Эпилептические припадки: первая помощь, причины, симптомы, лечение, признаки, виды

Эпилептические припадки.

Причины эпилептических припадков

Идиопатическая эпилепсия включает целый ряд наследственных эпилептических синдромов. При идиопатических формах эпилепсии доминируют генерализованные припадки.

Симптоматическую эпилепсию диагностируют, когда известна причина поражения головного мозга (корковая дисплазия, воспалительные, метаболические, цереброваскулярные расстройства, сосудистые мальформации, опухоли).

Неотложная терапия серийных припадков и эпилептического статуса

При серии эпилептических припадков нужно использовать симптоматическое лечение, особенно если в анамнезе были эпизоды эпилептического статуса. На практике хорошо себя зарекомендовал ректальный способ введения препаратов, который может быть применен и родственниками пациента.

Диазепам.
Хлоралгидрат.

Лечение генерализованного судорожного эпилептического статуса:

При установленном ранее диагнозе эпилепсии — взятие крови для определения концентрации противоэпилептических средств.
В других случаях — расширенное обследование (лабораторные тесты, люмбальная пункция) проводится параллельно с лечением. Необходимо наладить внутривенную инфузию и начать введение изотонического раствора хлорида натрия, взять пробы крови (биохимические показатели, концентрация противосудорожных средств). При подозрении на гипогликемию рекомендуется ввести 50 мл 50% раствора глюкозы, при алкогольном абстинентном синдроме — 100 мг витамина B1.
В любом случае контроль лечения проводят с помощью ЭЭГ. Начинать терапию следует незамедлительно!
Ступень 1. Бензодиазепины Внутривенное вливание проводят медленно. Следует приготовить все необходимое для интубации. Лоразепам.
Ступень 2. Фенитоин. Вливание проводят раздельно в две вены (трехпросветный катетер использовать не рекомендуется).
Ступень 3. Глубокий тиопенталовый наркоз.

При неэффективности мер 1 и 2-й ступеней лечения эпилептического статуса следует еще раз убедиться в правильности диагноза и провести дифференциальную диагностику с псевдоприпадками.

Лечение бессудорожного фокального эпилептического статуса

По сравнению с генерализованным судорожным эпилептическим статусом при бессудорожном статусе прогноз в отношении жизни и регресса неврологических симптомов более благоприятен, поэтому столь же интенсивное лечение, как при судорожном статусе, не показано. В целом, принципы лечения — такие же, что и при судорожном генерализованном эпилептическом статусе.

Лечение эпилептических припадков

Основные принципы лечения

Одиночные «ситуативные» эпилептические припадки, обычно не требуют назначения противоэпилептических препаратов на длительный срок.

Длительное лечение противоэпилептическими средствами

Медикаментозная противоэпилептическая терапия, как правило, проводится в течение нескольких лет. На эффективность лечения решающее влияние оказывает комплаентность пациента. Поэтому очень важно подробно обсудить с пациентом план и возможную продолжительность терапии, предложить ему совместно вести «календарь» припадков.

Характеристика противоэпилептических средств

Ниже в алфавитном порядке представлены противоэпилептические средства, наиболее часто применяемые на практике, показания к их назначению, их фармакодинамика и побочные действия. Указанные дозы рассчитаны для взрослых пациентов.

Средством первого ряда при первично генерализованных припадках служат вальпроаты, при фокальных припадках — карбамазепин. Общепризнанных правил, предписывающих отдавать предпочтение тому или иному препарату, если ранее назначенный препарат первого ряда оказался неэффективным, не существует.

Вальпроевая кислота (вальпроаты)

Показания (эпилептический синдром/тип припадков): средство первого ряда при генерализованных эпилептических припадках, эффективна и при фокальных припадках.

Побочные эффекты:

симптомы дисфункции желудочно-кишечного тракта, такие как тошнота и рвота (препарат лучше переносится при приеме после еды);
выраженное увеличение веса;
выпадение волос;
тремор;
снижение свертываемости (удлинение времени кровотечения, снижение уровня фибриногена, тромбоцитопения);
острая печеночная энцефалопатия (наблюдается крайне редко, преимущественно у детей);
панкреатит.

Вигабатрин

Показания (эпилептический синдром/тип припадков): фокальные эпилептические припадки, синдром Уэста.

Побочные эффекты:

увеличение веса;
депрессия, психотические эпизоды;
изредка — необратимое сужение полей зрения. Особенности применения:
Быстрая отмена препарата может привести к появлению синдрома отмены в виде учащения припадков.

