Главная»Здоровье»Медицина»Кардиология»Инотропная поддержка: преператы, инотропы

Инотропная поддержка: преператы, инотропы

Инотропная поддержка: преператы, инотропы

Перед началом инотропной терапии следует убедиться, что внутрисосудистый объем жидкости восполнен (используют показатели ЦВД или мониторинга центральной гемодинамики с помощью катетера Суона-Ганца).

.

Препараты с положительным инотропным действием (инотропы)

Общие положения

  • Цель инотропной поддержки — обеспечение максимальной оксигенации тканей (оценивают по концентрации лактата в плазме и оксигенации смешанной венозной крови), а не увеличение сердечного выброса.
  • В клинической практике в качестве инотропов используют катехоламины и их производные. Они оказывают комплексный гемодинамический эффект благодаря α- и β-адренергическому влиянию и отличаются преобладающим воздействием на те или иные рецепторы. Ниже представлена характеристика гемодинамических эффектов основных катехоламинов.

Изопреналин

Фармакология

Изопреналин — синтетический агонистом β-адренорецепторов (β1 и β2) и не оказывает влияния на α-адренорецепторы. Препарат расширяет бронхи, при блокаде действует как кардиостимулятор, оказывая влияние на синусовый узел, увеличивает проводимость и уменьшает рефрактерный период атриовентрикулярного узла. Обладает положительным инотропным эффектом. Оказывает влияние на скелетные мышцы и кровеносные сосуды. Период полувыведения составляет 5 мин.

Лекарственные взаимодействия

  • Эффект увеличивается при совместном назначении с трициклическими антидепрессантами.
  • β-Адреноблокаторы являются антагонистами изопреналина.
  • Симпатомиметики могут потенцировать действие изопреналина.
  • Газообразные анестетики, увеличивая чувствительность миокарда, могут вызывать аритмии.
  • Дигоксин повышает риск возникновения тахиаритмии.

Эпинефрин

Фармакология

  • Эпинефрин — селективный β2-адреномиметик (воздействие на β2-адренорецепторы в 10 раз превосходит эффект в отношении β1-адренорецепторов), но также воздействует на α-адренорецепторы, не оказывая дифференцированного влияния на α1- и α2-адренорецепторы.
  • Обычно незначительно влияет на уровень среднего АД, за исключением случаев назначения препарата на фоне неселективной блокады β-адренорецепторов, при которой утрачен опосредованный воздействием на β2-адренорецепторы вазодилатационный эффект эпинефрина и резко возрастает его вазопрессорное воздействие (α1-селективная блокада не вызывает такого воздействия).

Область применения

  • Анафилактический шок, ангионевротический отек и аллергические реакции.
  • Область применения эпинефрина в качестве инотропного препарата ограничена только септическим шоком, при котором он имеет преимущества по сравнению с добутамином. Однако препарат вызывает значительное снижение почечного кровотока (до 40%) и может назначаться только вместе с допамином в почечной дозе.
  • Остановка сердца.
  • Открытоугольная глаукома.
  • В качестве дополнения к местным анестетикам.

Дозы

  • 0,2-1 мг внутримышечно при острой аллергической реакции и анафилаксии.
  • 1 мг при остановке сердца.
  • При шоке вводят капельно 1-10 мкг/мин.

Фармакокинетика

В связи с быстрым метаболизмом в печени и нервной ткани и 50% связью с белками плазмы период полувыведения эпинефрина составляет 3 мин.

Побочные эффекты

  • Аритмии.
  • Внутримозговое кровоизлияние (при передозировке).
  • Отек легких (при передозировке).
  • Ишемический некроз в месте введения.
  • Беспокойство, диспноэ, сердцебиение, тремор, слабость, похолодание конечностей.

Лекарственное взаимодействие

  • Трициклические иммунодепрессанты.
  • Анестетики.
  • β-Адреноблокаторы.
  • Хинидин и дигоксин (часто возникает аритмия).
  • α-Адреномиметики блокируют α-эффекты эпинефрина.

Противопоказания

  • Гипертиреоз.
  • Гипертензия.
  • ИБС.
  • Закрытоугольная глаукома.

Допамин

Фармакология

Допамин оказывает влияние на несколько видов рецепторов. В малых дозах активирует α1- и α2-рецепторы дофамина. α1-рецепторы дофамина локализуются в гладкой мускулатуре сосудов и отвечают за вазодилатацию в системе почечного, мезентериального, церебрального и коронарного кровотока. α1-рецепторы дофамина находятся в постганглионарных окончаниях симпатических нервов и ганглиях вегетативной нервной системы. В средней дозе дофамин активирует β1-адренорецепторы, обладая положительным хронотропным и инотропным эффектами, а в высоких дозах — дополнительно активирует α1- и α2-адренорецепторы, устраняя вазодилатирующий эффект в отношении почечных сосудов.

