Нарушения сна: лечение, причины, симптомы, признаки, диагностика, профилактика

Причины нарушения сна

Некоторые состояния могут приводить к развитию как инсомнии, так и ПДС (иногда обоих расстройств одновременно), а некоторые - являются причиной только одного из этих нарушений.

Инсомния чаще всего развивается вследствие:

• неадекватной гигиены сна;
• психических расстройств, в частности нарушений настроения, тревожных расстройств;
• различных соматических заболеваний, связанных с сердечно-легочными нарушениями, патологией скелетно-мышечной системы, хронической болью;
• нарушения регуляции сна и психофизиологических расстройств.

Причинами ПДМ чаще всего являются:

• синдром недостаточности сна;
• синдром обструктивного апноэ во сне;
• различные соматические, неврологические и психические заболевания;
• нарушения циркадных ритмов, например Jet lag (перестановка времени суток) и вахтовая работа.

Неадекватная гигиена сна характеризуется поведением, неблагоприятно влияющим на сон. Сюда относится потребление кофеина, симпатомиметиков или психостимуляторов (как правило, незадолго до сна, а особенно чувствительными людьми - и в дневное время), занятие физическими упражнениями или развлечениями (например, просмотр увлекательной передачи по телевизору) поздно вечером, а также нерегулярный график отхода ко сну и пробуждения. Пациенты, компенсирующие недостаток сна поздним пробуждением или сном в течение дня, лишь способствуют этим фрагментации ночного сна.

Нарушение регуляции сна происходит на фоне эмоциональных стрессов (например, потеря работы, госпитализация), прерывающих сон.

Психофизиологическая инсомния характеризуется наличием даже после устранения причинных факторов и проявляется трудностью засыпания вследствие внутренней тревоги и предвосхищения очередной бессонной ночи, приводящей в итоге к очередному изнурительному дню. Как правило, пациенты проводят часы в постели, концентрируясь на своей бессоннице, при этом они могут без труда заснуть вне дома.

Физические нарушения сна связаны с испытываемыми болью или дискомфортом (например, при артрите, раке, грыже межпозвонкового диска), особенно теми, которые усиливаются при движении и могут приводить к периодическим пробуждениям и нарушению качества сна. Ночные пароксизмальные состояния также могут нарушать сон.

Большинство основных психических расстройств сопровождается ПДС и инсомнией. Около 80% пациентов с большой депрессией отмечают признаки этих нарушений сна; и наоборот, около 40% людей, страдающих хронической бессонницей, имеют психические расстройства, преимущественно эмоционального фона.

Синдром недостаточности сна характеризуется отсутствием полноценного сна ночью, несмотря на имеющуюся для этого возможность, вследствие различных социальных факторов.

Лекарственно-зависимые нарушения сна наблюдаются при длительном употреблении или отмене различных лекарственных препаратов и иных веществ.

Нарушения циркадных ритмов развиваются вследствие несовпадения эндогенных ритмов сна-бодрствования и внешнего цикла день-ночь. Это может быть связано как с внешними (например, jet lag - перестановка времени суток при путешествии на дальние расстояния, вахтовая работа), так и с внутренними причинами.

Синдром центрального апноэ во сне характеризуется повторными эпизодами поверхностного дыхания или его остановки во время сна, длительностью как минимум 10 сек, связанными с уменьшением активности дыхательных движений. Как правило, это расстройство манифестирует как инсомния или нарушенный и неудовлетворительный сон.

Иногда пациенты могут, задыхаясь, просыпаться. Это прерывает сон, делает его качество неудовлетворительным и ведет к ПДС.

Нарколепсия характеризуется хронической ПДС, часто сопровождается катаплексией, сонным параличом и гипнагогическими или гипно-помпическими галлюцинациями. Катаплексией называется кратковременная утрата мышечного тонуса или силы при сохранном сознании, вызванная внезапной эмоциональной реакцией (например, радость, злость, страх, удовольствие, удивление). Слабость может наблюдаться изолированно в руках или ногах (например, пациент может уронить удочки при внезапном выпрыгивании рыбы из водоема) или приводить к «подкашиванию ног» во время сильного смеха («смеяться до упаду») или внезапного испуга).