Габапентин

Показания (эпилептический синдром/тип припадков): фокальные эпилептические припадки.

Побочные эффекты:

возможны слабо выраженные симптомы, связанные с дисфункцией ЦНС (утомляемость, головокружение, атаксия);
очень редко — аллергические реакции.

Карбамазепин

Показания (эпилептический синдром/тип припадков): средство первого ряда при фокальных припадках, при абсансах противопоказан.

Побочные эффекты:

кожные аллергические реакции (2—17%), чаще всего пятнисто-папулезная сыпь, напоминающая корь или крапивницу; иногда наблюдаются более выраженные кожные проявления в виде эксфолиативного дерматита;
дистонические или хореоформные гиперкинезы, астериксис;
повышение уровня печеночных ферментов (часто асимптомное); в отдельных случаях развивается аллергический гранулематозный гепатит или острый токсический гепатит с некрозом печени;
тяжелые идиосинкратические гематологические осложнения — наблюдаются редко;
лейкопения наблюдается часто и бывает преходящей (10—20%), реже стойкой (2%);
гипонатриемия и задержка жидкости.

Особенности применения: в первые недели приема возможна аутостимуляция микросомальных ферментов печени.

Ламотриджин

Показания (эпилептический синдром/тип припадков): фокальные эпилептические припадки, но спектр действия более широкий.

Средняя эффективная концентрация: неизвестна.

Особенности применения: Выраженное взаимодействие с другими противоэпилептическими средствами.

Примидон

Спектр клинического и побочного действия — как у фенобарбитала. После быстрого всасывания расщепляется в печени на фенилэтилмалонамид и фенобарбитал. Продукты метаболизма оказывают противоэпилептическое действие. Для контроля лечения проводится измерение концентрации в сыворотке крови как примидона, так и фенобарбитала.

Тиагабин

Показания (эпилептический синдром/тип припадков): фокальные эпилептические припадки.

Топирамат

Показания (эпилептический синдром/тип припадков): фокальные и генерализованные эпилептические припадки.

нефролитиаз (связанный с тормозящим действием топирамата на карбоангидразу; необходимо достаточное поступление жидкости);
парестезии;
снижение веса;
психические расстройства, такие как ослабление памяти и концентрации внимания, оглушение, нервозность, депрессия.

Фелбамат

Показания (эпилептический синдром/тип припадков): резистентный к терапии синдром Леннокса—Гасто.

Побочные эффекты: апластическая анемия, печеночная недостаточность. При применении препарата необходимо соблюдать специальные меры безопасности! К группе риска по данному осложнению относятся пациенты с цитопенией (особенно тромбоцитопенией).

Особенности: при комбинированной терапии возможно повышение концентрации карбамазепина эпоксида, фенитоина, фенобарбитала и вальпроатов, поэтому дозы при назначении всех указанных препаратов должна быть снижена на 20—30%.

Фенитоин

Показания (эпилептический синдром/тип припадков): фокальные эпилептические синдромы.

Побочные эффекты:

аллергические реакции в первые недели лечения (аналогичны реакции на карбамазепин);
дозозависимые нейротоксические синдромы (головокружение, двоение, атаксия, нистагм и т.п.), возможна хроническая интоксикация с необратимым поражением мозжечка;
дозозависимые дискинезии, дистонии и хореоформные гиперкинезы;
гиперплазия десен;
гипертрихоз;
огрубление черт лица.

Особенности: при подборе дозы препарата необходимо учитывать его фармакокинетику.

Фенобарбитал

Показания (эпилептический синдром/тип припадков): широкий спектр действия — генерализованные и фокальные эпилептические припадки.

Побочные эффекты:

седативный эффект;
у детей — повышенная раздражительность, дисфория, эмоциональная неустойчивость и/или эмоциональное и двигательное возбуждение, гиперактивность;
контрактура Дюпюитрена;
синдром «замороженного плеча».

Особенности применения: Резкая отмена препарата способна привести к синдрому отмены с вегетативными проявлениями и учащением эпилептических припадков.

Этосуксимид

Показания (эпилептический синдром/тип припадков): абсансы (при простых и сложных фокальных припадках, как правило, неэффективен).

Побочные эффекты:

тошнота, потеря аппетита, рвота, головные боли, икота (дозозависимые);
острые параноидно-галлюцинаторные психозы (дозозависимые);
аллергические реакции, гематотоксический эффект, лекарственная красная волчанка (редко).

