Острое нарушение функции клапанов сердца

Клинические проявления

Выделить причину поражения клапана иногда сложно, т. к. проявления бывают схожими. Нижеперечисленное может быть полезно в такой ситуации.

Впервые возникшее острое нарушение

Быстрое или внезапное нарушение работы ранее здоровых (или почти нормальных) клапанов. Почти всегда имеет место регургитация. Пациент обычно поступает в крайне тяжелом состоянии, т. к. ЛЖ не способен компенсировать недостаточность клапана.

Причины

• Инфекционный эндокардит:
• разрушение, перфорация, несмыкание створок (абсцесс);
• вегетации (→ недостаточность или стеноз);
• расхождение кольца искусственного клапана;
• повреждение сосочковых мышц.
• Инфаркт миокарда:
• обычно вторичная митральная регургитация на фоне дисфункции сосочковых мышц (причины: инфаркт сосочковых мышц, повреждение или гипокинез стенки миокарда из-за инфаркта).
• Расслоение аорты:
• тип А может доходить до корня аорты и вызывать несмыкание аортального клапана.
• Повреждение сухожильных хорд:
• митральная или реже трикуспидальная регургитация.
• Травма.

Обострение хронического процесса

Недавно возникшее ухудшение существующей дисфункции клапана. Причины те же, что и при остром поражении, а также:

• Недавно возникшая патология клапана в анамнезе.
• Серьезные изменения в гемодинамике (например, повышение или падение артериального давления, изменение жидкостного баланса).

Декомпенсация сердечной деятельности

Длительно существующая (и неизменная) дисфункция клапана и присоединившаяся декомпенсация левого и/или правого желудочка.

Причины

• Вторичная на фоне хронической дисфункции клапана.
• Изменения гемодинамики (изменения артериального давления или изменение баланса жидкости).
• Аритмии (особенно тахиаритмии).
• Другие заболевания, негативно влияющие на функцию миокарда.

Краткая характеристика основных шумов

Аортальный стеноз

• Резкий, скрежущий шум изгнания.
• Выслушивается над аортой, проводится на сосуды шеи.
• Медленно нарастающий пульс, тон А2 приглушен/отсутствует, ГЛЖ.

Аортальная регургитация

• Протодиастолический шум в форме декрещендо (± систолический шум).
• Выслушивается у левого нижнего края грудины.
• Высокий скачущий пульс, смещенный, усиленный верхушечный толчок.

Митральная регургитация

• Мягкий, шипящий, монотонный, пансистолический шум.
• Выслушивается на верхушке, проводится в подмышечную впадину.
• Смещенный, усиленный верхушечный толчок.

Митральный стеноз

• Низкий, тихий, мезодиэстолический.
• Выслушивается на верхушке, не проводится.

Симптомы и признаки

Наиболее частый симптом - одышка:

• острое повреждение клапана - развивается минуты/часы;
• обострение хронической патологии - дни/недели (обычно);
• декомпенсация сердечной деятельности - часы/месяцы.

Среди других симптомов могут быть:

• стенокардия (аортальный стеноз, острая ишемия миокарда);
• обморок (при аортальном стенозе или стенозе легочного ствола);
• резкая, отдающая в спину боль при расслоении аорты.

Дифференциальный диагноз

Важно исключить другие причины одышки, т. к. поражение клапана может быть просто сопутствующей патологией. Данные предыдущих обследований/эхокардиограммы могут оказаться полезными для выявления вновь возникших изменений. Если никаких нарушений в работе клапанов и ЛЖ обнаружено не было, диагноз следует пересмотреть.

Клинические признаки

• Признаки тяжелого поражения клапана.
• Признаки сердечной недостаточности.
• Внешние проявления инфекционного эндокардита.
• Отсутствие пульса при расслоении аорты.

Методы исследования

Эхокардиография

Всем пациентам с подозрением на поражение клапанов и соответствующей симптоматикой необходимо выполнить эхокардиографию. Если предполагается острая дисфункция клапана, требуется экстренное проведение эхокардиографии. Может также потребоваться чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭ). Она используется, если затруднена визуализация клапанов.

Если симптомы развивались в течение дней/недель (т. е. при обострении хронической патологии и декомпенсации сердечной деятельности), эхокардиография может быть отложена на 24-72 ч, в зависимости от общего состояния пациента; при крайне тяжелом состоянии пациента необходима срочная эхокардиография.

Помните, что эхокардиография не показана в случае лихорадки невыясненного генеза, если нет других признаков эндокардита, например нового поражения клапанов и бактериемии.

Рентгенография грудной клетки

Делают, чтобы подтвердить отек легких или выявить другие причины одышки.