Сонный паралич - это кратковременная потеря возможности двигаться при засыпании или непосредственно после пробуждения. Гипнагогические и гипнопомпические феномены характеризуются яркими слуховыми или зрительными иллюзиями или галлюцинациями, которые также наблюдаются во время засыпания (гипнагогические) или, более часто, сразу после пробуждения (гипнопомпические).

Синдром периодических движений конечностями во сне (СПДКС) характеризуется повторяющимися (обычно каждые 20-40 сек) подергиваниями или сгибательными движениями в ногах во время сна. Как правило, пациенты предъявляют жалобы на прерывающийся ночной сон или ПДС. Часто они не знают об этих движениях и последующих кратковременных пробуждениях, а также не испытывают какого-либо дискомфорта в конечностях.

Синдром беспокойных ног характеризуется невыносимой потребностью совершать движения ногами (реже - руками), как правило, сопровождающейся парестезиями (например, покалывание или ползание мурашек), в положении лежа. Движения в конечностях убирают эти ощущения, что заставляет пациентов потягиваться, ходить, переминаться. Вследствие этого их беспокоят трудности при засыпании и частые пробуждения.

Для нормального сна необходимо взаимодействие нескольких структур мозга: серотонин-реактивных нейронов ядер шва в мозге, холинергических нейронов в варолиевом мосту и ГАМК-ергических и галанин-ергических нейронов в вентролатеральных преоптических ядрах. Поражение ядер шва или передней области гипоталамуса приводит к преходящей бессоннице; поражения задней доли гипоталамуса вызывают нарколепсию. Возбуждение ядра солитарного тракта (например, при растяжении желудка) обусловливает усталость. Сон также очень зависит от циркадного ритма. В центральном генераторе ритма, супрахиазмальном ядре, транскрипционные факторы Clock и Cycle стимулируют синтез белков per и криптохрома. Эти белки соединяются с Tau-белком с образованием комплекса, который выключает экспрессию Per и Cry (криптохрома). Механизм отрицательной обратной связи определяет суточный ритм. Воздействие света на сетчатку приводит к активации рецепторов глутамата с последующей стимуляцией экспрессии генов Per и Cry. Таким образом, суточный ритм адаптируется к темноте и свету. Мутация гена Per-2 сокращает суточный ритм, в результате человек ложится спать и пробуждается раньше, чем желательно в соответствии с биоритмами (синдром «жаворонка»). Повреждение супрахиазмального ядра вызывает нарушение периодов засыпания и проблемы при пробуждении. Пробуждение регулируется восходящей активирующей ретикулярной системой (ВАРС), которая связывает ретикулярную формацию мозга через интраламинарные ядра таламуса с крупными областями мозга. Разрушение интраламинарных ядер таламуса (например, при ишемии) приводит к сонливости. Дистрофия переднего и дорсомедиального ядер таламуса вызывает полную бессонницу. Десинхронизация между подкорковой деятельностью и кортикальным сном обусловливает лунатизм (сомнамбулизм). Снижение синтеза пептида гипокретина (орексина) в гипоталамусе приводит к нарколепсии — расстройству, при котором происходит невольное засыпание и потеря мышечного тонуса в дневное время.

Нарушения регуляции дыхания во время сна — причина синдрома внезапной смерти у детей и апноэ во время сна у взрослых. Апноэ во время сна способствует метаболический алкалоз. Кроме того, снижение мышечного тонуса во время сна вызывает коллапс дыхательных путей, апноэ и гипоксию.

