Кишечная непроходимость: симптомы, лечение, диагностика, причины, признаки, классификация

Причины кишечной непроходимости

Возникает преимущественно при опухолях тазовых органов наиболее часто при раке яичника (6-42%), шейки матки (5%) и толстой кишки (10-30%). Непроходимость развивается вследствие обтурации просвета кишки опухолью, что чаще происходит при раке толстой кишки, или сдавления кишки извне При раке яичника и шейки матки обструкция кишечника часто бывает многоуровневой У лиц, уже прооперированных по поводу рака органов брюшной полости, кишечная непроходимость может быть вызвана причинами неопухолевой природы, например спайками или тяжелым запором

Кишечная непроходимость может быть полной или частичной, острой или подострой, динамической или механической Динамическая непроходимость может быть обусловлена лекарственной (винкристин) или опухолевой автономной невропатией, связанной с непосредственным поражением брыжеечного сплетения, или развивается при перитоните, вызванном перфорацией полого органа. Наиболее часто причиной кишечной непроходимости бывает сама опухоль, способная обтурировать просвет кишки, сдавить кишку либо нарушить иннервацию гладких мышц кишечной стенки. Чаще непроходимость кишечника вызывают рак толстой кишки и рак яичника

Однако следует помнить и о других, хотя и менее частых причинах кишечной непроходимости — нарушении электролитного баланса, каловом завале, послеоперационных спайках или ущемлении в грыжевых воротах. К наиболее частым нарушениям электролитного баланса относят гиперкальциемию и гипокалиемию

Симптомы и признаки кишечной непроходимости

Субъективные симптомы — тошнота, рвота, схваткообразная боль в животе, задержка стула, усиление перистальтических шумов.

Объективные симптомы:

• вздутие живота, дегидратация, шум плеска, усиление или ослабление перистальтических шумов;
• непроходимость на уровне выходного отдела желудка — обильная рвота («фонтанирующая»);
• непроходимость на уровне толстой кишки — каловая рвота.

Методы исследования кишечной непроходимости

В тех случаях, когда диагноз остается неясным, можно прибегнуть к рентгенологическому исследованию с барием. Если необходимость хирургического вмешательства становится все более очевидной, следует выполнить КТ или МРТ для уточнения локализации обструкции или уровней обструкции. Под контролем клинической картины и биохимических показателей проводят коррекцию нарушений водно-электролитного баланса. Иногда причину и локализацию обструкции удается уточнить с помощью эндоскопического исследования верхнего отдела ЖКТ.

Лечение кишечной непроходимости

Методом выбора при лечении кишечной непроходимости служит хирургическое вмешательство на фоне адекватной корригирующей терапии. Обычно налаживают внутривенное введение жидкостей и назогастральное дренирование, однако если операция не запланирована, эти меры могут не понадобиться. Возможно, что больной откажется от операции или из-за запущенности заболевания операция окажется нецелесообразной. При опухолях пищевода, желудка или прямой кишки, ставших причиной кишечной непроходимости, оправдана циторедукционная операция с помощью лазера. Однако при этом методе лечения вмешательство приходится повторять. При обтурирующих опухолях пищевода или желудка проходимость восстанавливают, вставляя в область обструкции пластиковые трубки или расправляющиеся металлические стенты.

Консервативное лечение кишечной непроходимости

Неоперабельных больных с кишечной непроходимостью лечат консервативно. Печение в таких случаях можно проводить в домашних условиях. Больным разрешают принимать небольшое количество пищи и жидкости. Особенности лечения зависят от характера кишечной непроходимости (полная или частичная, острая или подострая). Необходимо по возможности уменьшить тошноту или рвоту.

Обычно необходимо устранить тошноту, рвоту, боль, запор. Прием препаратов внутрь нецелесообразен, так как при кишечной непроходимости всасывание их значительно нарушено или невозможно, поэтому их вводят подкожно или ректально.

Боль

При схваткообразной боли в животе назначают спазмолитики: гиосцина бутилбромид (бускопан) путем длительной подкожной инфузии, обычно она оказывается эффективной. При кишечной колике назначать противорвотные препараты прокинетического действия, такие как метоклопрамид, не следует. Для устранения боли, связанной с первичной или метастатической опухолью, необходимо применять анальгетики, например диаморфин в виде круглосуточной подкожной инфузии с помощью насоса или фентанил в виде трансдермальных аппликаций.