ЭКГ

• Признаки хронического поражения клапанов (ГЛЖ - аортальный стеноз/регургитация; широкий зубец Р - митральный стеноз; ФП - митральный стеноз/регургитация).
• Тахисистолическая ФП/другая аритмия? - причина острой декомпенсации?
• Удлинение интервала PR - абсцесс корня аорты?
• Острый ИМ/ишемия?

Анализы крови

• OAK - анемия, вызывающая/усугубляющая одышку; повышение количества лейкоцитов указывает на инфекцию (эндокардит или другую).
• Мочевина и электролиты - уменьшение кровоснабжения почек, вторичная нефропатия на фоне эндокардита, высокий/низкий К+ вызывает аритмию - основные анализы.
• СОЭ и СРБ - инфекция?
• Посев крови - эндокардит: 3 или 6 посевов в течение 24-48 ч.

Градация систолических шумов

Уровни

1. Едва слышимый.
2. Мягкий, но легко обнаруживаемый.
3. Заметный.
4. Громкий, обычно вибрирующий.
5. Очень громкий, вибрирующий.
6. Такой громкий, что его можно услышать без стетоскопа.

Как распознать «доброкачественный» шум (тока крови)

• Мягкий систолический шум изгнания.
• Градация < 2.
• Обычно слышен вдоль левого края грудины/в области легких; иногда -на верхушке.
• Нормальные сердечные тоны.
• Нет дрожания или дополнительных шумов.
• Нет признаков дилатации ЛЖ.
• ЭКГ в норме, нет расширения тени сердца на РГК.

При «доброкачественных» шумах эхокардиография не требуется.

Диастолические, пансистолические и громкие шумы (уровень 3+) не являются «доброкачественными».

Лечение

• Обнаружить и устранить причину поражения клапанов.
• Лечить сердечную недостаточность, если она есть, - обычно диуретиками (например, фуросемид внутривенно 80 мг или больше) ± сосудорасширяющие средства, чтобы уменьшить степень регургитации (ингибиторы АПФ (вначале исключить тяжелые стенозы, в тяжелых случаях внутривенно нитраты/ нитропруссид натрия).
• Избегать применения β-блокаторов при аортальной регургитации - они удлиняют диастолу и могут усугубить аортальную регургитацию, а кроме того, препятствуют компенсаторной тахикардии.

При остро развившейся регургитации может потребоваться экстренный перевод в высокоспециализированный центр с мощностями, позволяющими выполнять кардиоторакальные операции - обсудить с кардиологом/кардиохирургом. Такие пациенты обычно находятся в очень тяжелом состоянии, может потребоваться ОРИТ. Им, как правило, необходима экстренная имплантация искусственного клапана.

При обострении хронической патологии клапанов и декомпенсации КСН в большинстве случаев требуется госпитализация в стационар, где кардиолог определяет необходимость операции по замене клапана. Это может оказаться первым проявлением симптомов, важных для принятия решения о хирургическом вмешательстве.

Показания к операции по замене клапана

Экстренные (в течение нескольких часов)

• Острая клапанная регургитация с выраженной сердечной недостаточностью (3 или 4 по классификации NYHA).
• Расслоение аорты типа А ± аортальная регургитация.
• Постинфарктная митральная регургитация.
• Аневризма синусов Вальсальвы.

Срочные (у стационарных больных)

• Быстрое нарастание одышки или отек легких у пациента с пороком клапана.
• Дисфункция искусственного клапана.
• Неконтролируемый инфекционный эндокардит, несмотря на прием соответствующих антибиотиков:
• сердечная недостаточность из-за дисфункции клапана;
• обструкция клапана из-за вегетации/тромба;
• эндокардит, устойчивый к противогрибковым и другим антибактериальным препаратам (например, бруцелла, коксиелла);
• внутрисердечный абсцесс (обычно у корня аорты);
• устойчивая бактериемия; о повторные эмболии;
• большие (>10 мм) подвижные вегетации (↑ риск появления эмболии).
• Эндокардит после проведенного недавно протезирования клапана (< 2 месяцев после операции).

Плановые

• Тяжелый аортальный стеноз со стабильной симптоматикой или дисфункцией ЛЖ.
• Тяжелая митральная регургитация:
• если есть симптомы;
• если бессимптомная, но со снижением функции ЛЖ или конечнодиастолический размер (КДР) > 7,0 см, или конечно-систолический размер (КСР) > 4,5 см.
• Тяжелая аортальная регургитация:
• если есть симптомы;
• если бессимптомная, но со снижением сократимости ЛЖ (эффективность < 50%) или КДР > 7,5 см, или КСР > 5,5 см.
• Умеренное или тяжелое поражение клапанов, если уже запланирована другая операция на сердце.