Область применения

Используют для улучшения почечного кровотока у пациентов с нарушением почечной перфузии обычно на фоне полиорганной недостаточности. Существует мало доказательств в отношении влияния Допамина на клинический исход заболевания.

Фармакокинетика

Допамин захватывается симпатическими нервами, благодаря чему быстро распределяется в организме. Период полувыведения составляет 9 мин, а объем распределения 0,9 л/кг, но состояние равновесия наступает в течение 10 мин (т.е. быстрее, чем предполагается). Метаболизируется в печени.

Побочные эффекты

  • Аритмии наблюдают редко.
  • Гипертензия при использовании очень высоких доз.
  • Экстравазация может вызвать некроз кожи. В таком случае в ишемическую зону в качестве антидота вводят фентоламин.
  • Головная боль, тошнота, рвота, сердцебиение, мидриаз.
  • Усиление катаболизма.

Лекарственные взаимодействия

  • Ингибиторы МАО.
  • α-Адреноблокаторы могут усилить вазодилатирующий эффект.
  • β-Адреноблокаторы могут усилить гипертензивный эффект.
  • Эрготамин усиливает периферическую вазодилатацию.

Противопоказания

  • Феохромоцитома.
  • Тахиаритмия (без лечения).

Добутамин

Фармакология

Добутамин — производное изопреналина. На практике используют рацемическую смесь правовращающего изомера, селективного в отношении β1- и β2-адренорецепторов, и левовращающего изомера, имеющего α1-селективный эффект. Эффекты в отношении р2-адренорецепторов (вазодилатация мезентариальных и скелетномышечных сосудов) и α1-адренорецепторов (вазоконстрикция) подавляют друг друга, поэтому добутамин оказывает незначительное влияние на АД, если не назначен в высокой дозе. Обладает меньшим, по сравнению с допамином, аритмогенным эффектом.

Область применения

  • Инотропная поддержка при сердечной недостаточности.
  • При септическом шоке и печеночной недостаточности может вызвать вазодилатацию, поэтому не является наиболее предпочтительным инотропным препаратом.
  • Используют в функциональной диагностике для проведения кардиологических стрессовых проб.

Фармакокинетика

Быстро метаболизируется в печени. Имеет период полувыведения, равный 2,5 мин, и объем распределения 0,21 л/кг.

Побочные эффекты

  • Аритмии.
  • При повышении сердечного выброса может возникнуть ишемия миокарда.
  • Гипотензивный эффект можно минимизировать одновременным назначением допамина в сосудосуживающей дозе. Такое сочетание препаратов может потребоваться для лечения пациентов с сепсисом или печеночной недостаточностью.
  • Аллергические реакции наблюдают крайне редко.
  • В месте введения может возникнуть некроз кожи.

Лекарственное взаимодействие

α-Адреномиметики усиливают вазодилатацию и вызывают гипотензию.

Противопоказания

  • Низкое давление наполнения.
  • Аритмии.
  • Тампонада сердца.
  • Пороки клапанов сердца (аортальный и митральный стеноз, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия).
  • Установленная гиперчувствительность к препарату.

Норэпинефрин

Фармакология

Норэпинефрин, так же как эпинефрин, обладает α-адренергическим влиянием, но в меньшей степени воздействует на большинство β1-адренорецепторов и обладает очень низкой β2-адренергической активностью. Слабость β2-адренергического влияния приводит к преобладанию сосудосуживающего эффекта, в большей степени выраженного, чем у эпинефрина. Норэпинефрин назначают при острой гипотензии, но из-за незначительного влияния на сердечный выброс и способности вызывать выраженный спазм сосудов данный препарат может значительно усилить тканевую ишемию (особенно в почках, коже, печени и скелетных мышцах). Инфузию норэпинефрина нельзя прерывать внезапно, так как это опасно резким падением АД.

Лекарственное взаимодействие

Трицикпические антидепрессанты (блокирующие повторный вход катехоламинов в нервные окончания) в 2-4 раза повышают чувствительность рецепторов к эпинефрину и норэпинефрину. Ингибиторы МАО (например, транилципроминр и паргилин) в значительной степени потенцируют эффект допамина, поэтому начинать его введение следует с дозы, равной 1/10 обычной начальной дозы, т.е. 0,2 мкг/(кгхмин).

