Главная»Здоровье»Медицина»Кардиология»Отеки: причины, лечение, симптомы, диагностика, что делать, как убрать?

Отеки: причины, лечение, симптомы, диагностика, что делать, как убрать?

Отеки: причины, лечение, симптомы, диагностика, что делать, как убрать?

Отеки представляют собой опухание мягких тканей вследствие увеличения количества интерстициальной жидкости.

.

Эта жидкость состоит преимущественно из воды, однако возможно накопление жидкости, содержащей белок и клетки, в случаях наличия инфекции или обструкции лимфатических сосудов.

Отеки могут быть генерализованными или локальными (например, ограничиваться одной конечностью или частью конечности). Иногда они появляются внезапно; больные жалуются на то, что конечность внезапно увеличилась в объеме. Чаще отеки развиваются постепенно, начинаются с прибавки веса, припухлости под глазами по утрам и чувством «тесной обуви» в конце дня. Медленно развивающиеся отеки могут стать массивными, прежде чем больной обратится за помощью.

Сами по себе отеки не вызывают большого числа жалоб, за исключением периодического чувства стеснения и давления; остальные симптомы обычно связаны с основным заболеванием. У больных с отеками на фоне тромбоза глубоких вен нередко имеется болевой синдром.

Отеки, обусловленные увеличением количества внеклеточной жидкости, могут быть различными. Так, у амбулаторных больных они располагаются на стопах и нижних частях голеней; у пациентов, требующих постельного режима, отеки развиваются в области ягодиц, наружных половых органов и задней поверхности бедер. У женщин, которые лежат только на одном боку, возможно развитие отеков в области соответствующей молочной железы. Обструкция лимфатических сосудов приводит к появления отеков дистально по отношению к месту сужения.

Патофизиология отека

Отеки развиваются вследствие увеличения тока жидкости из внутрисосудистого пространства в интерстиций или уменьшения перемещения воды из интерстиция в капиллярны лимфатических сосудов. Механизм их появления включает следующие факторы:

  • Увеличение гидростатического давления в капиллярах
  • Уменьшение онкотического давления плазмы
  • Увеличение проницаемости капилляров
  • Обструкцию лимфатической системы

При перемещении воды в интерстициальное пространство происходит уменьшение объема циркулирующей жидкости. Уменьшение объема внутрисосудистой жидкости приводит к активации системы ренин-ангиотензин-альдостерон-АДГ,что способствует задержке Na в почках. За счет увеличения осмолярности, задержка Na в почках ведет к задержке воды для поддержания объема плазмы. Увеличение задержки Na почками может также быть первичной причиной увеличения объема жидкости и, следовательно, возникновения отеков. Может иметь значение и избыточное поступление экзогенного Na.

Реже причиной отеков может быть уменьшение тока жидкости из интерстиция в капилляры.

Увеличение проницаемости капилляров возникает на фоне инфекций вследствие действия токсинов или факторов воспаления на сосудистую стенку.

Лимфатическая система осуществляет удаление белка и лейкоцитов (вместе с некоторым количеством воды) из интерстиция. Обструкция лимфатических сосудов способствует накоплению этих веществ в интерстициальном пространстве.

Функциональные поры эндотелия капилляров играют роль фильтра, пропускающего в интерстициальные пространства жидкость плазмы (лишенную белков). Все капилляры тела человека (за исключением почек) ежедневно фильтруют около 20 л плазмы, из которых 90 % сразу же реабсорбируются. Оставшиеся 2 л/сут возвращаются в кровяное русло только с лимфой. Отек — это состояние, которое характеризуется увеличением количества жидкости вне сосудистого русла.

Скорость фильтрации или реабсорбции (Qf) определяется коэффициентом фильтрации (Кf = проницаемость для воды × поверхность обмена) стенки капилляра, а также эффективным фильтрационным давлением: Peff (Qf = Peff • Кf).

