Измерение артериального давления: алгоритм действий

Системное АД повышается до максимального значения (систолическое давление [Р_S]) в период изгнания и опускается до минимального значения (диастолическое давление [P_D]) в диастолу и в изоволюметрический период систолы (аортальный клапан закрыт). В покое (в положении сидя или лежа) оптимальные значения P_D варьируют от 60 до 80 мм рт. ст. (8-10,7 кПа), а Р_S - от 100 до 130 мм рт. ст. (13-17,4 кПа). Разница между P_D и Р_S — это амплитуда АД, или пульсовое давление.

Среднее АД имеет решающее значение для периферического артериального кровообращения. Его можно измерить графически инвазивным способом (например, с помощью артериального катетера) или путем подавления колебаний записываемой таким образом кривой до тех пор, пока не будет регистрироваться лишь среднее давление.

В сосудистой системе колебания магистральных артерий гасятся вследствие эффекта виндкесселя (камера сжатия) до такой степени, что в прекапиллярах пульсирующий кровоток превращается в ламинарный. Эту систему, состоящую из чрезвычайно эластичных сосудов и терминальных элементов с высоким сопротивлением, называют гидравлическим фильтром. С возрастом артерии становятся более жесткими, в результате отмечается более выраженное увеличение Р_S в ответ на увеличение объема (ΔР/ΔV = эластичность), а эластичность снижается. При этом в основном возрастает Р_S. Среднее давление может не увеличиваться (изменяется форма кривой давления). Бездумное фармакологическое снижение повышенного Р_S у пожилых людей может привести к опасной гипоперфузии органов (например, головного мозга).

Что касается кардиологических больных, то АД измеряется им при каждом посещении поликлиники, а если они находятся в стационаре, регистрация давления проводится ежедневно, иногда по несколько раз в день.

Методика измерения артериального давления очень проста, хоть и требует определенного навыка. Процедура проводится при помощи прибора, называемого тонометром. Механический тонометр — это наиболее распространенная разновидность подобных приборов; кроме того, среди прочих разновидностей она отличается наибольшей точностью. Прибор состоит из манжеты, надеваемой на руку и закрепляемой при помощи застежки«липучки», пружинного манометра и резиновой «груши». «Груша» и манометр соединяются с манжетой при помощи трубок. Посредством сжатия «груши» в манжету нагнетается воздух; в верхней ее части есть винт или другая вращающаяся деталь. Поворачивая его по часовой стрелке, можно перекрывать выход воздуха из манжеты, а вращая в противоположном направлении, выпускать его. Манометр — это часть прибора, которая фиксирует величину артериального давления. На нем находится круговая шкала цифр, по которой перемещается стрелка. При нагнетании воздуха в манжету стрелка смещается от нулевой отметки в сторону увеличения, показывая, с какой силой сжимается рука пациента, а при постепенном освобождении ее от воздуха перемещается обратно, показывая величину давления. Для тонометрии также необходим стетоскоп, который может быть соединен с прибором или прилагаться отдельно.

В последние годы появилось множество разновидностей тонометров с полуавтоматическим и автоматическим режимом работы. Цель их распространения состоит в том, чтобы дать пациентам возможность измерять свое давление в домашних условиях. Используя классический механический прибор, тоже можно мерить АД самому себе, но это требует определенной сноровки и недоступно некоторым больным, например пожилого возраста. Современные тонометры могут представлять собой манжету, накладываемую на запястье или плечо, нагнетание воздуха в которую проводится автоматически; величина давления определяется мини-компьютером и выдается на цифровом экране в виде численного результата. Самые сложные и современные модели электронных приборов по внешнему виду похожи на часы, они состоят из ремешка и циферблата. Ремешок выполняет функцию манжеты и накладывается на запястье. Прибор самостоятельно в течение нескольких секунд измеряет давление и выдает его величину с точностью до 5 мм рт. ст. Помимо регистрации АД, он подсчитывает пульс и способен сохранять в памяти результаты нескольких измерений, проведенных ранее. Такие тонометры наиболее удобны для использования на дому, хотя в их эксплуатации тоже имеются свои особенности. При троекратном измерении можно получить разные цифры, так как результат зависит даже от небольших изменений положения руки. По этой причине к использованию электронных приборов необходимо приспособиться.

Большинство клиницистов все же больше доверяют механическим тонометрам. При их использовании погрешность составляет всего 2 мм рт.ст.; кроме того, врач знает, что полученный им результат точен, так как определяет его собственным ухом. Наконец, такие тонометры используются в медицине очень долгое время и их еще просто не успели сменить на приборы другой конструкции.

Методика измерения артериального давления очень проста, безболезненна и занимает несколько секунд. Это выгодно отличает ее от той, что использовалась до изобретения современных приборов. Раньше давление измерялось открытым, или кровавым, способом. Для того чтобы определить его величину, в сосуд вводили полую иглу, к которой была присоединена трубка, идущая к ртутному манометру; давление определялось по показаниям последнего.
Измерение АД проводится у больных, находящихся в покое, после 10-минутного отдыха. Это очень важно, так как волнение или физическая нагрузка (например, подъем по лестнице до кабинета врача), могут сильно исказить результаты. Процедура тонометрии осуществляется при положении пациента сидя или лежа. Главным условием является то, чтобы рука, на которую накладывается манжета, находилась на уровне сердца — только так можно получить наиболее точные цифры. Если она опущена вниз, то на кровоток дополнительно воздействует сила тяжести, и полученный результат может быть завышенным. При поднятой руке, напротив, цифры давления получаются более низкими.