Тератогенность противоэпилептических средств

У детей от матерей, больных эпилепсией и принимавших противоэпилептические препараты, аномалии развития наблюдаются в 2—3 раза чаще. По результатам последних клинических исследований, частота врожденных аномалий, когда матери принимали противоэпилептические средства в I триместре беременности, составляет 3,4% против 1% в контрольной группе, не принимавшей препаратов. Выявленные нарушения неспецифичны.

Наблюдаются следующие врожденные аномалии: дефекты закладки нервной трубки, заячья губа, пороки сердца, скелетные аномалии, нарушения развития желудочно-кишечного тракта и урогенитальной сферы, микро-, гидро- и анэнцефалия.

Риск развития врожденных аномалий в случае применения стандартных противоэпилептических средств (карбамазепин, вальпроаты, фенитоин, примидон, фенобарбитал) значительно выше при комбинированном лечении, чем при монотерапии.

Контроль эффективности лечения

При лечении вальпроатами следует дополнительно исследовать время кровотечения, уровень фибриногена, а-амилазы, липазы, билирубина и общего белка.

Примерно у 90% пациентов, принимавших противоэпилептические препараты, выявляется повышение уровня γ-глутамилтран-спептидазы (ГГТ).

Регулярное определение концентрации противоэпилетических средств в плазме обычно не требуется.

ЭЭГ имеет значение для синдромологической классификации эпилептических припадков. В определении успешности лечения ЭЭГ, как правило, не играет решающей роли.

Для определения течения заболевания и эффективности терапии важно тщательное ведение дневника припадков.

Хирургическое лечение

Хирургические методы применяются для лечения эпилепсии редко — если, несмотря на все попытки медикаментозного лечения, припадки продолжаются (фармакорезистентная эпилепсия). Фармакорезистентная эпилепсия констатируется, когда после лечения противоэпилептическими средствами первого ряда сначала с помощью монотерапии, а потом комбинации 2-х препаратов в адекватных дозах у пациента сохраняются эпилептические припадки.

Для определения показаний к хирургическому лечению необходимо, как правило, провести ряд исследований:

видеомониторинг ЭЭГ;
нейровизуализацию (МРТ);
при необходимости — функциональную визуализацию;
при необходимости — полуинвазивные (электроды в области овального отверстия, PEG-электроды) или инвазивные (субдуральные или глубинные электроды) методы электрофизиологической диагностики;
специальную нейропсихологическую диагностику, при необходимости, включая интракаротидное введение амобарбитала, пробу Вада.

При установлении показаний к хирургическому вмешательству при эпилепсии необходимо провести особенно тщательный анализ соотношения ожидаемой пользы и возможного риска.

Стратегии оперативного лечения:

удаление очага;
функционально расширенное удаление очага;
функциональная гемисферэктомия (например, при гемимегал-энцефалии, энцефалите Расмуссена, синдроме Стержа—Вебера);
множественные субпиальные транссекции (пересечение внутримозговых проводящих путей) в функционально значимых зонах коры;
каллозотомия и паракаллозотомия — паллиативные вмешательства, проводимые, например, для уменьшения частоты атонических припадков при синдроме Леннокса—Гасто.

Стимуляция блуждающего нерва

Иногда проводится стимуляция блуждающего нерва. Стимулятор имплантируется так же, как сердечный водитель ритма. Стимуляция левого блуждающего нерва осуществляется с помощью спиралевидного электрода, помещенного на уровне бифуркации общей сонной артерии, и проводится каждые 5—10 минут в течение 30—40 с. Согласно результатам последних исследований, эффективность данного метода лечения при фармакорезистентной эпилепсии сравнима с эффективностью новых противоэпилептических средств.

Социально-психологические аспекты

Эпилепсия и беременность

Больной с эпилептическими припадками может вести нормальную половую жизнь. При беременности частота припадков, обычно не меняется, у некоторых пациенток наблюдается даже уменьшение частоты припадков. Причиной учащения припадков при беременности обычно служит отказ от приема препаратов.

Кесарево сечение показано, если во время родов у пациентки развилась серия генерализованных тонико-клонических припадков, не купирующиеся внутривенным введением бензо-диазепинов (лоразепама, диазепама, клоназепама), либо серия абсансов или психомоторных припадков, приводящих к нарушению сознания и препятствующих родовой деятельности.