Peff — это разность между перепадом гидростатического давления ΔР и перепадом онкотического (коллоидно-осмотического) давления Δπ по обе стороны стенки капилляра (закон Стерлинга), где ΔР = давление крови в капиллярах (Pcap) — интерстициальное давление (Pint; в нормальных условиях около 0 мм рт. ст.). Δπ создается, когда концентрация белка в плазме становится больше таковой в интерстициальном пространстве на ΔCprot, (≈ 1 ммоль/л); чем оно выше, тем сильнее приближается к 1,0 коэффициент отражения для белков плазмы (δprot), т. е. тем меньше будет проницаемость эндотелия для белков плазмы (Δπ  = δprot • R • Т • ΔCprot,). На уровне сердца ΔР на артериальном отрезке капилляров составляет 30 мм рт. ст.; на венозном оно снижается до 22 мм рт. ст. Этому противодействует Δπ (24 мм рт. ст.), в результате чего первоначально интенсивная фильтрация (Peff + 6 мм рт. ст.) на короткое время сменяется реабсорбцией. Обычно это приводит к повышению онкотического давления в интерстиции на уровне прекапилляров. Таким образом, Δπ на этом уровне снижается параллельно с ΔР (Peff ≈ 0).

Ниже уровня сердца гидростатическое давление столба крови прибавляется к давлению крови в просвете капилляров (на уровне стоп оно составляет +90 мм рт. ст.). В результате в положении стоя фильтрационное давление на уровне ног очень высокое. Оно компенсируется благодаря механизму саморегуляции, поскольку на уровне капилляров вследствие оттока воды возрастает концентрация белка, а следовательно, и Δπ. Также частью механизма саморегуляции служит увеличение Pint при усилении фильтрации (ограниченная растяжимость интерстициального пространства), а ΔР снижается.

Если объем отфильтрованной жидкости превышает сумму реабсорбированного объема и объема жидкости, удаленной благодаря оттоку лимфы, развиваются отеки, в системе воротной вены возникает асцит, а в системе легочных сосудов — отек легких. К возможным причинам отеков относятся: увеличение давления крови на уровне артериального отрезка вследствие расширения прекапилляров (Pcap ↑), особенно при одновременном увеличении проницаемости для белка (δprot ↓ следовательно, Δπ также ↓), например, в случае воспаления или анафилаксии (гистамин, брадикинин и т. д.); увеличение венозного давления (Pcap ↑ на уровне капилляров) в результате либо местных причин (например, тромбоз вен), либо системных изменений (сердечные отеки, например, при правоже-лудочковой недостаточности). Нарушение проходимости воротной вены приводит к асциту;

уменьшение концентрации белка в плазме (особенно альбумина) сопровождается чрезмерным снижением Δπ. Это может быть следствием потери белка через почки (протеинурия), либо недостаточного синтеза плазменных белков в печени, либо избыточного расщепления плазменных белков для удовлетворения потребности в аминокислотах при недостатке белка (безбелковые отеки);

нарушение оттока лимфы вследствие сдавления (опухоли), пересечения (операции), фиброза (лучевая терапия) или непроходимости (шистосомоз) лимфатических сосудов также может сопровождаться появлением локальных отеков. Появление отеков сопровождается растяжением интерстициального пространства. Устанавливается новое равновесное состояние (фильтрация = абсорбция + отток лимфы).

Поскольку отечная жидкость поступает из крови, появление системных отеков сопровождается уменьшением ОЦК и, соответственно, СВ. Кровоснабжение почек уменьшается не только вследствие падения СВ, но и симпатической стимуляции. Возрастает фильтрационная фракция почек, и запускается ренин-ангиотензиновый механизм. При этом в организме задерживаются ионы Na+, что сопровождается увеличением объема внеклеточной жидкости и, одновременно с увеличением ОЦК, способствует еще большему увеличению отеков. Задержка ионов Na+, возникающая при почечной недостаточности, также приводит к отекам.

