Нечеткое зрение: причины
Затуманенное зрение - самый распространенный офтальмологический симптом.
Чаще всего оно представляет собой постепенное снижение остроты зрения. Пациенты с небольшими (ограниченными) дефектами зрения, например при небольших отслойках сетчатки, будут описывать свои симптомы как «затуманивание», «размытость», «нечеткость».
Причины нечеткого зрения
Наиболее частые причины нечеткого зрения:
- аномалии рефракции (самая распространенная причина);
- возрастная макулодистрофия;
- катаракты;
- диабетическая ретинопатия.
Можно выделить четыре основных механизма развития нечеткого зрения:
- помутнение ранее прозрачных преломляющих сред;
- заболевания сетчатки;
- аномалии рефракции;
- заболевания зрительного нерва или его ветвей.
У некоторых заболеваний может быть сразу несколько патогенетических механизмов. Например, аномалии рефракции могут возникать как из-за начальной катаракты, так и из-за обратимого набухания хрусталика при плохо контролируемом диабете.
Причины нечеткого зрения
| Причина | Характерные черты | Диагностика |
|---|---|---|
| Помутнение прозрачных преломляющих сред глаза | ||
| Катаракта | Постепенное развитие, частое присутствие факторов риска (возраст, употребление стероидных препаратов), потеря контрастности, «напряжен ный взгляд». Помутнение хрусталика, видимое при офтальмоскопии или биомикроскопии | Клиническое обследование |
| Помутнение роговицы (в т.ч. посттравматические или постинфекционные рубцы) | Изменения роговицы, видимые при биомикроскопии | Клиническое обследование |
| Заболевания сетчатки | ||
| Возрастная макулодистрофия | Постепенное развитие, дефекты центрального зрения (центральные скотомы) при сохранности периферического зрения, макулярные друзы или рубцы,неоваскулярная мембрана | Флюоресцентная ангиография или другое визуализирующее исследование сетчатки |
| Инфекционный ретинит(цитомегаловирусдоксоплазма) | Часто: ВИЧ-инфекция или другие иммунодефицитные заболевания, покраснение глаза, болевые ощущения, поражение сетчатки | Специализированные, клинически обоснованные исследования (анализ на антитела к Токсоплазме) |
| Пигментный ретинит | В первую очередь - ночная слепота, постепенное развитие, пигментированные очаги поражения сетчатки | Специализированные офтальмологические исследования (исследование темновой адаптации, электроретинография) |
| Ретинопатия возникающая на фоне системных заболеваний (гапертензия, СКВ, диабет, макроглобулинемии, множественная миеломадобые заболевания) | Факторы риска, поражения сетчатки, видимые | Исследования, соответствующие возможным первичным заболеваниям |
| Заболевания зрительного нерва и нервных путей | ||
| Неврит зрительного нерва | Постепенное развитие (исключение: при рассеянном склерозе поражение зрительного нерва развивается очень быстро). Часто одностороннее или асимметричное поражение. Болезненность при движении глазных яблок, прямая реакция на свет ослаблена в большей степени, чем содружественная (афферентный зрачковый дефект). Иногда возникает нечеткость границ диска зрительного нерва и/или болезненность при пальпации склеры | МРТ для исключения рассеянного склероза |
| Заболевания, влияющие на фокусировку изображения | ||
| Аномалии рефракции | Острота зрения зависит от расстояния, на котором располагается объект, исправляется подбором рефракции | Исследование клинической рефракции (проводится оптометристом или офтальмологом) |
В случае острых поражений роговицы (эрозия), язв роговицы, кератита, опоясывающего герпеса с поражением глаза, острого приступа глаукомы анизокория будет присутствовать, однако гораздо более выраженными будут такие симптомы, как глазная боль и покраснение глаза.
К редким заболеваниям, приводящим к развитию анизокории относятся наследственные оптические нейропатии (наследственная абиотрофия Лебера) и рубцевание роговицы вследствие дефицита витамина А.