На результаты измерения давления способно повлиять множество факторов. Например, если оно определяется после того, как больной выпил чашку кофе, величина систолического показателя увеличивается примерно на 8 мм рт.ст., а если до тонометрии человек выкурил сигарету, давление возрастает на 6 мм рт. ст.

Если больной находится в горизонтальном положении, то он обязательно должен лежать на спине. Бывает, что при экстренных ситуациях, когда пациенту очень плохо и он лежит, ему стараются померить давление так, чтобы не причинить дополнительных неудобств. Для этого манжету накладывают на руку, заложенную за голову, или проводят измерение у человека, лежащего на боку. Однако в таких ситуациях желание помочь может обернуться дополнительными неприятностями, так как для получения точных результатов рука должна лежать параллельно или почти параллельно телу. Когда человек лежит на боку, на какой бы конечности давление ни измерялось, оно будет заниженным — нижняя рука придавливается тяжестью тела, что затрудняет в ней кровообращение, а верхняя находится выше уровня сердца. В таких случаях искажение результатов особенно заметно у пожилых людей; у них полученная при тонометрии величина может отличаться от истинного давления на 40— 50 мм рт.ст. Заниженные цифры давления наряду с общим плохим состоянием пациента могут послужить поводом для назначения средств, увеличивающих артериальное давление. Если при тонометрии была допущена ошибка, это может привести к гипертоническому кризу. Случаи ошибочной оценки давления, к сожалению, не редкость, поэтому стоит строго придерживаться правил методики, чтобы избежать ложных назначений и потенциального вреда, который может быть причинен больному неграмотными действиями.

Итак, манжету, из которой предварительно был выпущен воздух, накладывают на нижнюю часть плеча чуть выше локтя и закрепляют. Трубки, отходящие от нее, должны находиться в области локтевой ямки, чтобы они располагались свободно и не прижимались рукой сидящего или лежащего больного к столу или кровати (это вызывает искажение результатов). Манжету накладывают на плечо нетуго — между ней и кожей должны свободно проходить два пальца.
К локтевой ямке прикладывают стетоскоп и удерживают в ней до конца измерения, слегка прижимая к коже. Врач кладет манометр так, чтобы ему было отчетливо видно шкалу с цифрами. При необходимости его можно закрепить на манжете прибора, для этого на задней части манометра у многих аппаратов есть специальный зажим. В правую руку берут «грушу»., винтик на ней вращают так, чтобы можно было накачивать воздух в манжету, но обратно он не выходил. Это регулируется индивидуально. Ритмично сжимая грушу, врач нагнетает воздух в манжету. При этом стрелка манометра  смещается  вверх,  отражая  возрастающее в ней давление. Нагнетание необходимо продолжать До тех пор, пока стрелка не достигнет цифры, на 30— 40 мм рт.ст. превышающей ожидаемый результат. Например,   у   здорового   человека,   предположительное Давление которого 110—120/70—80 мм рт. ст., необходимо накачивать манжету до цифры 150—160 мм. Если же у больного есть заболевания сердца или подозрение на гипертонический криз, нагнетание проводят до величины 180—230 мм рт. ст.

После того, как манжета заполнилась, воздух сразу же начинают медленно спускать. Долгое время удерживать на руке раздутую манжету нельзя, так как при ее накачивании создается давление на артерии, превышающее то, которое в них имеется, и кровоток в руке прекращается. Конечно, это не способно привести к гангрене, однако из-за кислородного голодания тканей у больного могут возникнуть неприятные ощущения в конечности — покалывание, онемение и т. д.
Для того чтобы воздух начал выходить, винт немного ослабляют. По мере освобождения манжеты, врач следит за стрелкой манометра и слушает. Давление на пережатые артерии постепенно ослабляется, и на определенной величине кровоток в ней возобновляется. При этом сосуд расправлен еще не полностью, и кровь пробивается через него в моменты толчков, вызванных сокращением сердца. В это время в наушниках стетоскопа появляется шум, который возникает при проталкивании порций крови по сдавленной артерии и по звучанию похож на сердечные тоны. Врач фиксирует положение стрелки в момент начала звуков; полученная величина отражает «верхнее», систолическое давление. Воздух продолжает спускаться дальше, артерия постепенно расправляется, и наконец наступает момент, когда давление манжеты на сосуд оказывается слабее, чем давление в артериальном русле. В это время звук сердцебиения прекращается. Когда врач регистрирует исчезновение шумов, он отмечает положение стрелки манометра — цифра, на которой она находилась в этот момент, и является величиной «нижнего», диастолического давления.

Воздух из манжеты выпускают полностью, ее снимают с руки пациента, и после этого измерение артериального давления можно считать законченным.

