Хориокарцинома матки: симптомы, лечение, прогноз, причины, признаки
Хориокарцинома представляет собой злокачественную опухоль из клеток цитотрофобласта, промежуточного трофобласта и синцитиотрофобласта.
Заболеваемость в странах Европы и США составляет 0,02-0,05 случая на 1000 беременностей. Опухоль встречается часто у женщин репродуктивного возраста (моложе 25 лет, средний возраст 29-31 год) и в 50% случаев развивается после полного пузырного заноса, в 25% — после самопроизвольного аборта, в 22,5% — после нормальных родов и в 2,5% — после эктопической беременности. Патогенез хориокарциномы остается неясным, однако недавно был выделен ген-супрессор опухолевого роста NECC1, который экспрессируется в нормальных ворсинах хориона и отсутствует в клеточных линиях хориокарциномы и в удаленных опухолях. Предполагается, что инактивация этого гена лежит в основе развития хориокарциномы.
В зависимости от стадии процесса опухоль может проявляться кровотечением из половых путей, что обусловлено тенденцией к ранней сосудистой инвазии, или симптомами, связанными с наличием отдаленных метастазов. Наиболее часто опухоль метастазирует гематогенным путем в легкие (80%), головной мозг (10%) и печень (10%). Для гестационной хориокарциномы нехарактерны лимфогенные метастазы в отличие от негестационной хориокарциномы (герминогенного происхождения). Опухоль активно продуцирует хорионический гонадотропин, уровень которого значительно повышается в сыворотке и служит серологическим маркером диагностики и мониторинга. В связи с этим у женщин с хориокарциномой могут выявляться децидуальная трансформация стромы и феномен Ариас-Стеллы в эндометрии, микрожелезистая гиперплазия в шейке матки и билатеральные текалютеиновые кисты яичников. Сохранение кист яичников при лечении хориокарциномы считается признаком персистенции опухоли.
Макроскопически хориокарцинома представлена одиночным или множественными темно-красными или буроватыми узлами, мягкой консистенции, четко отграниченными от окружающих тканей. При этом обычно опухоль глубоко врастает в миометрий. Иногда выявляется в виде полиповидного образования, растущего в полость матки.
Микроскопически выявляются скопления клеток цитотрофобласта и промежуточного трофобласта, окруженные по периферии ободком из многоядерных клеток синцитиотрофобласта. Атипию устанавливают в основном в клетках цитотрофобласта и промежуточного трофобласта, при этом ядра становятся крупными, гиперхромными, полигональной формы. В клетках цитотрофобласта встречаются фигуры митоза, однако связи между митотической активностью опухоли и прогнозом не обнаружено. Ядра клеток синцитиотрофобласта, как правило, пикнотичные, но могут быть везикулярными с ядрышками, цитоплазма эозинофильная. Соотношение между различными трофобластическими элементами в опухоли вариабельно, могут встречаться участки, содержащие только цито- и синцитиотрофобласт или сочетание промежуточного и синцитиотрофобласта. Стромальный компонент или сосуды в опухоли отсутствуют, ворсины хориона не выявляются. В хориокарциноме часто встречаются обширные очаги некроза и кровоизлияния, поэтому сохранная опухолевая ткань обычно определяется только по периферии узла.
При иммуногистохимическом исследовании клетки синцитиотрофобласта диффузно экспрессируют хорионический гонадотропин (hCG), HSD3B1 и α-ингибин, помимо этого промежуточный трофобласт демонстрирует положительные реакции с антителами к плацентарному лактогену (hPL), Mel-CAM, HLA-G, MUC4 и все три типа трофобласта экспрессируют панцитокератин. Индекс Ki-67 обычно весьма высок — более 90%.
При генетическом исследовании в хориокарциноме обнаруживают сложный кариотип клеток с наличием амплификации 7р и делеции 8р.
Дифференциальный диагноз хориокарциномы включает персистирующий пузырный занос, трофобластическую опухоль плацентарной площадки, эпителиоидную трофобластическую опухоль и недифференцированный рак, а также предворсинчатый трофобласт ранних сроков беременности. Не всегда можно ориентироваться на высокий уровень hCG в крови, т. к. эктопическая продукция hCG встречается и при опухолях легкого, почки, молочной железы, а также меланомах и лимфомах. В диагностике во многом помогают иммуногистохимическое исследование и подробные клинические данные.
Прогноз хориокарциномы зависит от стадии. Выживаемость больных при I стадии — 96,7%, при II — 85,7%, при III — 52,6%, при IV стадии — 7,1 %. Однако применение современных схем химиотерапии позволяет значительно увеличить общую и безрецидивную выживаемость с возможным восстановлением репродуктивной функции. Для оценки риска прогрессирования заболевания FIGO совместно с ВОЗ разработали прогностическую шкалу. Без лечения хориокарцинома метастазирует в 50% наблюдений. Метастазы локализуются чаще всего в легких, печени, головном мозге и почках.
В качестве особого варианта выделяют и так называемую послеродовую хориокарциному. Она, вероятнее всего, развивается из интраплацентарной хориокарциномы. При макроскопическом исследовании такая плацента не имеет особенностей, а опухоль может выглядеть как небольшой инфаркт или сгусток крови. Поэтому чрезвычайно важно внимательно исследовать послед, а также материал после выскабливания на всех сроках беременности.
Около половины случаев проявляются отдаленными метастазами у матери после родов. Однако описаны случаи, когда метастазы выявлялись и у плода. Поэтому при установлении послеродовой хориокарциномы необходимо тщательно обследовать не только мать, но и ребенка.