Лечение эпилепсии при беременности:

Следует назначить противоэпилептический препарат.
Избегать назначения вальпроатов и карбамазепина при наличии в семейном анамнезе случаев spina bifida.
При лечении вальпроатами нужно избегать создания их пиковой концентрации в плазме (целесообразно дробить суточную дозу на 3—4 приема).

При лечении вальпроатами и карбамазепином целесообразна пренатальная диагностика (амниоцентез, исследование уровня α-фетопротеина, ультразвуковое исследование), позволяющая выявить аномалии развития.

Необходимая доза фолиевой кислоты сейчас не определена в клинических испытаниях.

Возможно, для пациенток с эпилепсией целесообразно назначение значительно более низких доз.

Учитывая повышенный риск кровотечений у новорожденных, родившихся от матерей, принимавших противоэпилептические препараты, рекомендуется внутримышечное введение 1 мг витамина К. Профилактическое применение витамина К в последнем триместре беременности рекомендуют многие авторы.

Кормление грудью в целом не противопоказано. При наличии выраженного седативного эффекта, оказываемого противоэпилептическими препаратами, содержащимися в материнском молоке, целесообразно предпочесть искусственное вскармливание.

Эпилепсия и вождение автомобиля

В связи с возрастающей значимостью индивидуального транспорта и возможности свободного передвижения, ограничения, связанные с эпилептическими припадками, имеют для пациентов важное социальное значение. Врач обязан разъяснить пациенту ограничения, связанные с его заболеванием. Министерство транспорта и Министерство здравоохранения Германии создали общий Совет по медицине транспорта, в задачи которого входит разработка основных принципов экспертизы водителей. Последнее обновление данного документа проведено в августе 1996 года.

Эпилепсия и полеты на самолетах

В связи с возможностью прерывания полета и вынужденной посадки из-за случившегося на борту эпилептического припадка, которые способны повлечь за собой требования возмещения ущерба со стороны пассажиров, полеты больных эпилепсией на самолетах являются важной социальной проблемой. Перед полетом следует обсудить возможность дополнительных лечебных мероприятий и, в зависимости от вида и тяжести эпилептического синдрома, рассмотреть вопрос о необходимости присутствия в самолете сопровождающего лица. Многие авиакомпании требуют заключения врача, содержащего информацию о типе припадков, применяемом лечении и помощи, которая может потребоваться больному. Пациент должен быть информирован о подобных требованиях.

На несколько дней путешествия к лечению можно добавить бензодиазепины (диазепам или клобазам).

При перелетах через несколько часовых поясов суточная доза принимаемых противоэпилептических средств должна быть изменина в зависимости от направления полета.

Посттравматические эпилептические припадки

Различают 3 типа эпилептических припадков:

Немедленные припадки: появляются спустя секунды или минуты после травмы и связаны с повреждением вещества мозга, обычно характеризуются выраженной тонической фазой, сменяющейся симметричными клоническими подергиваниями. Немедленные припадки не свидетельствуют о наличии ушиба мозга или внутричерепной гематомы и не повышают риск последующего развития посттравматической эпилепсии. Лечения не требуют.
Ранние припадки: появляются в первую неделю после травмы; причиной могут быть внутричерепные гематомы, контузионные очаги, нарушения электролитного баланса, нарушения кровообращения, жировая эмболия, осложнения воспалительного характера. Риск припадков повышается при алкогольной интоксикации и наследственной предрасположенности. Часто это фокальные (джексоновские) припадки с вторичной генерализацией; в 5—10% случаев развивается эпилептический статус. Требуют противоэпилептической терапии: карбамазепин (средство первого ряда), фенитоин (средство второго ряда в связи с риском осложнений при длительном применении) или фенобарбитал (либо прими-дон).
Поздние припадки (посттравматическая эпилепсия): развиваются позднее 2 нед. (по мнению других авторов — позднее 4 нед.) от момента травмы, чаще всего, в первые 6 месяцев. Чем тяжелее травма, тем выше риск припадков;
- факторы риска включают: ранние припадки в анамнезе (частота 20—70%), открытая ЧМТ, перелом основания черепа с длительной потерей сознания, вдавленный перелом, внутричерепная гематома (при эпидуральной гематоме риск ниже; при субдуральной гематоме и внутримозговом кровоизлиянии он возрастает до 40%);
- тип припадков: простые и сложные парциальные, но возможны и генерализованные припадки;
- противоэпилептическая терапия проводится теми же препаратами, что и при ранних припадках. Лечение следует начинать уже после первого припадка, если прослеживается причинная связь с травмой. Применение противоэпилептических средств с профилактической целью является спорным вопросом.