Главная»Здоровье»Медицина»Кардиология»Синкопе: диагноз, лечение, причины, что это такое?

Синкопе: диагноз, лечение, причины, что это такое?

Синкопе: диагноз, лечение, причины, что это такое?

Пресинкопе - головокружение и чувство приближающегося обморока, но без потери сознания.

.

Обычно классифицируется и обсуждается вместе с синкопальными состояниями, поскольку имеет те же причины.

Судороги могут вызывать внезапную потерю сознания, но не относятся к синкопе. Однако у больных с синкопальными состояниями необходимо исключать наличие судоржного синдрома, поскольку сбор анамнеза может быть затруднен или невозможен, а некоторые варианты судорог не приводят к тонико-клоническим сокращениям. Более того, кратковременные (менее 5 сек) судороги могут возникать при истинном синкопе.

Постановка диагноза зависит от тщательного сбора анамнеза, рассказа очевидцев или осмотра во время приступа.

Патофизиология синкопе

Причиной большинства синкопе является недостаточность мозгового кровообращения. В некоторых случаях возможно наличие нормального кровотока, но недостаток других субстратов (02Глюкозы или того и другого).

Недостаточность мозгового кровообращения

Большинство случаев недостаточности мозгового кровообращения являются следствием снижения сердечного выброса (СВ).

Снижение СВ может быть обусловлено:

  • Патологией сердца с обструкцией выносящего тракта.
  • Патологией сердца с систолической дисфункцией.
  • Патологией сердца с диастолической дисфункцией.
  • Нарушениями ритма (слишком быстрым или слишком медленным ритмом).
  • Состояниями, приводящими к снижению венозного возврата.

Обструкция выносящего тракта может усугубляться на фоне физических нагрузок, вазодилатации и гиповолемии (особенно при аортальном стенозе и гипертрофической кардиомиопатии), что может привести к синкопе.

Аримии приводят к синкопе, если ритм слишком быстрый для адекватного наполнения желудочков (например, более 150-180 уд/мин) или слишком медленный для поддержания нормального выброса (например, менее 30-35 уд/ мин).

Венозный возврат может уменьшаться на фоне кровопотери, повышения внутригрудного давления, повышения тонуса вагуса и снижения симпатического тонуса (например, вследствие приема лекарственных препаратов, давления в каротидном синусе или вегетативной дисфункции). Синкопе, возникшие на фоне этих механизмов (за исключением кровотечений),часто называют вазовагальными или нейрокардиогенными, они, как правило, имеют доброкачественное течение.

Ортостатическая гипотензия, являющаяся частой причиной синкопе, может быть следствием неспособности нормальных компенсаторных механизмов (например, синусовой тахикардии, вазоконсгрикции или обоих механизмов) поддержать временное уменьшение венозного возврата, возникающее на фоне принятия вертикального положения.

Цереброваскулярные заболевания редко приводят к синкопе, поскольку большинство из них протекают без вовлечения центроцефалических структур, которые должны быть поражены для развития потери сознания. Тем не менее ишемия в зоне базилярной артерии вследствие транзиторной ишемической атаки или мигрени может привести к синкопе. В редких случаях возможно возникновение вертебробазилярной недостаточности и синкопе при поворотах головы у больных с выраженным артритом или спондилитом шейных позвонков.

Недостаточность других субстратов

ЦНС необходимы О2 и глюкоза для нормального функционирования. С практической точки зрения основной причиной является гипогликемия, поскольку гипоксия редко развивается таким образом, чтобы вызвать внезапную потерю сознания (за исключением случаев перелетов или дайвинга). Потеря сознания вследствие гипогликемии обычно развивается не так внезапно, как синкопе или судороги, поскольку гипогликемии предшествует ряд симптомов (за исключением больных, принимающих β-блокаторы); однако врач может не знать обстоятельств развития приступа, если не было свидетелей.

Причины синкопе

Обструкция выносящего или приносящего тракта:

Причины Возможные признаки Диагностический подход
Клапанные пороки сердца: аортальный или митральный стеноз, тетрада Фалло, патология или тромбоз искусственного клапана Молодые или пожилые пациенты. Синкопе часто возникает на фоне нагрузки; восстановление происходит быстро. Шум в сердце Эхокардиография
Гипертрофическая кардиомиопатия, рестриктивная кардимиопатия, тампонада, разрыв миокарда Молодые или пожилые пациенты. Синкопе часто возникает на фоне нагрузки; восстановление происходит быстро. Шум в сердце Эхокардиография
Опухоли или тромбы в сердце Синкопе может быть позиционным. Обычно Эхокардиография шум (может быть вариабельным). Феномен периферической эмболии Эхокардиография
Тромбоэмболия легочной артерии, эмболия амниотической жидкостью или, редко, воздушная эмболия Обычно вследствие крупного эмбола, сопровождается одышкой, тахикардией или тахипноэ. Часто факторы риска тромбоэмболии легочной артерии

