Синдромы недостаточности сердца и сосудов
Явления недостаточности сердца и сосудов группируются часто в типовые симптомокомплексы, повторяющиеся при различных частных патологических формах, почему надлежащее знакомство с семиотикой, патофизиологической основой этих симптомокомплексов имеет огромное практическое значение для правильного распознавания, понимания и лечения самых разнообразных нозологических форм.
Недостаточность сердца ограничивается или одним левым сердцем (изолированная недостаточность левого сердца), или одним правым сердцем (изолированная недостаточность правого сердца), или же распространяется на все сердце (полная недостаточность сердца, полная асистолия). Важно помнить, что недостаточность сердца ведет к застою крови выше сердца (по току крови): позади левого сердца, в малом кругу—при левожелудочковой недостаточности, позади правого сердца, в венах большого круга—при правожелудочковой недостаточности. Недостаточности сердца без застойных явлений обычно не бывает; всякая недостаточность сердца—это прежде всего застойная декомпенсация.
Наряду с этим, при недостаточности сердца имеет значение недостаточное снабжение артериальной кровью, т. е. гипоксемия органов, расположенных ниже по току крови от сердца—левого или правого желудочка (такой природы, например, мозговые явления при синдроме Адамс-Стокса; возможно, и сердечные отеки возникают вследствие гип-оксемии почек).
Увеличение массы циркулирующей крови в результате как снижения выделения воды почками, так и нарушения других регуляторных процессов приводит к тягостным субъективным ощущениям и появлению объективных признаков нарушения кровообращения.
В происхождении различных форм недостаточности сердца ведущее значение имеет нарушение регуляторного аппарата сердечно-сосудистой системы, а не механические гемодинамические факторы. Страдание различных органов возникает при декомпенсации сердца не только в порядке вторичного застоя или недостаточности кровоснабжения, а прежде всего в порядке висцеро-висцеральных рефлексов, весьма тонко изменяющих деятельность любого органа в физиологических и патологических условиях. Основную роль в нарушении тканевых обменных процессов и при декомпенсации играют трофические влияния нервной системы. При рецидивах декомпенсации сердца следует придавать большое значение условнорефлекторным влияниям, а не только изменению самого миокарда.
Общие диагностические замечания. При подробном субъективном и объективном исследовании больного с сердечно-сосудистыми нарушениями необходимо:
- выявлять ведущие синдромы, закономерно повторяющиеся при определенных нозологических формах;
- не только активно собирать анамнестические данные, говорящие о моменте начала прогрессирования того или другого сердечно-сосудистого синдрома, влиянии лечения, перегрузки и т. д., но и попутно выяснять этиологию этого синдрома у больного, помня о главнейших индивидуальных чертах различных заболеваний и учитывая частоту различных этиологических факторов у лиц разного пола и возраста.
{module директ4}
Так, ревматические заболевания сердца чаще возникают, формируются в подростковом возрасте и имеют особенное значение для больных (преимущественно женщин) в возрасте до 35—40 лет; при беременности, а также в климактерический период легко переоценить сердечно-сосудистые жалобы, принимая за органическое поражение клапанов или сосудов преходящие функциональные сдвиги; у женщин чаще наблюдается тиреотоксикоз, ангионеврозы. Ир.оборот, тяжелый коронаросклероз, злокачественная гипертония, эмфизема легких, сифилитический аортит, подострый септический эндокардит, тромбангит чаще встречается у мужчин.
Коронаросклероз с инфарктом миокарда, а также тяжелые формы гипертонической болезни, как показывает клинический опыт, наблюдаются не только в старческом возрасте.
В отношении сравнительной частоты различных этиологических факторов заболеваний сердечно-сосудистой системы необходимо помнить, что среди этих факторов одно из первых мест занимает атеросклероз с различными его локализациями и преимущественно коронаросклероз, а также гипертоническая болезнь. Весьма значительное число заболеваний сердца вызывается также ревматической инфекцией в виде как активного ревмокардита, так и ревматических пороков сердца как последствия ревматической инфекции. Во вторую по частоте группу органических заболеваний сердца входит в настоящее время подострый септический эндокардит, легочное сердце (при эмфиземе легких, пневмосклерозе, кифосколиозе) и слипчивый перикардит.
Реже наблюдаются клинически выраженные чистые формы дистрофии миокарда в узком смысле (например, при анемиях, авитаминозах, нарушениях общего питания, болезнях обмена веществ, эндогенных интоксикациях, включая также тиреотоксическое поражение сердца), сифилитический аортит, тромбангит, врожденные аномалии, травматическое поражение сердца.
Наконец, большую, но трудно отграничиваемую группу составляют больные с так называемыми сердечно-сосудистыми неврозами, синдромом перенапряжения, возрастными изменениями сердечно-сосудистой системы (сердце подростка) и т. д.
В основу дальнейшего изложения патологических форм положено деление по основной локализации процесса—на заболевания мышцы сердца, перикарда, эндокарда, сосудов; однако, наряду с этим, представляется целесообразным выделить ряд глав по иному, чаще всего этиологическому, принципу.