Онемение: причины, лечение, симптомы, признаки, диагностика, профилактика

В действительности под онемением понимается снижение чувствительности, как частичное (гипестезия), так и полное (анестезия). Онемение в одинаковой или в различной степени может касаться 3 основных чувствительных модальностей: поверхностной чувствительности, болевой и температурной чувствительности, и проприоцепции и вибрационной чувствительности.

Онемение часто сопровождается нарушением чувствительности в виде ощущения покалывания, не связанного с реальными сенсорными стимулами (парестезия). Также, в зависимости от причины онемения, могут выявляться другие симптомы, например боль, слабость в конечности, нарушение функции черепных нервов, не относящееся к чувствительным нарушениям. Длительно существующее онемение может приводить к затруднению при ходьбе и увеличивает риск падений. Кроме того, могут оставаться невыделенными инфекции, диабетические изменения стопы и травмы, что приводит к задержке оказания помощи.

Патофизиология онемения

Анатомия. Области, отвечающие за чувствительность в головном мозге, связаны с черепными нервами или спинным мозгом с помощью проводящих чувствительных путей. Сенсорные волокна, покидая спинной мозг, соединяются сразу после выхода из него и формируют задние корешки. Эти 30 задних чувствительных корешков соединяются с соответствующими передними моторными корешками и образуют спинномозговые нервы. Ветви шейных и пояснично-крестцовых спинномозговых нервов далее соединяются и формируют сплетения, ветви которых образуют нервные стволы. Межреберные нервы не образуют сплетений и соответствуют сегментам спинного мозга, из которых они исходят. Термин «периферический нерв» относится к нервам, находящимся дистальнее корешков и сплетений.

Корешки, исходящие из наиболее дистальных отделов спинного мозга, покидают позвоночный столб ниже уровня окончания спинного мозга и формируют конский хвост. Эти нервы обеспечивают чувствительность лобковой области, промежности и крестцовой области (или области «седла»).

Спинной мозг подразделяется на функциональные сегменты (уровни), которые приблизительно соответствуют отхождению пар корешков. Зона, снабжаемая в основном одним спинномозговым нервом, называется дерма-томом, который соответствует определенному сегменту (рис. 217-1).

Механизмы нарушения чувствительности. Онемение может быть связано с нарушением на любом этапе проведения импульса от чувствительных рецепторов до коры головного мозга включительно. Наиболее частые механизмы нарушения чувствительности включают в себя следующие:

• ишемия (например, васкулит);
• демиелинизирующее поражение (например, рассеянный склероз);
• механическое сдавление нерва (например, опухолью или выпавшим межпозвоночным диском, при туннельном синдроме карпаль-ного канала);
• инфекционное поражение (например, ВИЧ, лепра);
• токсическое или лекарственное поражение (например, отравление тяжелыми металлами, некоторыми химиотерапевтическими препаратами);
• метаболические нарушения;
• иммунные заболевания (например, постинфекционное воспаление, такое как поперечный миелит);
• дегенеративные заболевания (например, наследственные нейропатии).

Причины онемения

Существует много причин, приводящих к развитию онемения. Несмотря на то что в некоторых аспектах они совпадают, разделение причин в зависимости от характера онемения может быть полезным при диагностике.

Обследование при онемении

Поскольку онемение может развиться при большом количестве заболеваний, то необходимо проводить последовательное обследование. Во-первых, для определения того, какой отдел нервной системы поражен, необходимо установить локализацию онемения. Затем область дифференциального диагноза сужается путем оценки других клинических особенностей, таких как скорость нарастания онемения, сопутствующие неврологические симптомы и симметричность поражения. Это позволяет определить дальнейшее направление поиска и провести исследования на предмет конкретных заболеваний.

Несмотря на то что на практике определенные элементы анамнеза оцениваются избирательно (например, пациентов с инсультом обычно не расспрашивают в подробностях о факторах риска полинейропатии и наоборот), для информации здесь представлено большое количество потенциально значимых компонентов анамнеза.