D-димер

KT-ангиография или ядерное сканирование

 

Нарушения ритма

Причины Возможные признаки Диагностический подход
Брадиаритмии Синкопе возникают в отсутствие предвестников; восстановление сразу после возвращения сознания. Может возникать вне зависимости от положения тела. Брадиаритмии чаще наблюдаются у пожилых. Пациенты, принимающие лекарственные препараты, особенно антиаритмические или другие сердечно-сосудистые средства. Структурные заболевания сердца Если ЭКГ неинформативна, целесообразно провести холтеровское мониторирование или использовать регистратор. Электрофизиологическое исследование при наличии показаний. Определение уровня электролитов в сыворотке при наличии предрасполагающих факторов (например, терапия диуретиками, рвота, диарея)
Тахиаритмии, как суправентрикулярные, так и желудочковые (например, на фоне ишемии, сердечной недостаточности, заболеваний миокарда, приема лекарственных препаратов, электролитных нарушений, аритмогенной дисплазии правого желудочка, синдрома удлиненного ОТ, синдрома Бругада, синдрома пердвозбуждения желудочков) Синкопе возникают в отсутствие предвестников; восстановление сразу после возвращения сознания. Может возникать вне зависимости от положения тела. Пациенты, принимающие лекарственные препараты, особенно антиаритмические или другие сердечно-сосудистые средства. Структурные заболевания сердца Если ЭКГ неинформативна, целесообразно провести холтеровское мониторирование или использовать регистратор. Электрофизиологическое исследование при наличии показаний. Определение уровня электролитов в сыворотке при наличии предрасполагающих факторов (например, терапия диуретиками, рвота, диарея)

Желудочковая дисфункция:

Причины Возможные признаки Диагностический подход
Инфаркт миокарда, миокардит, систолическая или диастолическая дисфункция, кардиомиопатия Синкопе является редким клиническим проявлением ИМ (большинство таких пациентов - пожилые), с развитием аритмии или шока Тропонин сыворотки. ЭКГ Эхокардиография. Иногда MPT
Тампонада перикарда или констриктивный перикардит Оценка югулярных вен; парадоксальный пульс более 10 мм рт.ст.  

Эхокардиография

Иногда КТ

Вазовагальные (нейрокардиогенные):

Причины Возможные признаки Диагностический подход
Повышение внутригрудного давления (например, напряженный пневмоторакс, кашель, напряжение при мочеиспускании или дефекации, проба Вальсальвы)  Характерны предвестники (например, головокружение, тошнота, потливость); восстановление  происходит быстро, но не мгновенно. Обычно очевидно наличие провоцирующих факторов Клиническая оценка
Сильные эмоции (например, боль, страх, вид крови) Наличие предвестников (например, головокружения, тошноты, потливости). Восстановление быстрое,но не мгновенное (5-15 мин). Обычно очевидно наличие провоцирующих факторов Клиническая оценка
Массаж каротидного синуса Наличие предвестников (например, головокружения, тошноты, потливости). Восстановление быстрое, но не мгновенное (5-15 мин). Обычно очевидно наличие провоцирующих факторов Клиническая оценка
Глотательное движение Наличие предвестников (например, головокружения, тошноты, потливости). Восстановление быстрое, но не мгновенное (5-15 мин). Обычно очевидно наличие провоцирующих факторов Клиническая оценка
Анафилаксия Прием лекарственных препаратов, укус насекомого, аллергия в анамнезе Аллергологические тесты

Ортостатическая гипотензия:

Причины Возможные признаки Диагностический подход
Препараты Симптомы развиваются в течение нескольких минут после принятия вертикального положения. Снижение АД при принятии вертикального положения во время осмотр Клиническая оценка Иногда тилт-тест
Вегетативная дисфункция Симптомы развиваются в течение нескольких минут после принятия вертикального положения. Снижение АД при принятии вертикального положения во время осмотра Клиническая оценка. Иногда тилт-тест
Ухудшение состояния, вызванное длительным постельным режимом Симптомы развиваются в течение нескольких минут после принятия вертикального положения. Снижение АД при принятии вертикального положения во время осмотра Клиническая оценка. Иногда тилт-тест
Анемия Хроническая слабость, иногда темный стул, обильные менструальные кровотечения Полный клинический анализ крови