Причины отека

Повышение гидростатического давления, увеличение объема жидкости:

Причины Основные признаки Диагностический подход
 Сердечная недостаточность, вызванная поражением правых или левых отделов сердца (непосредственное влияние на уровень венозного давления)  Симметричные, зависящие от положения тела, безболезненные, мягкие отеки, часто сочетающиеся с одышкой при нагрузке, ортопноэ и пароксизмальной ночной одышкой. Часто, крепитация в легких, S3 или S4 ритм галопа или оба признака, набухание шейных вен, гепатоюгулярный рефлюкс и признак Куссмауля  
 Беременность и предменструальный синдром  Диагностируется по данным анамнеза Клиническая оценка
 Лекарственные препараты (например, миноксидил, НПВС, эстрогены, флюдокортизон, дигидропиридины, дилтиазем, другие блокаторы кальциевых каналов)  Симметричные, зависящие от положения тела, безболезненные, обычно незначительные мягкие отеки Клиническая оценка
 Ятрогенные (например, избыточное внутривенное вливание жидкости)  Диагностируется по данным анамнеза и медицинских назначений Клиническая оценка

Увеличение гидростатического давления, венозная обструкция:

Причины Основные признаки Диагностический подход
 Тромбоз глубоких вен  Остро возникшие, плотные отеки на одной, обычно нижней, конечности, как правило, сопровождающиеся болевым синдромом; иногда определяется признак Гоманса (боль в икроножной мышце при сгибании стопы). Покраснение, повышение температуры, напряженность; эти признаки могут быть менее выраженными, чем при инфекции мягких тканей Иногда выявляются предрасполагающие факторы (например, недавнее хирургическое вмешательство, травма, иммобилизация, гормональная заместительная терапия, рак)  Ультразвуковое исследование
 Хроническая венозная недостаточность  Длительно существующие отеки на одной или Клиническая оценка обеих нижних конечностях, с коричневой пигментацией кожи, жалобы на дискомфорт, сильная боль не характерна, иногда - язвенное поражение кожи.  Клиническая оценка
 Наружная компрессия вен (опухолью, беременной маткой, при выраженном абдоминальном ожирении)  Безболезненные, медленно развивающиеся отеки. Если опухоль сдавливает верхнюю полую вену, обычно выявляется плетора лица, увеличение шейных вен и отсутствие венозной пульсовой волны выше места обструкции  Клиническая оценка.Ультра-звуковое исследование или КТ, если имеется подозрение на наличие опухоли

Длительное отсутствие насосной функции скелетных мышц
 Пациент прикован к постели. Безболезненные, сим- Клиническая оценка метричные отеки, зависящие от положения тела  Клиническая оценка

Снижение онкотического давления плазмы:

Причины Основные признаки Диагностический подход
Нефротический синдром  Диффузные отеки, обычно выраженный асцит, иногда - периорбитальный отек  Потеря белка в суточной моче. Уровень белка в плазме
 Протеин-теряющая энтеропатия  Выраженная диарея  Обследование для выявления причины
 Снижение синтеза альбумина (например, патология печени или недостаточное поступление с пищей)  Частое сочетание с выраженным асцитом. Причины часто выявляются при сборе анамнеза. В случае наличия патологии печени, часто наблюдается желтуха, сосудистые «звездочки», гинекомастия, пальмарная эритема и атрофия яичек  Альбумин сыворотки, определение функции печени, протромбиновое время

Повышение проницаемости капилляров:

Причины Основные признаки Диагностический подход
Ангиоэдема (аллергическая, идиопатическая, наследственная) Внезапное появление локальных, асимметричных, не зависящих от положения тела отеков, имеющих розоватый цвет или бесцветных, которые иногда вызывают дискомфорт Клиническая оценка
Травма (например, ожог, химическое Причины выявляются при сборе анамнеза Клиническая оценка поражение, токсины, тупая травма) Причины выявляются при сборе анамнеза Клиническая оценка
Тяжелый сепсис (вызывающий нарушение проницаемости сосудистого эндотелия)  Очевидные признаки сепсиса с лихорадкой, тахикардией, признаками локальной инфекции. Безболезненные симметричные отеки Посевы. Визуализирующие  методы при необходимости
Инфекция мягких тканей (например, целлюлит, некторизирующий миофасциит)  Если источником является целлюлит обычно отмечается более выраженное покраснение, большая болезненность и напряженность, чем при ангиоэдеме; по сравнению с тромбозом глубоких вен - отек более ограниченный. При некротизирующей инфекции отмечается выраженный болевой синдром, конституциональные признаки Клиническая оценка. Посевы. Иногда - ультразвуковое исследование для исключения тромбоза глубоких вен