Анамнез. Анамнез заболевания должен собираться с использованием таких вопросов, чтобы пациент самостоятельно описал имеющиеся у него симптомы. Необходимо уточнить характер появления симптомов, их длительность и изменение во времени. Наиболее важным является определение локализации онемения и сопутствующие неврологические симптомы (например, парезы, дизестезии, нарушение функции сфинктеров, такие как недержание или задержка мочеиспускания/дефекации, дисфазия, нарушение зрения, диплопия, дисфагия, снижение когнитивной функции). Следует установить факторы, усугубляющие имеющиеся симптомы (например, сдавление конечности, травма, недавно перенесенная интоксикация или сон в неудобной позе, симптомы инфекции).

Сведения об органах и системах должны включать в себя информацию о симптомах заболеваний, способных вызвать онемение. Примерами таких заболеваний могут служить боль в спине и/или шее, лихорадка и/или сыпь (инфекционная нейропатия, инфекционная радикулопатия, инфекция головного мозга, ревматическое заболевание), головная боль (опухоль головного мозга, инсульт, энцефалопатия), боль в суставах (ревматическое заболевание), недостаточность питания (дефицит витамина В₁₂) и избыточное употребление в пищу морепродуктов, богатых ртутью (полинейропатия).

Перенесенные заболевания следует оценивать с целью выявить состояния, которые могут сопровождаться онемением, в частности сахарный диабет или полинейропатия, инфекции, такие как ВИЧ, сифилис или болезнь Лайма (инфекционная периферическая полинейропатия), ишемическая болезнь сердца, фибрилляция предсердий, атеросклероз или курение (инсульт) и остеоартрит или ревматоидный артрит (радикулопатия). При сборе семейного анамнеза следует уточнить информацию о всех семейных неврологических заболеваниях. Оценка предшествующей терапии и социального анамнеза должна включать в себя сбор сведений о всех препаратах и веществах, которые применял пациент, а также информацию о воздействии токсинов, связанном с профессиональной деятельностью.

Физикальное обследование. Проводится полный неврологический осмотр с акцентом на локализацию неврологического дефицита (снижение рефлексов, нарушение движений и чувствительности) и его соотношение с зонами иннервации, В целом наиболее объективным методом оценки является проверка рефлексов, а наиболее субъективным - исследование чувствительности. Часто зона нарушения чувствительности не поддается точному определению.

Настораживающие признаки. Следует обратить особое внимание на перечисленные ниже изменения:

• Внезапное развитие онемения.
• Внезапное или быстрое развитие слабости.
• Наличие одышки.
• Признаки поражения конского хвоста или конуса (например, анестезия в области «седла», недержание, отсутствие анального рефлекса подмигивания).
• Наличие неврологического дефицита ниже какого-либо уровня иннервации сегмента спинного мозга.
• Снижение чувствительности одновременно на лице и на туловище (на одной или на разных сторонах).

Интерпретация результатов обследования. Анатомический характер распределения симптомов позволяет определить локализацию очага поражения, но часто бывает неспецифическим. В целом имеются перечисленные ниже закономерности:

• онемение части одной конечности: поражение периферической нервной системы;
• онемение обеих конечностей с одной стороны (как с вовлечением туловища, так и без него): поражение головного мозга;
• онемение с двух сторон ниже уровня какого-либо дерматома: миелопатия;
• онемение с двух сторон, не соответствующее какому-либо дерматому: полинейропатия, множественная мононейропатия или многоочаговое поражение головного или спинного мозга.

Более подробное описание паттернов нарушения чувствительности.

• Распределение нарушения чувствительности по типу «перчаток» и «носков»: при отсутствии или минимальной выраженности двигательных нарушений такое распределение обычно соответствует аксональной полинейропатии; при наличии пареза и спастичности (например, повышения рефлексов и мышечного тонуса, наличие подошвенных патологических знаков) может быть связано с шейным спондилезом или демиелинизирующей полинейропатией или демиелинизирующим поражением спинного мозга.
• Распределение нарушения чувствительности в зоне одного дерматома: поражение нервного корешка (радикулопатия).
• Нарушение чувствительности в одной конечности, но в зоне, превосходящей по площади область иннервации одного нерва или корешка: поражение сплетения (плексопатия).
• Нарушение чувствительности в зоне иннервации нескольких связанных или несвязанных периферических нервов: множественная мононейропатия.
• Нарушение чувствительности с несоразмерным по выраженности нарушением чувства положения в пространстве и вибрационной чувствительности: поражение задних столбов или демиелинизирующая периферическая нейропатия.
• Нарушение чувствительности в зоне седла: симптом поражения конуса или сдавление конского хвоста.
• Перекрестное нарушение чувствительности на лице и на туловище: поражение нижних отделов ствола мозга.
• Нарушение чувствительности на одной стороне на лице и туловище: поражение верхних отделов ствола, таламуса или коры головного мозга.