Цереброваскулярные заболевания:

Причины Возможные признаки Диагностический подход
Транзиторная ишемическая атака или инсульт в бассейне базилярной артерии Иногда патология краниальных нервов или атаксия КТ или МРТ
Мигрень Аура с нарушениями зрения, фотофобией; односторонние симптомы Клиническая оценка

Другие причины:

Причины Возможные признаки Диагностический подход
Длительное стояние Данные анамнеза; отсутствие других симптомов Клиническая оценка
Беременность Здоровая женщина детородного возраста; отсутствие других симптомов. Обычно в начале беременности или при недиагностированной беременности Тест на беременность
Гипервентиляция Обычно покалывание вокруг рта или в пальцах перед синкопе. Обычно в контексте эмоционального стресса Клиническая оценка
Гипогликемия Нарушение сознания сохраняется, если не проведено адекватное лечение, начало редко бывает внезапным, потливость, пилоэрекция. Обычно диабет или инсулинома в анамнезе Кровь из пальца для определения уровня глюкозы Ответ на введение глюкозы
Психиатрические заболевания Не являются истинными синкопе (больной может частично реагировать на осмотр или быть неадекватным во время приступа). Нормальные данные осмотра. Часто указание на психиатрическое заболевание в анамнезе Клиническая оценка

Некоторые препараты,прием которых может привести к синкопе:

Механизм Пример
 

Амиодарон и другие препараты, урежающие сердечный ритм β-блокаторы

Блокаторы кальциевых каналов (недигидропиридиновые) Дигоксин

 

Любые антиаритмические препараты

Хинидин

 

Большинство антиаритмических средств (редко р-блокаторы) Антипсихотические средства (в основном фенотиазины)

Доксорубицин

Леводопа

Петлевые диуретики

Нитраты (в сочетании с ингибиторами фосфодиэстеразы для лечения эректильной дисфункции или изолированно)

Хинидин

Трициклические антидепрессанты

Винкристин

Обследование синкопе

Обследование должно быть проведено как можно быстрее после приступа. Чем дальше от синкопе, тем сложнее поставить диагноз. Информация, полученная от свидетелей, очень важна, и ее нужно получить как можно раньше.

Анамнез

Анамнез настоящего заболевания должен содержать информацию о событиях, непосредственно предшествовавших синкопе, в т.ч. чем пациент занимался (например, выполнял физическую нагрузку, спорил, находился в ситуации, способной спровоцировать эмоциональный стресс), положение тела (например, горизонтальное или вертикальное) и, если больной стоял, необходимо выяснить, как долго. Следует отметить наличие ассоциированных симптомов перед или сразу после события, в т.ч. чувство приближающейся потери сознания, тошноты, потливости, нечеткого или туннельного зрения, покалывания губ или кончиков пальцев, боли в груди или сердцебиения. Необходимо установить длительность периоде восстановления после синкопального состояния. При наличии свидетелей нужно попросить их описать эпизод, обратив особое внимание на наличие и продолжительность судорог.

Оценка состояния органов и систем. Следует расспросить пациента о наличии боли или травмы, эпизодах головокружения или пресинкопе при вставании, а также о приступах сердцебиений или болей в грудной клетке при физической нагрузке. Больного нужно расспросить о симптомах, которых могут являться проявлениями основного заболевания, в т.ч. о наличии жидкого стула или крови в стуле, обильного менструального кровотечения (анемия); рвоты, диареи или массивного мочеиспукания (дегидратация или электролитные нарушения); а также факторов риска тромбоэмболии легочной артерии (недавнее хирургическое вмешательство или иммобилизация, наличие злокачественного новообразования, нарушение свертывания в анамнезе).

Анамнез других заболеваний должен содержать информацию о предшествующих синкопальных состояниях, наличии сердечно-сосудистой патологии, а также судорожного синдрома в анамнезе. Следует расспросить больного о принимаемых лекарственных препаратах (особенно антигипертензивных, диуретиках, вазодилататорах и артиаритмических).

Физикальный осмотр

Во время общего осмотра оценивается психический статус больного, в т.ч. наличие дезориентации или нерешительности, свидетельствующих о постиктальном состоянии, а также признаков травмы (например, синяки, отечность, напряженность, прикусывание языка).

При аускультации сердца нужно обращать внимание на наличие шумов; имеет значение также изменение шума при выполнении пробы Вальсальвы, вставании или приседании.

Внимательная оценка регулярного пульса 73-1 одновременно с пальпацией каротидных артерий или аускультацией сердца может помочь в диагностике нарушений ритма, если регистрация ЭКГ невозможна.