Обструкция лимфатических сосудов:

Причины Основные признаки Диагностический подход
Ятрогенные причины (например, после удаления лимфатических узлов во время операции по поводу рака или после лучевой терапии) Этиология обычно выявляется при сборе анамнеза. Вначале выявляются мягкие отеки, фиброзные изменения развиваются позже Клиническая оценка
Врожденные (редко) Часто появляются в детском возрасте, однако существуют варианты с более поздним дебютом Иногда - лимфосцинтиграфия
Лимфатический филяриатоз Указания в анамнезе на пребывание в эндемичной зоне в развивающихся странах. Обычно -  фокальные отеки, иногда вовлекающие наружные половые органы Микроскопическое исследование мазка крови

Генерализованные отеки наиболее часто обусловлены следующими причинами:

  • Сердечная недостаточность.
  • Печеночная недостаточность.
  • Патология почек (в первую очередь, нефротический синдром).

Локализованные отеки наиболее часто обусловлены следующими причинами:

  • Тромбоз глубоких вен или другая причина венозной обструкции (например, опухоль).
  • Инфекция.
  • Ангиоэдема.
  • Обструкция лимфатических сосудов.

Хроническая венозная недостаточность -возможно поражение одной или обеих голеней.

Оценка отека

Анамнез

Анамнез настоящего заболевания должен отражать локализацию и длительность существования отеков, а также наличие и выраженность болевого синдрома или дискомфорта. У женщин необходимо исключить беременность и связь отеков с менструальным циклом. При наличии хронических отеков важную информацию можно получить, оценив характер прибавки или потери веса

Опрос по системам и органам должен отражать признаки возможных заболеваний, приводящих к появлению отеков, в т.ч. наличие одышки при физической нагрузке, отропноэ и пароксизмальной ночной одышки (сердечная недостаточность); употребление алкоголя, желтухи, кровоточивости (патология печени); недомогания и анорексии (рак, заболевания печени или почек); а также иммобилизации, травмы конечностей или недавнего хирургического вмешательства.

Анамнез других заболеваний должен отражать наличие любой патологии, способной привести к появлению отеков, включая заболевания сердца, печени и почек, онкологические заболевания (в т.ч. любые хирургические вмешательства или лучевую терапию). В анамнезе следует также выявить предрасполагающие факторы, включая стрептококковую инфекцию, недавно перенесенную вирусную инфекцию (например, гепатит), хроническое злоупотребление алкоголем, а также патологию свертывающей системы (гиперкоагуляцию). Необходимо также расспросить об употреблении лекарств, которые способны привести к появлению отеков. Пациентов необходимо расспросить о количестве Na, используемого при приготовлении и употреблении пищи.

Физикальный осмотр

Оценивается распространенность отеков, изменение температуры тканей, наличие эритемы и напряжения; отмечается симметричность или асимметричность. Обращается внимание на мягкость отеков - образование ямки при надавливании пальцем на область отека, что приводит к перемещению интерстициальной жидкости.

При общем осмотре необходимо обратить внимание на наличие желтухи, кровоточивости и сосудистых «звездочек» (что может свидетельствовать о патологии печени).

При исследовании легких отмечается наличие притуплений перкуторного тона, ослабление или усиление дыхательных шумов, крепитации, хрипов и шума трения плевры.

Следует обратить внимание на набухание внутренней яремной вены, форму пульсовой волны и наличие рефлюкса.

Область сердца пальпируют для выявления дрожания, толчков, парастернальной пульсации и асинхронного аномального систолического выпячивания. Проводится аускультация для выявления усиленного пульмонального компонента второго тона (S2), третьего (S3) или четвертого (S4) сердечных тонов, шумов, шума трения перикарда или перикардиального тона; все эти признаки делают вероятной кардиальную причину отеков.

Живот следует осмотреть, провести пальпацию и перкуссию для исключения асцита, гепатомегалии, спленомегалии с целью выявления патологии печени или признаков сердечной недостаточности. Необходимо выполнить пальпацию почек и перкуссию мочевого пузыря. При наличии новообразований в брюшной полости их можно выявить с помощью пальпации.