Добутамин не является субстратом для МАО.

Милринон

Милринон относится к группе ингибиторов фосфодиэстеразы (III типа). Его кардиологические эффекты, возможно, обусловлены влиянием на кальциевые и быстрые натриевые каналы. β-Адреномиметики усиливают положительный инотропный эффект миллиона.

Побочные эффекты

У пациентов с гиповолемией может развиться гипотензия и/или сердечно-сосудистый коллапс.

Эноксимонр

Эноксимон — ингибитор фосфодиэстеразы (IV типа). Препарат в 20 раз активнее аминофиллина, его период полувыведения составляет примерно 1,5 ч. Расщепляется до активных метаболитов, обладающих 10% активностью эноксимонар с периодом полувыведения, равным 15 ч. Используют для лечения застойной сердечной недостаточности, может быть назначен как в таблетированной форме, так и внутривенно.

Побочные эффекты

У пациентов с гиповолемией может развиться гипотензия и/или сердечно-сосудистый коллапс.

Бикарбонат натрия

Фармакология

Бикарбонат натрия выполняет в организме важную роль буфера. Его эффект кратковременен. Назначение бикарбоната натрия приводит к перегрузке натрием и образованию углекислого газа, что ведет к внутриклеточному ацидозу и снижает силу сокращения миокарда. Поэтому препарат следует назначать с большой осторожностью. Наряду с этим бикарбонат натрия сдвигает кривую диссоциации оксигемоглобина влево и уменьшает эффективную доставку кислорода к тканям. Умеренный ацидоз вызывает расширение сосудов мозга, поэтому его коррекция может ухудшать церебральный кровоток у пациентов с отеком мозга.

Область применения

  • Тяжелый метаболический ацидоз (существуют противоречивые данные в отношении использования при диабетическом кетоацидозе).
  • Тяжелая гиперкалиемия.
  • Применения бикарбоната натрия при сердечно-легочной реанимации лучше избегать, так как вполне достаточным является проведение массажа сердца и искусственного дыхания.

Доза

Выпускают в виде 8,4% раствора (гипертонический, 1 мл содержит 1 ммоль бикарбонат иона) и 1,26% раствора (изотонический). Обычно вводят болюсно по 50-100 мл под контролем рН артериальной крови и гемодинамического мониторинга. Согласно рекомендациям британского Совета по реаниматологии примерная доза 8,4% раствора бикарбоната натрия может быть рассчитана следующим образом:
Доза в мл (моль) = [ВЕхт (кг)]/3, где BE — дефицит оснований.

Таким образом, пациенту с массой тела 60 кг, имеющему дефицит оснований -20 для нормализации рН требуется 400 мл 8,4% раствора бикарбоната натрия. Этот объем содержит 400 ммоль натрия. С нашей точки зрения, это очень много, поэтому желательно корректировать рН до уровня 7,0-7,1, назначив 50-100 мл бикарбоната натрия с последующей оценкой показателей газов артериальной крови и повторным введением препарата в случае необходимости. Это позволяет выиграть достаточно времени для проведения более эффективных и безопасных лечебно-диагностических мероприятий и лечения заболевания, приведшего к развитию ацидоза.

Побочные эффекты

  • При экстравазации возникает некроз тканей. Вводят по возможности препарат через центральный катетер.
  • При одновременном введении с препаратами кальция в катетере образуются кальцификаты, что может привести к микроэмболии.

Лекарственное взаимодействие

Образование преципитатов с солями кальция.

Противопоказания

рН артериальной крови >7,2.

  • Оцените материал
    (3 голосов)
  • Прочитано 20094 раз
  • Цирроз печени
    Цирроз печени Истинный цирроз печени представляет конечную, практически необратимую стадию хронических диффузных гепатитов...
  • Базедова болезнь
    Базедова болезнь Базедова болезнь в основном характеризуется усиленным тканевым обменом и повышенной реактивностью нервной системы…
  • Тиреоидит щитовидной железы
    Тиреоидит щитовидной железы Термин «тиреоидит» охватывает воспалительные заболевания щитовидной железы с различной этиологией…
  • Синдром Кушинга
    Синдром Кушинга Хронический избыток глюкокортикоидов, независимо от своей причины, обусловливает симптомы и признаки…
  • Бронхоспазм
    Бронхоспазм Бронхоспазм — состояние острой дыхательной недостаточности, которое возникает в результате бронхиальной обструкции…
  • Гипертонический криз
    Гипертонический криз Развитие гипертонического криза сопровождается следующими симптомами...