Терапия вынужденными движениями для руки и кисти

Есть несколько способов активизировать нейропластический процесс, самый известный из которых — терапия вынужденными движениями (ТВД). При традиционном варианте ТВД здоровая рука обездвижена с помощью повязки и/или перчатки, в то время как больной рукой человек интенсивно занимается повторяющейся практикой. Упражнения выполняются по 6—8 часов в день в течение 2-3 недель. В дополнение к этой практике есть еще один элемент ТВД: когда пациенты, проходящие данную терапию, возвращаются домой, они должны носить повязку и/или перчатку 90 % всего времени бодрствования. Если этот график кажется вам жестким, то примите во внимание тот факт, что спортсмены и музыканты часто много часов в день выполняют определенные упражнения. И они делают это из года в год. Человек, перенесший инсульт, который пытается выздороветь, подобен спортсмену или музыканту; он всегда пытается перестроить мозг, упражняя конечности. ТВД — наиболее изученный и клинически обоснованный вариант восстановления после инсульта.

Как это делается?

Структурированные программы ТВД можно получить в ряде медицинских учреждений. Наиболее известным из них является Клиника Тауба, расположенная в Бирмингеме, штат Алабама. Клиникой руководит Эдвард Тауб, доктор философии, создатель ТВД. Это интенсивное клиническое вмешательство; оно длится в течение 2 или 3 недель и проводится много часов в день.

Кроме того, это дорогое лечение, поскольку требуется большое количество часов трудотерапии и физиотерапии, а время врача стоит недешево.

Другая форма ТВД называется модифицированной терапией вынужденными движениями (мТВД). Ее разработал исследователь восстановления после инсульта, врач Стивен Дж. Пейдж, и теперь она доступна во многих медучреждениях Соединенных Штатов. Модифицированная терапия вынужденными движениями отличается от традиционной ТВД количеством часов в день, в течение которых требуется присутствие лечащего врача. При классической мТВД человек, перенесший инсульт, видит врача три раза в неделю, но носит ограничивающую повязку на пораженной руке по 5 часов в день во время бодрствования, когда он дома. Начиная с середины 1990-х годов врачи модифицировали мТВД в целях обеспечения соответствия метода их навыкам и учета ресурсов больницы или реабилитационного учреждения.

Терапия вынужденными движениями (и мТВД) окажется неэффективной, если у вас не будет отправного пункта. Исследования показывают, что вы должны быть способны делать какие-либо движения рукой, с которых можно начать. Вот некоторые из тестов, обычно используемых исследователями и клиницистами, чтобы определить, подходит ли человеку ТВД или мТВД:

• тест на способность активно поднимать кисть, большой палец и по крайней мере два пальца из расслабленного (свисающего) положения;
• тест на способность разжать руку, которая держит теннисный мяч;
• тест на способность брать тряпку со стола и класть ее обратно, используя любой тип сжимания/разжимания руки.

В ряде исследований было показано, что перенесшие инсульт могут добиться успеха даже с меньшим количеством движений. Одно такое стандартное движение — способность протереть стол полотенцем. Врачи используют подобные стандарты в клинических условиях.

Можно ли использовать ТВД дома самостоятельно? Конечно, есть элементы ТВД, которые вы можете безопасно выполнять дома, имея небольшую подготовку и условия. Но при осуществлении ТВД есть вероятность допустить некоторые ошибки, которые делают терапию неэффективной и, хуже того, подвергают человека, перенесшего инсульт, риску получить травму. ТВД следует проводить, по крайней мере вначале, вместе с трудотерапевтом или физиотерапевтом. ТВД — это способ остановить и полностью устранить то, что исследователи называют феноменом «разучился использовать». При развитии этого явления люди по сути учатся не использовать больные конечности. Вот как оно возникает.

Вот пример развития феномена «разучился использовать».

Вы пытаетесь разжать руку, чтобы взять стакан. Но это сложно, долго и неудобно. Каждый раз, когда вы берете стакан с жидкостью, вы рискуете вылить ее на себя. Поэтому вы не пытаетесь брать стакан (ведь в результате вы лишь прольете жидкость!). Чем реже вы стараетесь сделать какое-либо движение, тем больше уменьшается часть мозга, управляющая им. Так работает мозг; он подчиняется принципу «что не используешь, то теряешь». В данном случае это принцип «чем не двигаешь, то теряешь». Общий результат неиспользования движения состоит в том, что его становится осуществлять все труднее. В то же время каждый раз, когда вы используете здоровую сторону, все работает прекрасно. В некотором смысле вы получаете вознаграждение за то, что действовали неповрежденной стороной, и наказание за то, что пользовались пострадавшей стороной. В результате вы работаете больной конечностью еще меньше, что означает еще большее ослабление специфических способностей мозга и, таким образом, продолжение нисходящей спирали. Так человек, перенесший инсульт, «учится» не использовать пораженную конечность. И мозг усугубляет проблему. После инсульта пострадавшая сторона мозга становится менее активной, тогда как здоровая сторона — более активной. Мозг вам мешает! Но помните, что вы контролируете ситуацию. Ваш мозг (объект) получает указания от вашего разума (вашей свободной воли).

ТВД считается поведенческой терапией. В ее основе лежит простая идея: ваша жизнь (поведение) изменяет устройство вашего мозга. Это верно для любого рода поведения и, конечно, для восстановления после инсульта. В процессе ТВД вам нужно изменить свое поведение, выражающееся в том, что вы не используете больную руку. Иными словами, вы должны вести себя так, чтобы задействовать ее активнее.