Тошнота и рвота

При частичной кишечной непроходимости, не сопровождающейся кишечной коликой, назначение метоклопрамида подкожно оказывает стимулирующее действие на моторику кишечника. Его можно сочетать с назначением высокой дозы дексаметазона (16 мг/сут) для уменьшения перитуморозного отека и усиления противорвотного эффекта. После устранения рвоты можно назначить внутрь слабительные, если больной в состоянии их принимать.

При полной кишечной непроходимости и кишечной колике назначают циклизин в дозе 100-150 мг/сут подкожно вместе с гиосцина бутилбромидом (бускопаном). Эффективен также галоперидол в дозе 5-15 мг/сут. Все эти препараты: галоперидол, циклизин и гиосцина бутилбромид (бускопан) — можно смешивать с диаморфином и вводить в одном шприце.

Левомепразин — высокоспецифичный антагонист 5-НТг-рецвлторов, оказывающий ингибирующее влияние на другие рецепторы, участвующие в рвотном рефлексе. Он служит эффективной альтернативой упомянутым выше противорвотным препаратам, его также можно вводить в одном шприце с диаморфином. Если устранить рвоту не удается, прибегают к подкожной инфузии октреотида (аналога соматостатина). Этот препарат подавляет секрецию и способствует реабсорбции электролитов, а следовательно и воды, из просвета кишки.

В тяжелых случаях целесообразно прибегнуть к непродолжительному назогастральному дренированию. Если все перечисленные меры оказываются неэффективными и рвота изматывает больного, то иногда выполняют гастростомию. При этом следует учитывать прогноз, общее состояние больного и его желание. После наложения гастростомы больной может пить жидкость, которую при необходимости можно удалить через гастростому. Во всех случаях опухолевой кишечной непроходимости, когда восстановить функционирование кишечника с помощью консервативного лечения не удается, можно обсудить возможность хирургического вмешательства, если общее состояние больного позволяет и он изъявляет желание подвергнуться операции. Однако следует учесть, что даже если состояние больных позволяет прибегнуть к операции, 25% их умирают в периоперационном периоде. Лечение проводит многопрофильная бригада, состоящая из хирурга, онколога и врачей-специалистов по паллиативному лечению. Значительное внимание следует уделить разъяснительной работе с больным и членами его семьи. Важно взвесить ожидаемую пользу от операции и связанный с ней риск.

Если опухоль, вызвавшая кишечную непроходимость, обладает высокой чувствительностью к химиопрепаратам (например, лимфома, мелкоклеточный рак яичка), целесообразно назначить химиотерапию, хотя она опасна и требует тщательного наблюдения за больным.

При опухолевой обструкции пищевода или двенадцатиперстной кишки назначение рентгенотерапии или установка стента могут облегчить состояние больного. Нередко атентирование выполняют первым этапом и лишь после этого проводят рентгенотерапию, так как эффект последней проявляется приблизительно лишь через 6 нед.

Хирургическое лечение кишечной непроходимости

Варианты хирургического лечения зависят от локализации опухоли.

• Обструкция пищевода: экстирпация пищевода (лишь у отдельных больных); установление стента; лазерная деструкция.
• Обструкция выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки: наложение обходного гастроэнтероанастомоза; установление стента.
• Обструкция тонкой кишки: резекция пораженного участка с восстановлением проходимости кишечника с помощью анастомоза; рассечение спаек; илеостомия.
• Обструкция толстой кишки: резекция пораженного участка с наложением анастомоза.
• Нефункционирующая колостома: установление стента.

К факторам риска хирургического вмешательства у больных с далеко зашедшим раком относят следующие:

• многоуровневая обструкция кишечника, обусловленная диссеминацией опухоли в брюшной полости;
• тяжелое общее состояние больного (высокий анестезиологический риск);
• замедление процессов заживления, связанное с истощением, приемом химио-препаратов и опухолевой инфильтрацией;
• склонность к тромбоэмболическим осложнениям.