В норме выделяют несколько фаз сна различной глубины. В течение ночи, как правило, отмечается около пяти фаз с быстрым движением глаз (REM-сон), в течение которого импульсы возбуждения от ствола мозга вызывают мышечные подергивания, несмотря на гипотонию мышц. До фазы быстрого сна отмечается несколько фаз сна с медленным движением глаз (NREM-сон, медленный сон), т. е. глубина сна коррелирует с уменьшением частоты волн ЭЭГ. Постоянный прием снотворных препаратов приводит к неглубокому медленному сну и редким фазам быстрого сна.

Во время пробуждения образуются фазы влияния («давления») сна (влияние медленного сна или медленноволнового сна), которые уменьшаются во время сна. Истинное влияние сна — разница между давлением сна и обратной дробью давления фазы REM-сна] оно представляет собой циркадный ритм, параллельный температуре тела и аналогичным параметрам тела, таким как «готовность к деятельности и нагрузкам». Способность заснуть зависит от этого истинного влияния сна.

После смены часового пояса (нарушение биоритма) или при посменной работе циркадный ритм по началу сохраняется. Когда день сокращается, из-за низкого истинного влияния сна человек не может засыпать по местному времени. Когда день становится длиннее, влияние сна увеличивается за счет удлинения периода бодрствования и засыпание по местному времени не вызывает проблем. Однако циркадный ритм вызывает раннее пробуждение.

Засыпание также нарушается при задержанной фазе сна при бессоннице, вызванной очень длинным неизменным циркадным ритмом. Когда человек ложится спать слишком рано, истинное влияние сна очень низкое. Во время хронотерапии суточный ритм удлиняется до 27 ч, пока не будет достигнута желаемая циркадная периодичность.

Депрессия, вероятно, за счет дефицита серотонина уменьшает истинное влияние сна, а следовательно, вызывает трудности при засыпании. Влияние сна увеличивается путем депривации сна на следующий день, и в результате сон нормализуется.

Повышенное волнение затрудняет засыпание и уменьшает продолжительность сна. Тревога по поводу бессонницы увеличивает волнение, приводя к обратному результату.

Обследование при нарушении сна

Сбор анамнеза. При сборе анамнеза заболевания необходимо выяснить, как долго наблюдаются беспокоящие нарушения, когда они впервые появились, были ли с чем-то связаны (например, смена места проживания или работы, прием нового лекарственного препарата, диагностирование нового заболевания). Следует уточнить симптомы, наблюдающиеся во время сна и пробуждения.

Если больного беспокоит ПДС, то тяжесть этого состояния можно оценить по ситуациям, предрасполагающим к засыпанию в дневное время (например, при отдыхе в комфортных условиях против нахождения за рулем автомобиля). С этой целью может быть использована Шкала сонливости Эпворта.

При общем обследовании органов и систем необходимо обратить внимание на специфические симптомы нарушения сна, такие как храп, затрудненное или прерывающееся дыхание, иные дыхательные нарушения, депрессию, тревогу, наличие маний и гипоманий (психические расстройства сна), беспокойство в ногах, непреодолимое желание совершать ими движения, подергивания в ногах. Следует также оценить наличие проявлений катаплексии, сонного паралича, гипнагогических явлений (нарколепсия). Часто о наличии этих симптомов можно узнать при расспросе партнера, спящего с пациентом, или членов семьи.

Необходимо обратить внимание на следующие симптомы:

• засыпание за рулем и во время иных потенциально опасных ситуаций;
• повторяющиеся приступы сонливости (засыпание без предупреждения);
• паузы в дыхании и пробуждение от нехватки воздуха, о которых сообщает партнер, спящий рядом с пациентом;
• нарушения функции сердца или легких;
• недавно перенесенный инсульт;
• катаплексический статус (длительные приступы катаплексии);
• наличие в анамнезе травматичного поведения во сне;
• частые снохождения или подобные расстройства.

Интерпретация выявленных симптомов. Часто при обследовании выявляются неадекватная гигиена сна и ситуационные стрессы. ПДС, исчезающая при увеличении отводимого под сон времени (например, во время выходных дней или отпуска), свидетельствует о синдроме недостаточности сна. ПДС в отсутствие инсом-нии, но в сочетании с катаплексией, гипнагогическими/гипнопомпическими галлюцинациями или сонным параличом, является признаком нарколепсии.

