Сердечная недостаточность при атеросклеротическом кардиосклерозе, лечение, причины

Наиболее характерны для кардиосклероза следующие виды аритмической деятельности сердца, распознаваемые уже клинически:

1. экстра-систолия,
2. мерцательная аритмия, особенно в редкой форме (брадиаритмия),
3. атриовентрикулярная и внутрижелудочковая блокада.

Нередко при кардиосклерозе находят также pulsus alternans.

Электрокардиограмма подтверждает наличие указанных видов нарушения ритмической деятельности сердца, а также обнаруживает и иные характерные особенности нарушения деятельности сердца, в первую очередь отклонение электрической оси сердца влево, далее нарушения проводимости в виде полной атриовентрикулярной блокады, удлинения интервала Р—R и т. д., а также атриовентрикулярную диссоциацию с интерференцией синусового и автономного ритма.

Экстрасистолы по наличию компенсаторной паузы и по электрокардиографическим особенностям определяются как желудочковые и, часто повторяясь, могут служить показателем значительного поражения левого желудочка и предшествовать, например, при инфаркте сердца, смертельному мерцанию желудочков.
Мерцательная аритмия, вследствие нередко значительно нарушенной проводимости пучка Гиса (из-за плохого снабжения кровью), протекает, как правило, в редкой форме, давая менее 90 сокращений сердца в минуту и около 70 ударов на лучевой артерии, и в таком виде часто лишь с трудом диференцируется клинически от экстрасистолий. Ввиду ужз существующего при кардиосклерозе нарушения атриовентрикулярной проводимости, дигиталис не может значительно улучшить работу сердца, так как главный механизм его действия при этой аритмии состоит именно в снижении атриовентрикулярной проводимости; кроме того, при назначении дигиталиса приходится соблюдать осторожность из-за вызываемого им, особенно легко именно у больных кардиосклерозом, сужения венечных артерий и учащения желудочковых экстрасистол.
Полная атриовентрикулярная блокада, наблюдаемая в клинике вообще чаще всего при кардиосклерозе, характеризуется крайне редким пульсом и может вызвать обморочное состояние с клоническими судорогами вследствие анемии мозга (синдром Адамс-Стокса), особенно в момент установления желудочкового ритма или при преходящем мерцании желудочков.
Частичная атриовентрикулярная блокада при кардиосклерозе, вследствие прогрессирующего характера склеротического процесса, проявляет тенденцию к переходу в полную блокаду (в то время как нарушение проводимости при острых инфекциях чаще ограничивается начальными степенями).
Нарушения проводимости, в частности, внутрижелудочковой, весьма часты при кардиосклерозе, так как при недостаточности кровоснабжения в гипертрофированном сердце с повышением внутрижелудочкового давления наиболее страдают субэндокардиальные слои мускулатуры, где проходят и волокна Пуркинье, подвергающиеся все прогрессирующим изменениям. Реже блокада- возникает внезапно при тромбозе венечной артерии и рубцовом заживлении некротизированного пучка.
Блокада левой ножки пучка Гиса чаще всего наблюдается именно при далеко зашедшем кардиосклерозе, так же как и при гипертонической болезни.
Внутрижелудочковые нарушения проводимости диагностируются только электрокардиографически (иногда вызывают также ритм галопа), но распознавание этого нарушения важно в прогностическом отношении, так как оно указывает на далеко зашедший кардиосклероз, даже если по клинической картине можно было бы предположить только начальный склеротический процесс.
Прогрессирование кардиосклероза может быть прослежено, начиная с явлений одышки, левожелудочковой недостаточности, дающей приступы сердечной астмы, обычно наряду ,с приступами стенокардии, вплоть до развития правожелудочковой недостаточности, с большой печенью, застойными венами большого круга и высоким давлением в них, нарастанием цианоза, периферическими отеками, застойной почкой и т. д.
Однако в ряде случаев больные поступают под наблюдение врача только в этот поздний период преимущественно правожелудочковой недостаточности, которая, как всегда, затушевывает имевшиеся раньше признаки левожелудочковой недостаточности за счет, между прочим, уменьшения застоя крови в малом кругу, его разгрузки. У таких больных па первый план выступает застойная, иногда застойно-цирротическая печень при наличии асцита, анасарки; могут быть признаки относительной недостаточности трехстворчатого клапана. В терапевтических отделениях число таких больных довольно велико. Такую же картину правожелудочковой недостаточности может дать ревматический порок сердца, эмфизема легких, слипчивый перикардит, сифилитический аортит, гипертоническая болезнь (правда, обычно сочетающаяся с коронаросклерозом), хронический нефрит с недостаточностью сердца.

