмо-склерозе, эмфиземе легких, а также при кифосколиозе—кифосколиотическое сердце;
4. собственно воспалительные поражения—миокардиты при различных инфекциях, особенно при ревматизме, дифтерии, и близкие к ним инфекционно-дистрофические изменения мышцы сердца;
5. дистрофия миокарда в узком смысле слова при отсутствии иных первичных поражений сердца и сосудов, на почве преимущественно обменных нарушений, первичного изменения биохимических процессов в мышечной ткани—при тяжелых анемиях, В₁-авитаминозе, тиреотоксикозе, различных кахексиях, интоксикациях эндогенных и экзогенных;
6. поражения мышцы сердца вначале типа гипертрофии, а затем дегенерации при различных других органических заболеваниях сердечно-сосудистого аппарата, а именно: при органических клапанных пороках, врожденных пороках, артериовонозной аневризме и т. д.

Раньше большинство названных форм поражений мышцы сердца объединяли понятием «миокардит», включая в него и склеротический фиброзный миокардит, и перерождение мышцы сердца. В настоящее время стремятся выделять миокардиты, миокардиосклероз и миокардиодистрофии, уделяя особенно большое внимание последней группе (Г. Ф. Ланг), поскольку биохимические сдвиги, несомненно, предшествуют любой форме недостаточности миокарда и любому виду дегенерации мышцы сердца, в том числе во всех случаях развития недостаточности уже гипертрофированной ранее мышцы сердца. Однако собственно нервнодистрофическому фактору в этой группе заболеваний мышцы сердца, как и в других, уделяется еще совершенно недостаточно внимания.

В дальнейшем в настоящей главе описываются сердечные проявления атеросклероза, гипертонической болезни, легочно-сердечный синдром, общее же учение об атеросклерозе и гипертонической болезни и клиника этих болезней в целом описываются в отдельных главах. Далее следует изложение миокардита и дистрофии миокарда. Ревматическое поражение миокарда, ввиду тесной связи его с ревмокардитом в целом, описывается в самостоятельной главе о ревмокардите и ревматических пороках сердца.

Коронаросклероз и атеросклеротический кардиосклероз (атеросклеротическое поражение сердца)

{module директ4}

Венечные артерии сердца играют самую важную и прогностически наиболее серьезную роль в атеросклеротическом процессе, а вызываемое коронаросклерозом поражение мышцы сердца—атеросклеротический кардиосклероз—относится к самым распространенным органическим заболеваниям мышцы сердца, особенно у мужчин старше 40 лет.
Этиология и патогенез. Этиология и патогенез атеросклеротического процесса в целом разбираются подробнее ниже. Тяжелый коронаросклероз чаще встречается у тучных мужчин, ведущих сидячий образ жизни, с признаками обменных нарушений. Нередко коронаросклероз отмечается даже у сравнительно молодых лиц, особенно при выраженной гиперхолестеринемии, ксантоматозе, при наличии диабета, т. е. в результате нарушений обмена веществ и нервной регуляции.
Процесс начинается с коронарных сосудов, иногда изолированно-и очагово поражаемых атеросклеротическими бляшками, и приводит, вследствие ухудшения питания сердца, к образованию дегенеративных очагов и развитию мелких очагов рубцовой ткани в миокарде, а при закупорке ветвей коронарных артерий—также к образованию более крупных некротических участков, замещаемых в случае клинического выздоровления крупными соединительнотканными мозолями. Имеющийся обычно атеросклероз аорты повышает нагрузку на сердце вследствие понижения эластичности аорты, что способствует утомлению и дистрофии миокарда. Атеросклероз клапанов аорты может наблюдаться в виде огрубения основания клапанов.

Таким образом, схематически различают:

1. коронаросклероз и
2. атеросклеротический (коронаросклеротический) кардиосклероз.

Признаки недостаточности коронарного кровообращения имеются налицо в обеих стадиях болезни, но признаки выраженной недостаточности мышцы сердца, соответственно ее явным морфологическим изменениям, находят только при кардиосклерозе.
Общая клиническая характеристика. Коронаросклероз и атеросклеротический кардиосклероз, в зависимости от фазы его развития, характеризуется стенокардией при работе, инфарктом миокарда, сердечной астмой, нарушениями ритмической деятельности сердца и другими признаками левожелудочковой, а затем правожелудочковой недостаточности. Разнообразные сочетания названных синдромов, сопутствующие атеросклеротические поражения сосудов других областей, частая комбинация с гипертонической болезнью, эмфиземой легких и другими заболеваниями значительно усложняют течение коронаросклероза и атеросклеротического кардиосклероза.
В дальнейшем подробно излагаются названные синдромы, течение, прогноз, дифференциальный диагноз и лечение их, а затем описывается общее течение и дифференциальный диагноз атеросклеротического поражения сердца в целом.

Общее течение и диференциальный диагноз атеросклеротического поражения сердца
Дать общую клиническую характеристику атеросклеротического поражения сердца весьма трудно вследствие большого разнообразия клинических проявлений у разных больных и у одного и того же больного в различные периоды наблюдения, не говоря уже о частых комбинациях кардиосклероза с другими заболеваниями сердца. Только в виде очень общей схемы можно говорить о стадиях развития коронаросклероза, атеросклеротического кардиосклероза с левожелудочковой и полной недостаточностью, сопутствуемых аритмическими и иными проявлениями болезни.
Коронаросклероз нередко протекает скрыто, и на секции неожиданно обнаруживают значительное уплотнение и зияние венечных артерий, хотя при жизни отсутствовали признаки коронарной или сердечной недостаточности. У более пожилых субъектов часто преобладают признаки атеросклероза сосудов других областей (мозга, кишечника, нижних конечностей).
Атеросклероз мозговых сосудов может приводить уже рано к нарушению высшей нервной деятельности больного, что нарушает регуляцию сосудистых и иных реакций со стороны самых различных органов, изменяет трофику организма, например, усиливая извращение холестеринового обмена и т. д.
Обычно развитие коронаросклероза выражается в появлении стенокардии, одышки и т. д. Инфаркт миокарда может быть первым проявлением болезни, притом нередко уже в возрасте 40—45 лет. Нарушения жирового, в частности, холестеринового обмена, отсутствие физической работы, напряженные эмоциональные переживания у больного заставляют скорее подозревать коронаросклероз уже в относительно молодом возрасте.
В ранние периоды коронаросклероза с изолированным стенокардическим синдромом болезнь сходна с функциональным поражением сосудов, ангионеврозом, психоневрозом сердца. При изолированной левожелудочковой недостаточности без явного болевого синдрома застойные явления в малом кругу, протекающие в форме застойного бронхита, застойных пневмоний, кровохаркания, застойного пневмосклероза, внезапно возникающей сердечной астмы, можно смешать с туберкулезом легких, бронхо-эктатической болезнью, бронхиальной астмой и т. д. Диференциальный диагноз инфаркта миокарда, разобранный подробно выше, представляет новые затруднения. Диагностика аритмической и систолической формы кардиосклероза связана с наибольшими трудностями, но одновременное наличие характерных клинических черт артериального поражения и электрокардиографические признаки позволяют правильно ориентироваться в заболевании.
Следует помнить об особой частоте коронаро- и кардиосклероза как причине сердечной недостаточности и не забывать диагностировать их как сопутствующее заболевание при самых разнообразных других основных страданиях.