Для верной оценки результатов необходимо мерить АД троекратно и на обеих руках. Трехкратное измерение необходимо потому, что некоторые больные в начале общения с врачом могут испытывать волнение, что способствует его повышению. Это может привести к неправильной трактовке данных. Если же повторить процедуру два или три раза, человек успокаивается, и давление выравнивается. Измерение на обеих руках необходимо для того, чтобы исключить или подтвердить асимметрию давления. Разница между АД на правой и левой руке, превышающая 10 мм рт. ст., может говорить о некоторых заболеваниях, например вегетососудистой дистонии. При необходимости АД также измеряют на ногах. Тонометрию в этом случае проводят по той же технике, но манжету накладывают на нижнюю часть бедра, а стетоскоп устанавливают в подколенной ямке.

Существует методика, позволяющая измерять АД не в какой-то определенный момент, а продолжительно, в течение суток. Эта методика называется суточным мониторированием артериального давления (СМАД). Она применяется у больных с сердечно-сосудистой патологией, когда важно оценить изменения АД во времени и выявить какие-то закономерности его колебаний. Например, если СМАД выявило возрастание давления в утренние часы, это может говорить о симптоматическом происхождении гипертонии или недостаточной дозе лекарственного препарата, принятого вечером. Помимо этого, мониторирование позволяет рассчитать ряд функциональных показателей сердечнососудистой системы и определить степень артериальной гипертонии, что может оказаться ценным для диагностики и лечения.

Давление регистрируется на протяжении 24 ч. Больному на плечо накладывают и закрепляют манжету. Она соединена с небольшим портативным компьютером, который и регистрирует АД. В нем врач задает параметры, по которым необходимо измерять давление. Как правило, в дневное время прибор измеряет его каждые 15 либо 30 мин, а в ночное — каждый час или каждые 30 мин, чтобы меньше мешать сну. На основании проведенных измерений специальная программа строит график колебаний АД во времени, рассчитывает функциональные показатели и выдает заключение о состоянии сосудистой системы пациента.

Измерение артериального давления: алгоритм действий

АД (на уровне сердца) обычно измеряется методом Рива-Роччи с помощью сфигмоманометра. Раздуваемую манжету плотно оборачивают вокруг плеча (ее ширина должна составлять не менее 40 % окружности плеча) и под контролем манометра в нее нагнетают воздух до достижения давления, на 30 мм рт. ст. (4 кПа) превышающего давление, при котором перестает пальпироваться пульс на лучевой артерии. Размещают стетоскоп над плечевой артерией в области локтевого сгиба на уровне нижнего края манжеты, после чего медленно снижают давление в манжете (со скоростью 2-4 мм рт. ст./с). I тон, синхронный с пульсом (отчетливый постукивающий звук; 1-я фаза по Короткову), соответствует Р_S, его значение регистрируют. В норме этот звук сначала становится более мягким (2-я фаза), а затем — более громким (3-я фаза), после чего становится приглушенным (4-я фаза) и полностью пропадает (5-я фаза). В настоящее время считается, что последняя фаза соответствует P_D, и ее значение также регистрируют.

Источники ошибок, возникающих во время измерения АД. Иногда пульсовые тоны исчезают при очень низких значениях АД. Разница между 4-й и 5-й фазой (в норме составляющая 10 мм рт. ст.) возрастает при состояниях и заболеваниях, способствующих возникновению турбулентного кровотока (физическая активность, лихорадка, анемия, тиреотоксикоз, беременность, аортальная недостаточность, артерио-венозный свищ). Если АД измеряется повторно, необходимо полностью сдуть манжетку (до нулевого давления) на 1-2 мин, поскольку вследствие застоя венозной крови диастолическое давление может оказаться ложнозавышенным. Манжета должна быть на 20 % шире диаметра плеча. Слишком узкая манжета (например, для людей с ожирением, спортсменов или применяемая для измерения давления на бедре) также способствует ложному завышению диастолического АД, равно как и манжета, слишком свободная. Ложные результаты можно получить и в случае, когда аускультативные тоны иногда не слышны ввиду их высокой амплитуды (аускультативный провал). В этой ситуации истинное Р_S можно определить, только когда в манжете создается достаточно высокое давление.

Для длительного мониторинга АД у пациентов с артериальной гипертензией (например, у пациентов с лабильной гипертензией, которая часто переходит в стойкую гипертензию) достаточно измерять давление только на одной руке (лучше всего каждый раз на одной и той же). В случае сужения одной из магистральных артерий возможны диагностически значимые различия АД, измеряемого на правой и левой руках (обычно давление на правой руке превышает давление на левой руке, за исключением случаев декстрокардии). Указанные изменения возникают при надклепанном аортальном стенозе (чаще встречается у детей) и синдроме подключичного обкрадывания, обусловленном сужением проксимального отдела подключичной артерии, обычно атеросклеротической природы (на этой стороне АД снижается). АД на руках и ногах может отличаться при наличии врожденных или приобретенных (как правило, атеросклеротических) стенозов аорты дистальнее уровня отхождения от нее артерий верхних конечностей.