Диагноз и диференциальный диагноз атеросклеротического кардиосклероза

{module директ4}

Распознать кардиосклероз как основную причину симптомокомплекса (если больной поступает в поздний период с явлениями правожелудочковой недостаточности) позволяют не какие-либо особенности правожелудочковой недостаточности как таковой, а другие признаки кардиосклероза, имеющиеся одновременно или отмечаемые в анамнезе больного, на которые уже неоднократно указывалось. Следует помнить, что коронаросклероз и атеросклеротический кардиосклероз часто сочетаются с гипертонической болезнью, эмфиземой легких и т. д.
Высокое артериальное давление подтверждает наличие кардиосклероза ввиду частой комбинации атеросклеротического кардиосклероза с гипертонической болезнью, в то время как, например, для эмфиземы легких, для слипчивого перикардита типичны гипотонические цифры артериального давления. Правда, и при кардиосклерозе, даже в случаях многолетней гипертонии в прошлом, артериальное давление может на длительное время упасть (например, после инфаркта миокарда) и дойти до совершенно нормальных или даже пониженных цифр. С другой стороны, при митральных пороках, кифосколиозе и т. д. правожелудочковая недостаточность может протекать с застойной гипертонией.

Диференциальный диагноз хронической недостаточности сердца при других основных формах заболеваний сердца- опирается на следующие особенности:

1. Ревматический митральный или митрально-трикуспидальный порок представляет большие, иногда непреодолимые трудности для диференциального диагноза. Чаще он наблюдается у женщин до 40—45 лет, однако и у пожилых мужчин может быть ревматическая недостаточность или митральный порок с преобладанием недостаточности. Порок, особенно недостаточность митрального клапана, может оставаться десятки лет компенсированным и не вызывать жалоб. Перенесенная в детском или подростковом возрасте ревматическая суставная атака не обязательно приводит к возникновению порока сердца, и сердечные жалобы у такого больного в пожилом возрасте могут зависеть от коронаросклероза. Следует заметить, что грубый систолический шум у верхушки и систолический и даже диастолический шум на аорте могут возникать при атеросклерозе вследствие склеротического огрубения митрального клапана и атеросклеротической недостаточности аорты. При преобладании стеноза физические явления особенно характерны, пока не развилась мерцательная аритмия, да и при мерцательной аритмии сохраняется обычно прото-диастолический шум и хлопающий первый тон у верхушки. Право-грамма, изменения зубца Р, изолированное удлинение интервала Р—R на электрокардиограмме, избирательное увеличение левого предсердия и пути оттока правого желудочка, диффузная пульсация грудной клетки в области conus pulmonalis могут иметь существенное значение для распознавания ревматического порока. В то же время тяжелое поражение миокарда ревматической природы при клапанном пороке может вызвать и блокаду ножки, и значительные изменения зубца Т, аналогичные таковым при атеросклеротическом кардиосклерозе.
2. Cor pulmonale в чистой форме характеризуется рядом более определенных признаков—раннее преобладание цианоза, отсутствие венозного застоя в малом кругу, более пестоянная правограмма, редкость болевого синдрома и аритмий, особенно мерцательной, низкое артериальное давление, частая комбинация с выраженным легочным анамнезом, плевритами, бронхоэктазами, фиброзным туберкулезом и т. д. или наличие кифоско-лиоза.
3. Для диагноза слипчивого перикардита могут быть использованы прежде всего анамнестические указания на полисерозит, травму грудной клетки, а также контраст объективных данных—неувеличенное сердце, невысокое артериальное давление с малой амплитудой и упорный значительный венозный застой, особенно в печеночно-воротной системе.
4. Сифилитический аортит дает более определенные признаки со стороны аорты: ограниченное выбухание восходящей части аорты, недостаточность ее клапанов и т. д.; быстрое нарастание явлений недостаточности сердца часто комбинируется, однако, с атеросклеротическим коронаросклерозом и гипертонической болезнью.

Прогноз левожелудочковой и полной недостаточности сердца при атеросклеротическом кардиосклерозе определяется в каждом случае тяжестью клинических проявлений болезни, электрокардиографических изменений и т. д. Недостаточность сердца, проявившись, обычно быстро прогрессирует. Ускорить смертельный исход может резкое нарушение проводимости—полная блокада с синдромом Адамс-Стокса, а также свежий коронаротромбоз и другие описанные выше тяжелые проявления заболевания.

Лечение сердечной недостаточности при атеросклеротическом кардиосклерозе проводится по общим принципам с учетом возможного мало эффективного или отрицательного действия наперстянки, как указано выше. Лечение кардиосклероза при преобладании других синдромов изложено при описании этих синдромов, лечение аритмий, атеросклероза как такового— в других соответствующих статьях.