Некоторые врачи проводят односторонний массаж каротидного синуса во время мониторирования ЭКГ в положении пациента лежа для выявления брадикардии или блокады и диагностирования гиперчувствительности каротидного синуса.

При пальпации живота необходимо обращать внимание на наличие напряжения мышц, а ректальное исследование проводится для выявления явного или скрытого кровотечения.

Проводится полное неврологическое обследования для выявления очаговой симптоматики, что может свидетельствовать о поражении ЦНС как причине синкопе (например, судорожные расстройства).

Признаки, требующие повышенного внимания

Ряд признаков свидетельствуют о серьезных заболеваниях как причинах синкопе:

  • Синкопе во время физической нагрузки.
  • Многократные эпизоды в течение короткого периода времени.
  • Наличие шума в сердце или других признаков структурной патологии (например, боль в груди).
  • Пожилой возраст.
  • Значимые травмы во время эпизода синкопе.
  • Семейный анамнез внезапной смерти.

Интерпретация полученных данных

Хотя причины синкопе часто бывают доброкачественными, важно выявить заболевания, которые представляют угрозу жизни (например, тахиаритмии, блокады), являясь причиной внезапной смерти. Клинические данные позволяют заподозрить причину в 40-50% случаев. Можно суммировать их следующим образом.

Доброкачественные причины часто приводят к синкопальным состояниям. Синкопе, которым предшествуют физические или эмоциональные нагрузки (например, боль, страх), возникающие в вертикальном положении, часто имеющие предвестники, опосредованные вагусными влияниями (например, тошнота, слабость, зевота, тревога, нечеткость зрения, потливость), обычно относятся к вазовагальным синкопальным состояниям.

Синкопе, возникающие обычно при переходе в вертикальное положение, свидетельствуют об ортостатической причине. Синкопе, возникающие при длительном неподвижном стоянии, обычно обусловлены депонированием крови в венозном русле.

Потери сознания, возникающие внезапно, ассоциированные с мышечными подергиваниями или судорогами,недержанием или прикусыванием языка,за которыми следует постиктальная дезориентация или сомноленция, свидетельствуют о судорожных синдромах.

Наличие признаков, требующих повышенного внимания, свидетельствует о серьезной причине синкопе.

Синкопе, возникающие на фоне физической нагрузки, свидетельствуют об обструкции выносящего тракта сердца. У таких больных иногда отмечается также наличие болей в груди, сердцебиений, или обоих признаков. Данные физикального осмотра могут помочь установить причину. Грубый шум на основании сердца, усиливающийся в конце систолы и проводящийся на сонные артерии, свидетельствует об аортальном стенозе; систолический шум, усиливающийся на фоне пробы Вальсальвы и уменьшающийся пр приседании, может быть признаком гипертрофической кардиомиопатии.

Синкопе, которые возникают и проходят внезапно и спонтанно, характерны для кардиальных причин, наиболее часто - для нарушений ритма. Поскольку вазовагальные и ортостатические механизмы не предполагают развитие синкопе в горизонтальном положении, возникновение синкопальных состояний в положении лежа также может свидетельствовать об аритмиях.

Если во время синкопе пациент получает травму, вероятность кардиальной причины или судорожного синдрома увеличивается и, соответственно, возрастает настороженность. Наличие предвестников потери сознания, которые сопровождают доброкачественные вазовагальные синкопальные состояния, несколько уменьшают риск травмирования во время приступа.

Инструментальное обследование

Инструментальное обследование, как правило, показано этим больным.

  • ЭКГ.
  • Пульс-оксиметрия.
  • Иногда эхокардиография.
  • Иногда тилт-тест.
  • Анализы крови только при наличии клинических показаний.
  • В редких случаях проводится обследование ЦНС.

В целом, если синкопе приводит к травме или рецидивирует, требуется более тщательное обследование.

При подозрении на нарушения ритма, миокардит или ишемическую болезнь сердца, больной нуждается в госпитализации для проведения обследования.

ЭКГ выполняется всем больным. ЭКГ может выявить нарушения ритма, нарушения проводимости, гипертрофию миокарда, дополнительные проводящие пути, удлинение интервала ОТ, нарушение работы кардиостимулятора, ишемию миокарда или инфаркт миокарда. При отсутствии клинических признаков пожилым пациентам целесообразно выполнить определение уровня маркеров повреждения миокарда для исключения инфаркта, а также провести ЭКГ мониторирование в течение как минимум 24 ч. При обнаружении аритмий необходимо выявить их связь с нарушениями сознания, чтобы точно установить причину синкопе, однако у большинства пациентов синкопе не развивается во время мониторирования. С другой стороны, наличие симптомов в отсутствие нарушений ритма позволяет исключить эту причину синкопе. Использование регистраторов может оказаться полезным, если синкопальному состоянию предшествуют предвестники.