Обследование при нечетком зрении
Анамнез. При сборе анамнеза текущего заболевания необходимо определить, когда начались симптомы, как долго они продолжаются, как прогрессируют, выражены с одной стороны или с обеих. Для уточнения деталей необходимо задавать прямые вопросы, например, «Пожалуйста, опишите, что вы подразумеваете под нечетким зрением». Например, потеря контрастности и невозможность разглядеть детали - это совершенно разные симптомы. Также пациент скорее опишет вам выпадающие из поля зрения ступеньки лестницы или слова в книге, чем пожалуется на «дефекты полей зрения». Значимые сопутствующие симптомы включают покраснение глаза, светобоязнь, плавающие помутнения, «вспышки», фотопсии и боль в глазу в покое или при движениях глазного яблока. Необходимо установить влияние таких факторов, как темновая адаптация (ночное зрение), реакция на яркие источники света (затуманивание, вспышки, светобоязнь), расстояние до объекта, наличие контактных линз, а также произошли поражение преимущественно центрального или периферического зрения.
При сборе анамнеза жизни необходимо отметить присутствие в анамнезе травм глаза или других диагностированных офтальмологических заболеваний, а также уточнить наличие заболеваний, являющихся предрасполагающими факторами офтальмологических патологий (гипертензия, диабет, ВИЧ/СПИД, СКВ, серповидно-клеточная анемия, заболевания, провоцирующие развитие синдрома повышенной вязкости крови, такие как множественная миелома и макроглобулинемия Waldenstrom). Стоит уточнить у пациента, принимал ли он лекарства, которые могут повлиять на зрение (кортикостероиды), и принимал ли он лекарственную терапию от заболеваний, ухудшающих зрение (диабетическая ретинопатия).
Физикальное исследование. Неофтальмологические проявления обследуются по мере необходимости. Зачастую офтальмологического осмотра достаточно.
Крайне важным является адекватное измерение остроты зрения. Стоит уделить этой процедуре достаточно времени и уговорить пациента сконцентрироваться, чтобы результаты измерений можно было считать достоверными.
Лучше всего измерять остроту зрения, когда пациент стоит в 6 м от таблицы, находящейся на стене. Если нет возможности провести исследование остроты зрения таким путем, можно попросить пациента попытаться прочитать специализированную таблицу или печатный текст с расстояния 36 см.
Проводится биомикроскопия для выявления помутнений роговицы и клеток (эритроциты, лейкоциты) или воспаления (транссудация белка) в передней камере. Однако при отсутствии сопутствующего покраснения глаза или глазной боли эти симптомы не объясняют нечеткость зрения.
Для осмотра хрусталика на наличие помутнений выполняется офтальмоскопия и/или биомикроскопия.
Офтальмоскопия обычно осуществляется прямым способом с помощью ручного офтальмоскопа. Осмотр будет более детальным при расширенных зрачках. Зрачки обычно расширяются одной каплей 1%-ного тропикамида и/или 2,5%-ного фенилэпинефрина (если необходимо, повторить через 5-10 мин), а также для более длительного действия 1%-ного циклопентолата. Для полного расширения зрачков необходимо подождать 20 минут. Осматривается все видимое глазное дно, включая сетчатку, макулу, центральную ямку, сосуды, диск зрительного нерва и его края. Для осмотра крайней периферии (например, для определения отслойки сетчатки) офтальмолог должен прибегнуть к помощи непрямой офтальмоскопии.
Также измеряется внутриглазное давление. Тревожные симптомы. Тревожными являются следующие симптомы:
- резкое изменение остроты зрения;
- глазная боль в покое или при движении глазных яблок;
- дефекты полей зрения (при обследовании или в анамнезе);
- видимые аномалии сетчатки или диска зрительного нерва;
- ВИЧ/СПИД или другие иммунодефицитные заболевания;
- системные заболевания, которые могут приводить к ретинопатии.
Интерпретация результатов исследований. Симптомы могут помочь определить причину нечеткого зрения.
Если снижение остроты зрения исправляется с помощью очков или диафрагмы, речь идет о простой аномалии рефракции. При снижении контрастности или напряженном взгляде все еще можно предположить катаракту.
Однако зачастую тревожные симптомы позволяют предположить наличие более тяжелых заболеваний, а следовательно, требуют более полного обследования, включающего биомикроскопию, тонометрию, офтальмоскопию с расширением зрачка и, в зависимости от результатов исследований, срочное обращение к офтальмологу.
Некоторые результаты осмотра сетчатки также могут помочь определить причину нечеткого зрения.
