Стеноз внутричерепных сосудов: симптомы, причины, лечение, признаки

Причины стеноза внутричерепных сосудов

С точки зрения патофизиологии, к ишемиям при стенозе внутричерепных сосудов приводят четыре механизма:

• Гемодинамический компромисс с уменьшением перфузии дистальных участков сосуда,
• Артерио-артериальные эмболии с окклюзией дистальных сосудов (мягкой мозговой оболочки)
• Локальная окклюзия перфорирующих сосудов (преимущественно проксимальной средней мозговой артерии, базилярной артерии)
• Локальная тромботическая окклюзия стенозированного сосуда.

Двухлетний риск инфаркта зависит от степени стеноза и других факторов. Он составляет:

• При стенозе внутричерепных сосудов <70% примерно 8-10%
• При стенозе внутричерепных сосудов > 70% примерно 20%

К другим факторам риска относятся: артериальная гипертония с систолическим давлением >140 мм рт.ст., гиперхолестеринемия и перенесенная церебральная ишемия.

Симптомы и признаки стеноза внутричерепных сосудов

Клиническая картина зависит от бассейна пораженного сосуда.

Диагностика стеноза внутричерепных сосудов

Поскольку пациенты со стенозами высокой степени принадлежат к группе высокого риска, для планирования терапии важен точный диагноз или градация степени стеноза.

В распоряжении врача для этой цели имеются:

• Допплеровская/дуплексная сонография: это скорее скрининговые методы с вариабельными результатами в зависимости от проводящего исследование специалиста и иногда ограниченной возможностью исследования (плохое звуковое окно).
• MP-ангиография: скорее скринингновый метод, поскольку обусловленные кровотоком артефакты могут привести к гипердиагностике стенозов. При обнаружении аномалий дополнительно проводится КТ-ангиография или цифровая субтракционная ангиография (ЦСА).
• КТ-ангиография: почти равноценна ЦСА, однако разрешение в три раза хуже, чем при ЦСА и возможны различные проблемы при последующей обработке данных («Дающий заключение специалист должен знать то, что он интерпретирует»), Преимущества перед ЦСА иногда имеются в случае ситуаций замедленного кровотока со скоплением крови и изображения замедленного контрастирования сосудов как указания на коллатерализацию при стенозах высокой степени. В случае неясного результата на КТ-ангиографии следует провести ЦСА.
• Цифровая субтракционная ангиография (ЦСА): золотой стандарт, изображение в реальном времени, инвазивный метод с допустимым процентом осложнений (< 1% при диагностической ангиографии). При планировании ЦСА необходима для оценки стеноза и пути доступа.

Дифференциальная диагностика стеноза внутричерепных сосудов

При дифференциальной диагностике стеноза внутричерепных сосудов дифференцируют васкулит и атеросклеротический стеноз.

Осложнения стеноза внутричерепных сосудов

Рецидивирующие инфаркты, в том числе при адекватной медикаментозной терапии

Лечение стеноза внутричерепных сосудов

В стандартах/рекомендациях DGN от 2008 года пациентам с высокой степенью стенозов или окклюзиями внутричерепных сосудов рекомендуется проводить вторичную профилактику ингибиторами функции тромбоцитов (АСК 100-300 мг/день). В опубликованном в 2011 году исследовании SAMMPRIS было показано превосходство над имплантацией стента (стент «Wingspan») агрессивной консервативно-медикаментозной терапии (АСК 325 мг, клопидогрел 75 мг в течение трех месяцев, лечение высокого артериального давления, повышенных уровней ЛНП и холестерина, оптимизация терапии сахарного диабета, а также изменение стиля жизни с отказом от никотина, снижением избыточного веса и физической подвижностью) у пациентов с симптоматическим стенозом внутричерепных сосудов (степень стеноза 70-99%). С учетом результатов исследования показания к стентированию внутричерепных сосудов должны быть скорее ограничительными. Гораздо больше внимания следует уделить оптимизации неотложной медикаментозной терапии, чтобы не допустить прогрессирования стеноза (удвоенное ингибирование агрегации тромбоцитов и, прежде всего, лечение гипертонии!)

При рецидивах в случае адекватной медикаментозной терапии можно предпринять попытку имплантации стента в центре с опытом соответствующих нейрорадиологических процедур. После этого назначают 75 мг клопидогрела и 100 мг АСК на период от одного до трех месяцев.

Бессимптомные стенозы внутричерепных сосудов не подлежат эндоваскуляр-ным методам терапии!

Однозначные показания для антикоагуляции отсутствуют. Исследование WASID (варфарин по сравнению с АСК 1300 мг) показывает соизмеримую частоту инфарктов при повышенном проценте кровотечений при приеме варфарина.

Прогноз стеноза внутричерепных сосудов

Прогноз зависит от того, сколько поражено сосудов/сосудистых бассейнов, насколько хорошо пациент отвечает на медикаментозную терапию и насколько можно уменьшить прогрессирование атеросклеротических процессов (например, оптимальной терапией сахарного диабета и артериальной гипертонии).