Лабораторные исследования выполняются в зависимости от клинической ситуации; автоматически проведенное стандартное лабораторное обследование, как правило, неинформативно. Однако всем женщинам детородного возраста следует выполнить тест на беременность. При подозрении на анемию определяется уровень гематокрита. Определение электролитов проводится, если есть основания. Уровень тропонина в сыворотке крови оценивается для исключения острого инфаркта миокарда.

Эхокардиография показана больным, у которых синкопе возникают на фоне физической нагрузки, при наличии шумов в сердце или при подозрении на опухоли сердца (например, при наличии постуральных синкопе).

Тилт-тест целесообразно выполнить, если при сборе анамнеза или физикальном осмотре получены данные за вазодепрессорный или другой рефлекторный характер синкопе. Этот метод также используется для оценки стресс-индуцированных синкопальных состояний.

Стресс-тесты выполняются при подозрении на преходящую ишемию миокарда. Часто проводятся больным со стресс-индуцированными симптомами.

Инвазивное электрофизиологическое исследование проводится, если не удалось выявить аритмию с помощью неинвазивных методов у больных с необъяснимыми рецидивирующими синкопальными состояниями; отрицательный результат позволяет выявить подгруппу низкого риска с большой вероятностью ремиссии синкопальных состояний. У других больных показания к проведению электрофизиологического исследования неоднозначны. Нагрузочные тесты менее информативны, если только синкопе не провоцируются физической нагрузкой.

ЭЭГ показана при подозрении на судорожные расстройства.

Лечение синкопе

В случае развития синкопе необходимо немедленно определить наличие пульса. В случае отсутствия пульса проводится сердечно-легочная реанимация. При наличии сердечных сокращений для коррекции выраженной брадикардии используется атропин или трансторакальная кардиостимуляция. Для поддержания сердечного ритма до имплантации временного кардиостимулятора может быть использован изопротеренол.

Электрическая кардиоверсия является быстрым и безопасным методом при нестабильности гемодинамики. При нарушении венозного возврата необходимо придать пациенту горизонтальное положение с приподнятыми ногами, а также вводить ему солевые растворы. При тампонаде показан перикардиоцентез. Напряженный пневмоторакс требует дренирования плевральной полости. При анафилаксии парентерально вводится адреналин.

Придание пациенту горизонтального положения с приподнятыми ногами, как правило, приводит к разрешению синкопе, после исключения жизненно опасных состояний. Если больной быстро переходит в положение сидя, синкопе может возникнуть вновь; удержание пациента в вертикальном положении или транспортировка его в вертикальном положении может увеличить период гипоперфузии мозга и замедлить восстановление.

Характер специфической терапии зависит от причины и патофизиологических механизмов.

Особенности у пожилых

Частой причиной синкопальных состояний у пожилых пациентов является постураль-ная гипотензия, связанная с сочетанным действием ряда факторов. Эти факторы включают наличие ригидных, неэластичных артерий, нарушение венозного возврата на фоне сниженной функции скелетных мышц вследствие недостаточной физической активности, а также склеродегенеративные изменения синоатриального узла и проводящей системы в результате заболеваний сердца.

У пожилых пациентов синкопальные состояния часто возникают в результате нескольких причин одновременно. Например, прием нескольких препаратов по поводу заболеваний сердца и повышенного АД в сочетании с пребыванием в вертикальном положении в душном помещении церкви во время продолжительной службы может привести к синкопе.

  • Оцените материал
    (6 голосов)
  • Прочитано 15056 раз
  • Цирроз печени
    Цирроз печени Истинный цирроз печени представляет конечную, практически необратимую стадию хронических диффузных гепатитов...
  • Базедова болезнь
    Базедова болезнь Базедова болезнь в основном характеризуется усиленным тканевым обменом и повышенной реактивностью нервной системы…
  • Тиреоидит щитовидной железы
    Тиреоидит щитовидной железы Термин «тиреоидит» охватывает воспалительные заболевания щитовидной железы с различной этиологией…
  • Синдром Кушинга
    Синдром Кушинга Хронический избыток глюкокортикоидов, независимо от своей причины, обусловливает симптомы и признаки…
  • Бронхоспазм
    Бронхоспазм Бронхоспазм — состояние острой дыхательной недостаточности, которое возникает в результате бронхиальной обструкции…
  • Гипертонический криз
    Гипертонический криз Развитие гипертонического криза сопровождается следующими симптомами...