Таким образом, чем больше мозг тратит сил на данное движение, тем легче становится его выполнять. Обратное также справедливо: когда вы используете конечность меньше, на это движение тратится меньше умственных усилий. Чем меньше умственных усилий потрачено на движение, тем хуже движется конечность. Терапия вынужденными движениями нацелена на то, чтобы полностью изменить нисходящую спираль феномена «разучился использовать» и заставить вас действовать больной конечностью. При терапии вынужденными движениями для стимулирования восстановления пострадавшей конечности используется повторяющаяся практика.

Эта практика связана с выполнением «значимых задач», то есть задач, на которые мотивирован человек, перенесший инсульт. Реализация мелких частей задачи, называемых «составными частями», тренируется много раз. Когда человек обучился выполнять каждую из составных частей задачи, все они соединяются и больной упражняется в осуществлении всей задачи. Процесс тренировки составных частей одной задачи помогает и при решении других задач. Представьте, что подъем руки в плече является составной частью движения руки к чашке. После того как усвоена способность поднимать руку, ее можно использовать для выполнения множества других задач — от письма (чтобы положить руку на стол) до включения света. Этот процесс соединения мелких частей действия в результативное целое движение является основой ТВД.

Терапию вынужденными движениями следует проводить с квалифицированным специалистом по реабилитации. Как только вы поняли основные идеи, лежащие в основе использования ТВД для восстановления движений, можно легко применять принципы ТВД и мТВД в других областях реабилитации.

Терапия вынужденными движениями для ноги (ТВД ноги)

Принцип ТВД состоит в том, что здоровая конечность по существу ничего не делает, в то время как больная конечность выполняет всю работу. ТВД ноги изучена намного меньше, чем ТВД руки/кисти, поскольку в этом случае трудно соблюдать принципы ТВД и обеспечивать вашу безопасность. Помните, что ТВД включает ограничение движений здоровой руки с помощью повязки и/или перчатки. Даже при беглом взгляде на ТВД ноги обнаруживается проблема. Как можно безопасно ограничить движения ноги? Как заставить только одну конечность делать всю работу и при этом выполнять основную функцию ног — ходить? У метода ТВД ноги есть и еще одна проблема. ТВД включает тренировки больной стороны по несколько часов (5-8) в день. Вы можете выдержать этот жесткий график, занимаясь ТВД руки/кисти, потому что большую часть времени сидите. Но при проведении ТВД ноги человек, перенесший инсульт, как правило, стоит. Поскольку ТВД ноги осуществляется в положении стоя, она требует значительной выносливости. Кроме того, мышцы ног значительно крупнее, чем мышцы рук, а значит, вы сжигаете намного больше энергии. По этой причине вам трудно придерживаться напряженного графика ТВД.

Из-за присущих ей проблем ТВД ноги в клинических условиях проводится реже. В клиниках, где предпринимаются попытки использовать этот метод терапии, применяются те же приемы, что и для ТВД руки/кисти. ТВД ноги предполагает много интенсивных упражнений для больной ноги, преследующих двоякую цель. Во-первых, идея состоит в укреплении мышц больной ноги, чтобы она не была слабее здоровой ноги. Во-вторых, эта стратегия предусматривает многократные повторения составных частей ходьбы (например, тыльного сгибания, или подъема ступни) для стимулирования необходимого нейропластического изменения.

Какие меры предосторожности следует соблюдать?

Перед началом любой программы ТВД или мТВД убедитесь в том, что эффективность варианта терапии, который используется данным учреждением или врачом, подтверждена в исследованиях, опубликованных в рецензированной специалистами литературе. Медучреждения и отдельные практикующие врачи часто утверждают, что они проводят ТВД. Но более тщательное изучение вопроса показывает, что они так выхолащивают эту терапию, что она становится неэффективной. ТВД включает многочасовые ежедневные упражнения в клинике и/или дома и предполагает в том числе восстановление навыков письма. Если любой из этих компонентов (многочасовые упражнения/тренировка письма) не является частью ТВД, не доверяйте такому лечению.

Не ограничивайте непораженную руку без наблюдения врача. Существуют вопросы безопасности, которые нужно учитывать при сдерживании движений здоровой конечности. Ограничение непострадавшей руки может привести к падениям, ожогам и другим несчастным случаям. Существует мнение, согласно которому необходимо использовать как можно меньше ограничений. Другими словами, независимо от того, что используется в качестве ограничения (повязка, перчатка и т. д.), прежде всего это должно быть напоминанием о необходимости задействования пораженной конечности. Например, есть неизбежные риски при ношении повязки на здоровой стороне. Если человек, перенесший инсульт, в процессе падения пытается сохранить равновесие с помощью здоровой руки, то повязка будет сдерживать движения и он может упасть. Таким образом, ограничение должно быть не более чем напоминанием об использовании больной конечности в максимально возможной степени. Есть общая тенденция отказываться от повязки в пользу перчатки, которая обеспечивает защитное выпрямление конечности (помогая сохранить равновесие при падении), но все же препятствует развитию феномена «разучился использовать».

ТВД нижней конечности может иметь место, но должно проводиться под непосредственным наблюдением врача. В некоторых медучреждениях, которые предлагают ТВД для руки, также есть программы ТВД для ноги. Никогда не пытайтесь проводить ТВД нижней конечности без наблюдения врача. Не связывайте ногу и/или ступню. Ограничение нижней конечности не применяется ни при одной форме ТВД ноги.