Признаки, требующие особого внимания

Ряд признаков свидетельствует о наличии серьезных причин появления отеков:

  • Внезапное появление.
  • Выраженный болевой синдром.
  • Одышка.
  • Указания в анамнезе на патологию сердца или выявление признаков кардиальной патологии при физикальном осмотре.
  • Кровохарканье, одышка или шум трения плевры.
  • Гепатомегалия, желтуха, асцит, спленомегалия или рвота с примесью крови.
  • Односторонние отеки голеней с напряжением.

Интерпретация выявленных изменений

Необходимо выявить заболевания, которые могут представлять потенциальную угрозу жизни, что обычно характеризуется внезапным появлением фокальных отеков. Подобные проявления свойственны тромбозу глубоких вен, инфекции мягких тканей и ангиоэдеме. Острый тромбоз глубоких вен может привести к ТЭЛА, которая может оказаться фатальной. Тяжесть инфекции мягких тканей варьирует от незначительной до жизнеугрожающей, что зависит от инфекционного агента и состояния здоровья пациента. Острая ангиоэдема иногда прогрессирует и поражает дыхательные пути.

Одышка может возникать в сочетании с отеками, обусловленными сердечной недостаточностью, тромбозом глубоких вен в случае развития ТЭЛА, остром респираторным дистресс-синдромом или ангиоэдемой с вовлечением дыхательных путей.

Генерализованные, медленно нарастающие отеки характерны для хронической патологии сердца, почек или печени. Хотя эти заболевания могут представлять угрозу для жизни, развитие осложнений требует времени.

Эти факторы, а также другие клинически проявления помогают сделать предположение о возможной причине.

Дополнительное обследование

Большинству пациентов с генерализованными отеками следует выполнить клинический анализ крови, определение электролитов крови, уровней мочевины, креатинина, функции печени, содержания белка сыворотки крови и провести анализ мочи (главным образом, для выявления протеинурии и микрогематурии). Другие исследования выполняются, исходя из предполагаемой причины отеков. Например, определение уровня мозгового натрийуретического пептида для диагностики сердечной недостаточности или D-димера при подозрении на ТЭЛА.

Больным с изолированными отеками нижних конечностей требуется проведение ультразвукового исследования для исключения венозной обструкции.

Лечение отека

Лечение отёков с помощью изменения диеты и применения диуретиков: основные принципы. Среднее суточное потребление натрия среди жителей Европы составляет от 4 до 6 г (1 г натрия соответствует 43 мЭкв). Если не вводить соль в пищу дополнительно, можно снизить суточное потребление натрия до 4 г (172 мЭкв). Имеются специальные диеты с пониженным содержанием солей натрия, но многие больные считают их неприемлемыми из-за плохого вкуса. Поэтому часто прибегают к замещению солей натрия на соли, например, калия. При такой диете больному не следует назначать калийсберегающие диуретики (например, спиронолактон, эплеренон, триамтерен, амилорид). Другие лекарственные препараты, которые могут увеличить концентрацию калия в плазме крови (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, β-адреноблокаторы, нестероидные противовоспалительные средства), следует использовать с особой осторожностью.

Осмотические диуретики (маннитол) и диуретики, действующие на проксимальные канальцы (ацетазоламид) при первичной терапии отёков обычно не применяют. С этой целью удобно применять петлевые диуретики (фуросемид) или диуретики, действующие на уровне дистальных извитых канальцев (гидрохлоротиазид) или собирательных трубочек (спиронолактон). Обычно в начале терапии отмечают усиленную экскрецию натрия, но затем количество выводимого натрия нормализуется, несмотря на продолжающееся применение диуретиков. Снижение экскреции натрия до фонового уровня вовсе не означает развитие резистентности к диуретикам. То, что эффективность диуретических препаратов сохраняется, легко доказывает быстрый рост объёма ВКЖ при их отмене.