Трудности при засыпании (инициальная инсомния) необходимо отличать от трудностей в поддержании сна (инсомния поддержания сна). При инсомнии поддержания сна имеет место синдром фазового опережения сна, что может наблюдаться при большой депрессии, центральном или обструктивном апноэ сна, синдроме периодических движений в конечностях во сне или развиваться с возрастом.У пациентов с выраженным храпом, частыми пробуждениями и прочими факторами риска наиболее вероятно наличие обструктивного апноэ сна.

Инструментальные исследования. До полнительные исследования проводятся в случае сомнений в диагнозе или отсутствия эффекта от назначенного лечения. Пациенты, у которых имеются очевидные причины для нарушения сна (например, несоблюдение гигиены сна, периодические стрессы, вахтовая работа), не нуждаются в дополнительном обследовании.

Полисомнография позволяет оценить нарушения поведения во сне, сопровождающиеся травматичными движениями. Полисомнография включает в себя регистрацию ЭЭГ, движений глаз, сердечного ритма, дыхательных движений, сатурации крови кислородом. Для регистрации двигательных нарушений во время сна может проводиться видеосъемка. Как правило, полисо миография проводится в специализированной лаборатории сна; существует оборудование для проведения этого исследования в домашних условиях, однако это редко используется.

При помощи множественного исследования латентности сна оценивается скорость наступления сна при пятикратном полисомнографическом исследовании, разделенном двухчасовыми интервалами, в течение привычного для пациента времени бодрствования. При этом фиксируются процесс засыпания и стадии сна. Главной задачей этого теста является выявление нарколепсии.

Во время теста на поддержание бодрствования пациентов просят оставаться бодрствующими, находясь в тихом помещении. Это исследование позволяет более точно оценить способность поддерживать активное состояние в повседневной жизни.

Лечение нарушения сна

Все снотворные средства, за исключением рамелтеона, оказывают свой эффект за счет взаимодействия с бензодиазепиновыми рецепторами ГАМК-рецепторного комплекса, усиливая ингибирующие влияния ГАМК. Применяемые препараты различаются преимущественно периодом полувыведения и временем до наступления действия. Снотворные с коротким периодом полувыведения применяются при инсомниях с нарушением засыпания, а с длительным - при трудностях как с засыпанием, так и с поддержанием сна; при этом применение последних сопряжено с возможностью последействия в дневное время. Пациентам, испытывающим дневную сонливость, необходимо воздерживаться от повышенной концентрации внимания (управление автомобилем), уменьшить дозу препарата, заменить или отменить его. К прочим нежелательным реакциям относятся амнезия, галлюцинации, нарушения координации и падения.

Снотворные препараты необходимо применять с осторожностью у пациентов с дыхательной недостаточностью. У пожилых людей любое снотворное средство может вызвать беспокойство, возбуждение или усиление выраженности делирия или деменции. В редких случаях снотворные могут вызывать сложные виды расстройств поведения во сне, такие как снохождение или даже управление автомобилем во сне. Применение доз выше, чем рекомендовано, и сопутствующее употребление алкоголя могут повысить риск нарушений такого рода. Редко отмечаются тяжелые аллергические реакции.

Длительное применение снотворных не рекомендуется из-за развитием привыкания; внезапное прерывание приема может привести к инсомнии или даже тревожному расстройству, тремору и судорожным приступам. Эти эффекты чаще отмечаются при применении бензодиазепинов (особенно триазолама) и реже - небензодиазепиновых препаратов. Возможные трудности могут быть минимизированы путем назначения минимально эффективной дозы на короткие промежутки времени с постепенной отменой лекарственного препарата.

Прочие седативные препараты. Большое количество препаратов, не имеющих в своих показаниях инсомнии, часто назначается с целью нормализации сна.