Если результаты обследования указывают на поражение нескольких анатомических областей, то это позволяет заподозрить наличие нескольких очагов (например, при рассеянном склерозе, метастатических опухолях, мультифокальных дегенеративных поражениях головного мозга) или о наличии нескольких причин нарушения чувствительности.

Скорость развития симптомов позволяет предположить патофизиологический механизм расстройства чувствительности.

• Практически моментальное развитие (обычно несколько секунд, реже минут): ишемический.
• От нескольких часов до нескольких дней: инфекционный или токсически-метаболический.
• От нескольких дней до нескольких недель: инфекционный, токсически-метаболический или иммунный.
• От нескольких недель до нескольких месяцев: связанный с опухолью или дегенеративным поражением.

Симметричность поражения также дает возможность установить его причину. Четко симметричное поражение позволяет заподозрить системную причину изменений (например, метаболические, токсические, лекарственные, инфекционные или постинфекционные причины, недостаточность витаминов). Отчетливое асимметричное поражение может быть связано со структурными изменениями (например, опухоль, травма, инсульт, сдавление периферического сплетения или нерва, очаговое или многоочаговое дегенеративное заболевание).

После того как установлена локализация очага поражения, скорость развития симптоматики и степень симметричности поражения, список возможных диагнозов значительно уменьшается, поэтому следует сосредоточиться на клинических признаках, которые позволяют провести дифференциальный диагноз. Например, если при исходном обследовании была заподозрена аксональная полинейропатия, то в дальнейшем следует уделить внимание особенностям каждого из большого числа состояний, лекарственных препаратов и токсинов, которые могут вызвать полинейропатию.

Проведение дополнительных исследований необходимо во всех случаях, кроме ситуаций, когда для установления диагноза достаточно клинических данных и выбран консервативный метод лечения (например, в ряде случаев при синдроме карпального канала, при грыже межпозвоночного диска или травматической нейропраксии). Выбор метода исследования зависит от анатомической локализации предполагаемого очага поражения.

• Периферические нервы или корешки: нейрофизиологические методы исследования.
• Головной или спинной мозг: МРТ.

Нейрофизиологические методы исследования позволяют дифференцировать нейропатии и плексопатии (поражения, локализующиеся дистальнее нервного корешка) и более проксимальные очаги (например, радикулопатии), а также позволяют различить различные типы полинейропатий (например, аксональные и демиелинизирующие, наследственные и приобретенные).

Если результаты клинического обследования позволяют предположить наличие структурного поражения головного или спинного мозга или радикулопатии, то обычно показано проведение МРТ. КТ является методом второй линии, но она может оказаться полезной при недоступности МРТ. Тем не менее КТ малоинформативна при диагностике очагов в стволе головного мозга.

После того как был выявлен очаг поражения, дальнейшие методы исследования могут быть сконцентрированы на поиске конкретного заболевания (например, метаболического, токсического, аутоиммунного или другого системного заболевания). Например, если результаты обследования позволят предположить наличие полинейропатии до последующие исследования обычно включают в себя общий анализ крови, определение уровня электролитов, оценку функции почек, реакцию на сифилис, определение уровня глюкозы в крови, гликированного гемоглобина (НbА1С), витамина В₁₂, фолиевой кислоты и тиреотропного гормона. Некоторые специалисты также назначают электрофорез белков сыворотки.

Лечение онемения

Лечение направлено на заболевание, которое привело к развитию онемения.

Пациентам со снижением чувствительности стоп, особенно при нарушении кровообращения, следует принимать меры предосторожности для предотвращения травмы. При ходьбе следует надевать носки и хорошо подогнанную обувь. Необходимо часто осматривать стопы, чтобы не пропустить развитие язв или симптомы инфекции. Пациентам с нарушением чувствительности на кистях или пальцах рук следует быть аккуратными при пользовании горячими или острыми предметами.

Пациентов с диффузным нарушением чувствительности или с утраченным чувством положения в пространстве следует направлять к физиотерапевту. Необходимо контролировать способность пациента управлять автомобилем.