В начале терапии отёков петлевыми диуретиками следует сразу определиться с конечной целью терапии. Обычно это достижение пациентом определённого веса. Если при небольшой дозировке препаратов экскреция натрия не усиливается, дозу следует удвоить (иногда удвоение осуществляют несколько раз, вплоть до достижения предельно допустимой дозы). При приёме диуретиков внутрь их натрийуретическое действие зависит от значительного количества факторов (фармакологической активности лекарства, его дозы, биодоступности, количества препарата, достигающего почек, и его концентрации в содержимом почечных канальцев, т.к. большинство диуретиков действуют со стороны просвета канальцев). Для всех диуретиков (кроме тех, которые действуют на проксимальные канальцы) величину натрийуретического эффекта можно предсказать, ориентируясь на расположение основной мишени лекарства в нефроне. Петлевые диуретики могут усилить экскрецию натрия на 30%, действующие на уровне извитых канальцев — на 9%, блокаторы натриевых каналов — на 3%.

Фармакологическая активность диуретика может быть определена на основании анализа зависимости «доза—эффект». Обычно это сигмоидные кривые. Выраженный наклон этой кривой у диуретиков, действующих на уровне петли Генле, — причина того, что именно эти диуретические средства признаны «лекарствами начального периода». При начале терапии этими диуретиками следует подобрать такую их разовую дозу, чтобы достигалась нарастающая часть зависимости «доза—эффект». Только затем следует подбирать частоту приёма препарата. Данную группу диуретиков относят к быстродействующим, и многие пациенты отмечают усиление мочеотделения уже в течение нескольких часов после их приёма. Активация мочеотделения — критерий достаточности назначенной дозы диуретика. С другой стороны, эффект петлевых диуретиков быстро проходит. Поэтому активный диурез, сохраняющийся через 6 ч и более с момента последнего приёма препарата, с его эффектом не связан. Следствие кратковременности влияния — необходимость приёма диуретиков данной группы не реже 2 раз в день (при применении внутрь).

Обратите внимание: корректированные дозы направлены на достижение максимального усиления фракционной экскреции натрия. Дальнейшее увеличение дозировок хотя и усиливает общую суточную экскрецию натрия посредством увеличения длительности натрийуреза, но не приводит к росту скорости выведения этого электролита.

Биодоступность диуретических лекарственных средств весьма сильно варьирует даже в пределах соединений одного класса. Для разных петлевых диуретиков биодоступность может меняться от 10 до 100% (для фуросемида в среднем 50%, для буметанида и торсемида — 80—100%). Невысокую биодоступность можно преодолеть с помощью подбора соответствующей дозы лекарства. Однако биодоступность, например, фуросемида, может быть различной даже у одного и того же пациента в разные дни. Естественно, точно подобрать дозу в таких случаях бывает сложно. Обычно в этой ситуации постепенно удваивают пероральную дозу фуросемида до тех пор, пока его эффект не станет сопоставим с эффектом данного препарата, вводимого внутривенно. Однако различия эффективности фуросемида при пероральном и внутривенном введении также сильно варьируют. Например, количество солей натрия, экскретируемых с мочой за сутки у здорового человека после применения фуросемида, может оказаться одинаковым при одной и той же дозе препарата, принятого внутрь или введённого внутривенно, хотя биодоступность фуросемида не выше 50%. Этот парадоксальный результат объясняется тем, что всасывание фуросемида в ЖКТ происходит достаточно медленно; поэтому при пероральном применении препарат дольше сохраняется в крови в терапевтической концентрации, чем при внутривенном введении. Правда, эти данные относятся только к здоровым людям. Точно же предсказать соотношение эффективности фуросемида при внутривенном и пероральном применении весьма сложно.

Резистентность к диуретикам

При отсутствии снижения объёма ВКЖ у больного даже при применении диуретиков в предельно допустимой дозировке следует подозревать наличие резистентности к этим препаратам. Причинами резистентности могут быть факторы, рассматриваемые ниже.

