Тахикардия с узкими комплексами

Крайне важно разделение на регулярные и нерегулярные тахиаритмии. Не следует путать с аритмиями, при которых противопоказано введение дигоксина и верапамила.

Установление диагноза

Осуществляется путем тщательного изучения ритма на ЭКГ в 12 отведениях и провокации атриовентрикулярной блокады.

Изучение ЭКГ

Прежде всего следует обратить внимание на то, является ли ритм регулярным или нет, а также определить наличие зубца Р и изучить его морфологию.

Нерегулярный ритм:

• Зубец Р не определяется:

1. нерегулярный ритм с неразличимыми зубцами Р (волны f) — проводят лечение, как при фибрилляции предсердий;
2. нерегулярный ритм с неразличимыми зубцами Р и пило-. образными волнами (особенно в нижних отведениях и отведении V,) — проводят лечение, как при трепетании предсердий с варьирующей степенью блокады.

• Зубец Р определяется:

1. нерегулярный ритм с зубцами Р разными по форме (>3) и разными интервалами PR — проводят лечение, характерное для предсердной тахикардии.

Регулярный ритм:

• Зубец Р не определяется:

1. пилообразные волны, неразличимый зубец Р (особенно в нижних отведениях и V,) — проводят лечение, как при трепетании предсердий с блокадой проведения.

• Зубец Р определяется:

1. зубцы Р нормального вида — проводят лечение, как при синусовой тахикардии или как при синусовой узловой тахикардии по типу re-entry;
2. наслоение зубцов Р на комплекс QRS — проводят лечение, как при атриовентрикулярной узловой аритмии по типу re-entry;
3. зубцы Р возникают после комплекса QRS и отличаются от зубцов Р, формируемых синусовым узлом, — проводят лечение, как при тахикардии с дополнительными путями проведения.

Провокация атриовентрикулярной блокады достигается вагусными пробами (проба Вапьсальвы), при отсутствии эффекта вводят аденозина фосфат. [Внутривенно быстро болюсно (3 мг при введении через центральный катетер) с последующим быстрым введением физиологического раствора. При отсутствии эффекта повторно вводят 9,12 и затем 18 мг.] Следует убедиться в том, что пациент получил терапевтическую дозу аденозина фосфата (и ощутил чувство стеснения в груди при введении аденозина фосфата). Более высокие дозы требуются пациентам, получающим аминофиллин.

• Атриовентрикулярная узловая тахикардия по типу re-entry и тахикардия при дополнительных путях проведения могут прерываться при введении аденозина фосфата.
• Преходящая атриовентрикулярная блокада позволяет обнаружить, но не прервать ФП, трепетание предсердий, предсердную тахикардию.
• Установить окончательный диагноз в ряде случаев может только опытный кардиолог.
• Если ритм трансформируется в тахиаритмию с широкими комплексами или возникает гемодинамическая нестабильность, необходимо немедленно выполнить кардиоверсию.

Необходимо помнить о том, что наджелудочковая тахикардия с предшествовавшей блокадой ножек пучка Гиса или аберрантным проведением или тахикардия при дополнительных путях проведения могут проявляться тахикардией с широкими комплексами. Провести дифференциальную диагностику с ЖТ бывает затруднительно, поэтому в случае возникновения сомнений проводят лечение по схеме терапии ЖТ, пока не будет установлен истинный ритм.

Тахикардия с регулярным ритмом

• Синусовая тахикардия.
• Трепетание предсердий (с блокадой проведения 2:1 и больше).
• Тахикардия при дополнительных путях проведения.
• Атриовентрикулярная узловая тахикардия по типу re-entry.
• Внутрипредсердная тахикардия по типу re-entry.

Тахикардия с нерегулярным ритмом

• Трепетание предсердий.
• Трепетание предсердий с вариабельной блокадой проведения.
• Многофокусная предсердная тахикардия.