Повреждение карпальных связок и вывихи

Полулунная кость может полностью вывихиваться в пространство Poirier, однако в большинстве случаев преобладает перилунарный тип с «отделением» костей запястья от полулунной кости.

Перилунарные вывихи, вывихи полулунной кости, переломовывихи

Это спектр повреждений со сходной последовательностью. Они возникают при высокоэнергетической травме. Чтобы привести к таким последствиям силы внешнего воздействия должны приводить к:

• Гиперэкстензии запястья
• Локтевой девиации
• Интеркарпальной супинации

Экспериментальные исследования, проведенные Mayfield и его коллегами на анатомическом материале, показали, что травма может разрушить либо малую арку, то есть связки, стабилизирующие полулунную кость, либо большую арку, то есть костные структуры, стабилизирующие полулунную кость. Повреждение начинается с лучевой стороны запястья и продолжается в локтевом направлении. Сначала происходит разрыв ладьевидно-полулунной связки (I стадия). За этим может последовать отделение гюлулунной от головчатой (2 стадия). При сохранении воздействия разрывается полулунно-трехгранная связка (3 стадия). В завершение полулунная кость выталкивается в ладонную сторону, а запястье смещается к тылу (4 стадия).

Перилунарные переломовывихи

Повреждение на уровне запястья развивается разными путями. Оно может заключаться в повреждении связок (как описано выше) или костных разрушениях. Часто выделяются три типа повреждений:

• Трансладьевидные
• Трансголовчатые
• Через шиловидный отросток лучевой кости.

Принято фиксировать перелом в острой стадии для обеспечения первичного сращения и для предупреждения нестабильности.

Этапы перилунарного вывиха, а) 1 стадия: перилунарная диссоциация в ладьевидно-полулунном суставе; б) 2 стадия: диссоциация в полулунно-головчатом суставе; в) 3 стадия: диссоциация в полулунно-трехгранном суставе; г) 4 стадия: завершенный вывих полулунной кости.

Механизм

• Высокоэнергетические повреждения, главным образом в результате падения с высоты или дорожно-транспортного происшествия, особенно мотоциклетная травма, ведущая к форсированному переразгибанию.
• Полулунную кость называют «краеугольным камнем» запястья. Кости запястья отделяются от нее в последовательности, описанной выше.
• Характер повреждения может быть различным: чистые вывихи или переломовывихи. Переломы определяют в зависимости от сломанной кости, как например, «трансладьевидные», «трансголовчатые», «трансшиловидные».

Диагностика

• Пациенты могут иметь другие тяжелые или угрожающие жизни травмы. Поэтому повреждения запястья могут быть пропущены.
• Клинически запястье выглядит очень отечным и иногда деформированным. Возможен кистевой туннельный синдром.
• Рентгенограммы в лучшем случае не поддаются интерпретации неопытного специалиста и в худшем могут расцениваться как нормальные.
• Ключевым моментом при диагностике является обнаружение критического соотношения полулунной кости с соседними костями запястья, прежде всего с головчатой костью. Сама полулунная кость может выглядеть треугольной из-за ладонного сгибания, а в некоторых случаях и выдавливания из проксимального ряда костей запястья.

Лечение

Вывих следует вправить как можно раньше. Часто возможна закрытая репозиция, иногда с помощью вытяжения за пальцы. Запястья сгибается к тылу, и полулунная кость вдавливается в сустав под головчатую кость. Манипуляции должны быть очень осторожными, чтобы не нанести дополнительной травмы, необходима контрольная рентгенография. Как только выполнена репозиция, на рентгенограммах необходимо определить взаимоотношение костей запястья. Некоторые авторы рекомендуют после вправления гипсовую иммобилизацию, однако при выраженной нестабильности это нецелесообразно. Возможна чрескожная фиксация спицами, но предпочтительно открытое восстановление порванных связок запястья.

Техника открытого восстановления связок

Выполняют тыльный разрез по средней линии. Вскрывают третий тыльный канал, и сухожилие длинного разгибателя первого пальца отводят в сторону. На этом этапе будет виден разрыв тыльной капсулы сустава. Капсула вскрывается по Бергеру (Berger). Восстанавливают расположение костей и фиксируют 1,6 мм спицей Киршнера, проведенной через лучевую кость в полулунную (чтобы удержать полулунную кость в ее ямке), вторая спица проводится через ладьевидную и головчатую кости и следующая через трехгранную в полулунную кость. Ладьевидно-полулунная и полулунно-трехгранная связки восстанавливаются трансоссальными швами или с помощью внутрикостных якорей. Затем выполняют разрез по ладонной поверхности и вскрывают карпальный канал. Отводят сухожилия сгибателей и срединный нерв, чтобы выявить (обычно) поперечный разрыв в ладонной части капсулы сустава. Проводится восстановление. Ушивают кожу и накладывают гипсовую иммобилизацию. Спицы удаляют через 8 недель после операции.

Восстановительные операции при неудачном лечении повреждений запястья

Большая часть публикаций по хирургии кисти посвящена позднему лечению повреждений запястья или лечению последствий неудачного восстановления. Целью этого лечения является уже не восстановление анатомических соотношений в суставе, а своего рода компромисс, то есть сохранение большей функции с минимально возможным остаточным дискомфортом.