Причины резистентности к диуретикам

  1. Избыточное потребление NaCl с пищей. При высоком содержании соли в рационе почки начинают периодически задерживать NaCl в организме. В результате поддерживается рост объёма ВКЖ. Для выявления факта избыточного поступления NaCl в организм больного удобно использовать определение суточной экскреции этой соли с мочой. Если состояние больного стабильно (его вес постоянен), то количество выводимого NaCl должно быть равно количеству NaCl, которое попадает в его организм. Если количество экскретируемого NaCl выше 100—120ммоль (2—3 г натрия в сут), содержание соли в потребляемом рационе слишком велико, и диету следует изменить.
  2. Нарушение транспортировки диуретика к месту его действия. Большая часть диуретических препаратов (в т.ч. петлевых, действующих на уровне извитых канальцев и амилорид) влияет на клетки почечного эпителия со стороны просвета канальцев. И хотя диуретики — небольшие молекулы, в крови они обычно оказываются в связанном с белками состоянии. Соответственно, попасть в просвет канальцев диуретики могут вследствие прямой секреции. Диуретические препараты, петлевые или действующие на уровне извитых канальцев, являются органическими анионами, в крови связываются альбумином и секретируются в просвет канальцев системой транспорта органических анионов проксимальных канальцев. Хотя экспериментальные данные указывают на то, что резистентность к диуретикам данных групп может быть следствием выраженной гипоальбуминемии (она приводит к увеличению объёма распределения лекарства), большинство исследователей считают, что этот эффект будет клинически значим только при содержании альбумина в плазме менее 2 г/л. Секреция диуретиков в просвет почечных канальцев может осложниться вследствие наличия соединений, конкурирующих с данными препаратами за систему транспорта. Примерами таких соединений могут быть уремические анионы, нестероидные противовоспалительные средства и пеницилины, которые значимо ослабляют секрецию петлевых и действующих на уровне извитых канальцев диуретиков в почках. Иногда этот эффект бывает столь выраженным, что диуретики просто не могут накопиться в просвете канальцев в эффективной концентрации, поэтому развивается резистентность к их действию. При ХПН ослабление секреции приводит к тому, что кривая «доза—эффект» для петлевых диуретиков смещается вправо и для достижения необходимого диуретического действия приходится существенно увеличивать дозы лекарственных средств.
  3. Связывание диуретиков с белками в просвете канальца. Это ещё одна причина падения эффективности диуретиков. В норме диуретики связываются с белками в плазме, а не в просвете почечных канальцев (что определяется отсутствием белков в канальцевом содержимом). Однако если белки плазмы, например сывороточный альбумин, попадают в канальцевое содержимое (как при нефротическом синдроме), возможны связывание диуретиков с ними и потеря эффективности лекарственных препаратов. Несмотря на то, что этот механизм наблюдали экспериментально, считают, что большого клинического значения, даже при нефротическом синдроме, он не имеет.

Лечение резистентности к диуретикам

Существует несколько способов преодолеть резистентность к петлевым диуретикам и достичь эффективного снижения объёма ВКЖ у больного.