Интерпретация тревожных симптомов
| Результаты | Возможная причина |
|---|---|
| Системное заболевание, на фоне которого развивается ретинопатия (серповидноклеточная анемия, возможный синдром повышенной вязкости крови, диабет, гипертензия) | Ретинопатия |
| Двусторонний симметричный дефект полей зрения | Поражение кортикальной части зрительного анализатора |
| Глазная боль | Неврит зрительного нерва |
| ВИЧ/СПИД или другие иммунодефицитные заболевания | Инфекционный ретинит |
| Дефект поля зрения на одном глазу | Отслойка сетчатки, другие патологии сетчатки, другие патологии зрительного нерва |
| Патология сетчатки или диска зрительного нерва | Инфекционный ретинит, пигментный ретинит, прогрессирующая ретинопатия |
| Внезапное снижение остроты зрения | Неврит зрительного нерва, внезапное прогрессирование ретинопатии, другие патологии глаза. Требуют немедленного обращения к офтальмологу |
Исследование. Если снижение остроты зрения исправляется с помощью очков или диафрагмы, пациент направляется к офтальмологу или оптометристу для подбора очковой или контактной коррекции. Если острота зрения таким способом не исправляется, однако прочие тревожные симптомы отсутствуют, пациент направляется к офтальмологу на плановый осмотр и обследование. Некоторые из тревожных симптомов требуют незамедлительного направления к офтальмологу.
Интерпретация результатов осмотра сетчатки
| Результаты | Возможная причина |
|---|---|
| Сужение артерий, симптом «медной проволоки», геморрагии в виде «языков пламени», симптом Salus | Гипертензивная ретинопатия |
| Пигментированные костные тельца парамакулярной области сетчатки (редко визуализируется при прямой офтальмоскопии) | Пигментный ретинит |
| Диффузные геморрагии, расширение вен | Синдром повышенной вязкости крови |
| Нечеткие края ДЗН, предполагающие отек ДЗН | Неврит зрительного нерва |
| Макулярная гиперпигментация, перераспределение пигмента в пигментном эпителии, друзы, геморрагии | Возрастная макулсдистрофия |
| Микроаневризмы, неоваскуляризация периферии сетчатки | Диабетическая ретинопатия |
| Белые инфильтраты сетчатки, иногда потеря рефлекса глазного дна или видимое воспаление стекловидного тела |
Инфекционный ретинит Токсоплазмоз (определяется по характерному инфильтрату сетчатки, прилегающему к рубцу) |
Следующие заболевания требуют соответствующих исследований:
- Диабет: измерение уровня глюкозы в капиллярной крови и постпрандиального уровня глюкозы в сыворотке крови.
- Плохо контролируемая гипертензия и острая гипертензивная ретинопатия (геморрагии, экссудаты, папилледема): общий анализ мочи, исследование функции почек, мониторинг артериального давления, в некоторых случаях ЭКГ.
- ВИЧ/СПИД и патология сетчатки: исследование на ВИЧ, подсчет количества СЭ4+ Т-лимфоцитов.
- СКВ и патология сетчатки: антинуклеарные антитела, СОЭ, общий анализ крови.
- Макроглобулинемия Вальденстрема, множественная миелома, серповидноклеточная анемия: общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и прочие анализы по клиническим показаниям (например, электрофорез белков сыворотки крови).
Лечение нечеткого зрения
Проводится лечение первичного заболевания.
Контактная коррекция может использоваться для повышения остроты зрения даже в тех случаях, когда этиология помутнения зрения не является чисто рефракционной (например, катаракта).
Полезные замечания
Несмотря на то что с возрастом происходит снижение контрастности или остроты зрения при плохом освещении, в норме остроту зрения можно скорригировать с помощью очков или контактных линз до 20/20 (1,0 по таблице Сивцева - Головина).
Ключевые моменты
- Исправляется с помощью очков или диафрагмы, речь идет об аномалии рефракции.
- Не исправляется с помощью очков или диафрагмы, при этом отсутствует катаракта или патология роговицы, необходимо осмотреть глазное дно при расширенном зрачке.
- Многие патологии, обнаруженные при офтальмоскопии, особенно с быстроухудшающимися симптомами, требуют незамедлительного обращения к офтальмологу.