  1. При неэффективности одного диуретика схему лечения можно дополнить диуретическим препаратом другого класса (комбинированная терапия диуретиками). Обычно препараты подбирают таким образом, чтобы они действовали синергично и результирующий эффект оказывался больше, чем сумма эффектов каждого лекарства по отдельности. Например, для увеличения эффективности петлевых диуретиков обычно добавляют диуретики, действующие на извитые канальцы. Эти диуретики угнетают адаптивные сдвиги вдистальных частях нефрона, усиливают процессы реабсорбции и снижают эффективность петлевых диуретических препаратов. Поскольку к тому же диуретики, влияющие на извитые канальцы, действуют дольше, чем петлевые, они предупреждают компенсаторную задержку натрия почками в периоды между приёмами петлевых диуретиков, увеличивая тем самым его экскрецию в целом. При комбинированной терапии рассматриваемыми классами диуретических средств препарат, действующий на извитые канальцы, обычно принимают до (лучше всего примерно за 1 ч) петлевого диуретика. Такой подход позволяет блокировать реабсорбцию натрия в дистальных частях нефро-на в момент заполнения. При внутривенном введении удобно применять хлоротиазид40 (500—1000 мг). В других случаях для дополнения терапии петлевыми диуретиками удобен метолазон (зароксилин), эффект которого сохраняется длительное время и который действует даже на фоне почечной недостаточности. Другие тиазиды и тиазидные диуретики примерно одинаково эффективны. Нужно отметить, что резкое увеличение эффективности диуретиков при их комбинированном применении сопровождается и увеличением вероятности развития побочных реакций. Иногда потеря жидкости и электролитов у пациента оказывается столь выраженной, что может развиться циркуляторный коллапс. Поэтому больные, получающие комбинированную терапию диуретиками, требуют постоянного наблюдения. Введение диуретиков, действующих на извитые канальцы, необходимо осуществлять постепенно, начиная с минимальных доз. После нескольких дней комбинированной терапии часто необходима отмена второго диуретика. Если же пациенту требуется длительная комбинированная терапия, следует применять минимально возможные дозировки препаратов (например, обычно бывает достаточно дополнить фоновый приём петлевого диуретика приёмом 2,5 мг метолазона или 25 мг гидрохлоротиазида от 2 до 15 раз в нед).
  2. Больным с резистентностью к диуретикам, находящимся в стационаре, можно заменить обычный приём этих препаратов на их непрерывную инфузию. Непрерывная инфузия диуретических препаратов имеет ряд преимуществ по сравнению с их применением отдельными болюсами. Во-первых, концентрация лекарства в крови поддерживается на постоянном уровне и отсутствуют периоды компенсаторной задержки натрия почками. Во-вторых, при непрерывной инфузии диуретики эффективнее: увеличивается количество солей натрия, экскретируемых в расчёте на 1 мг вводимого лекарства. В-третьих, некоторые больные с резистентностью к диуретикам, применяемым болюсами, эффективно отвечают на их непрерывную инфузию. В-четвёртых, в условиях стационара ответ на диуретики при их непрерывной инфузии можно контролировать, добиваясь адекватного восстановления водно-солевого баланса и избегая побочных эффектов больших доз петлевых диуретиков (например, ототоксичности). Суточная доза фуросемида при непрерывной инфузии может достигать 1 г. Вначале обычно вводят насыщающую дозу фуросемида (20 мг), после чего препарат непрерывно вводят со скоростью 4—60 мг/ч. При сохранной функции почек у больного дозировка может быть и меньшей. Но при почечной недостаточности могут потребоваться большие дозы, применяемые на фоне непрерывного контроля состояния пациента и мер по предупреждению побочных эффектов (избыточного снижения объёма ВКЖ и ототоксичности).
  3. Если терапия диуретиками оказывается неэффективной, больному следует назначить ультрафильтрацию. Эту процедуру можно осуществить либо с помощью оборудования для гемодиализа (ГД), либо с помощью специализированной аппаратуры для ультрафильтрации. Хотя данная процедура не рекомендуется в качестве рутинной, в одном из клинических наблюдений с соответствующим контролем было показано, что снижение объёма ВКЖ, достигаемое с помощью ультрафильтрации, сохраняется более длительное время, чем достигаемое с помощью диуретиков. Согласно данным этой работы, применение диуретиков приводило к усилению продукции ренина и ангиотензина предположительно вследствие прямого раздражения лекарствами клеток плотного пятна в почках. Не исключено, что именно поэтому удаётся очень эффективно снижать объём ВКЖ нефармакологическими методами.
  • Оцените материал
    (0 голосов)
  • Прочитано 6735 раз
  • Цирроз печени
    Цирроз печени Истинный цирроз печени представляет конечную, практически необратимую стадию хронических диффузных гепатитов...
  • Базедова болезнь
    Базедова болезнь Базедова болезнь в основном характеризуется усиленным тканевым обменом и повышенной реактивностью нервной системы…
  • Тиреоидит щитовидной железы
    Тиреоидит щитовидной железы Термин «тиреоидит» охватывает воспалительные заболевания щитовидной железы с различной этиологией…
  • Синдром Кушинга
    Синдром Кушинга Хронический избыток глюкокортикоидов, независимо от своей причины, обусловливает симптомы и признаки…
  • Бронхоспазм
    Бронхоспазм Бронхоспазм — состояние острой дыхательной недостаточности, которое возникает в результате бронхиальной обструкции…
  • Гипертонический криз
    Гипертонический криз Развитие гипертонического криза сопровождается следующими симптомами...