Рак простаты: лечение, симптомы, стадии, степени, прогноз

Симптомы встречаются редко до того, как развивается сдавление уретры. Прогноз пациентов с раком простаты, особенно когда он локализованный или местнораспространенный, очень хороший; больше мужчин умирают с раком простаты, а не от него. Лечение заключается в простатэктомии, лучевой терапии, паллиативных мероприятиях, или, для многих пожилых и даже тщательно отобранных более молодых пациентов, активном наблюдении.

В США каждый год выявляют около 217 750 новых случаев заболевания и 32 000 смертей (по оценкам 2010 г.).

Причины рака простаты

Саркома простаты является редкой опухолью, встречающейся в основном у детей. Анапластический рак простаты, плоскоклеточная карцинома, протоковая переходно-клеточная карцинома также выявляются нечасто. Простатическая интраэпителиальная неоплазия считается возможным предраковым гистологическим изменением.

Гормональные воздействия влияют на течение аденокарциномы, но практически не влияют на течение других видов рака простаты.

Симптомы и признаки рака простаты

На поздних стадиях болезни могут появляться гематурия и симптомы инфравезикальной обструкции. Боль в костях может быть обусловлена остеобластическими метастазами.

Диагностика рака простаты

Иногда при пальцевом ректальном исследовании (ПРИ) удается пропальпировать каменистые, плотные участки индурации или затвердения, но данные исследования часто нормальные. Распространение уплотнения на область семенных пузырьков и ограничение смещаемости железы в стороны указывает на местнораспространенный рак простаты. Опухоли, выявляемые при ПРИ, обычно крупные, и более половины из них распространяются за пределы капсулы.

Скрининг. Большинство раков на сегодняшний день обнаруживают при скрининге на сывороточный уровень простатспецифического антигена (ПСА) и иногда по данным ПРИ, в основном выполняемом ежегодно у мужчин старше 50 лет. Иногда ежегодный скрининг начинают раньше у мужчин с высоким риском развития заболевания (например, с семейным анамнезом рака простаты и у афроамериканцев). Патологические данные скрининговых методов требуют гистологической верификации, наиболее часто выполняемой при трансректальной пункционной биопсии под ультразвуковым (УЗ) контролем, которая может быть выполнена амбулаторно с использованием местной анестезии

Все еще непонятно, снижает ли скрининг заболеваемость или смертность и то, оправдывают ли результаты скрининга снижение качества жизни вследствие лечения симптомного рака.

Большинство клиницистов рекомендуют ежегодный скрининг.

У бессимптомных пациентов положительная прогностическая ценность ПСА-теста составляет 67% для уровней более 10 нг/мл и 25% для уровня 4-10 нг/мл. Опухоли у мужчин с более низкими уровнями ПСА обычно имеют меньший объем (часто менее 1 мл) и меньшую степень злокачественности, хотя высокозлокачественные раки могут наблюдать при любом уровне ПСА, возможно 15% раков, возникающих при уровне ПСА менее 4 нг/мл являются высокозлокачественными. Хотя представляется, что пороговое значение в 4 нг/мл приводит к гиподиагностике некоторых потенциально клинически значимых опухолей, фармакоэкономические и медицинские аспекты повышения числа биопсий с целью их выявления остаются неясными.

Принятию решения о необходимости биопсии могут способствовать и другие связанные с ПСА факторы. Биопсия показана при скорости увеличения ПСА большей, чем данная.

Лабораторные исследования, при которых определяется соотношение уровня свободного/ общего ПСА и фракций ПСА являются более опухолеспецифичными, чем стандартные измерения общего уровня ПСА и могут снизить частоту биопсий у пациентов без рака. Рак простаты связан со снижением уровня свободного ПСА; стандартный порог не установлен, но обычно уровни менее 10-20% являются показанием к биопсии. Изучаются значения других фракций ПСА и новых онкомаркеров рака простаты. Ни одна из этих дополнительных, связанных с ПСА методик не может ответить на все вопросы касаемо возможного проведения слишком большого числа биопсий.

Клиницистам следует обсуждать риски и преимущества определения уровня ПСА с пациентами. Некоторые больные предпочитают радикальные методы лечения рака любой ценой, вне зависимости от того, насколько низким является потенциал прогресии и возможного метастазирования опухоли.

Градация и стадирование. Гистологическая градация, основанная на схожести структуры опухоли с нормальной железистой тканью, помогает определить агрессивность опухоли. При градации обычно учитывается гистологическая неоднородность опухоли. Наиболее часто используется шкала Глисона. Наиболее распространенный и второй по распространенности гистологический тип получают балл от 1 до 5, затем 2 балла складывают, чтобы получить общую сумму. Большинство экспертов считают сумму менее 6 признаком высокодифференцированной, 7 - умеренной дифференцированной и 8-10 - низкодифференцированной опухоли. Чем ниже сумма, тем менее агрессивной является опухоль и тем лучше прогноз. При локализованных опухолях сумма Глисона помогает определить вероятность прорастания капсулы, инвазии семенных пузырьков и лимфогенного распространения. В комбинации сумма Глисона, клиническая стадия и уровень ПСА при использовании таблиц и номограмм служат для предсказания патоморфологической стадии и прогноза заболевания лучше, чем каждый из показателей в отдельности.

Рак простаты стадируется для определения распространения опухоли. ТРУЗИ может предоставить информацию для стадирования, особенно касающуюся прорастания капсулы и инвазии в семенные пузырьки. Радионуклидное исследование костей редко информативно при поиске костных метастазов (результаты исследования часто не соответствуют норме из-за травмы или воспалительных изменений) пока уровень ПСА менее 20 нг/мл. КТ (или МРТ) обычно производится с целью исследования состояния тазовых и забрюшинных лимфатических узлов. Повышение сывороточного уровня кислой фосфатазы хорошо коррелирует с наличием метастазов, особенно в лимфатических узлах. Тем не менее уровень данного фермента также может быть повышен при ДГПЖ. Сегодня он редко используется для определения лечебной тактики или послеоперационного мониторинга, особенно потому, что его ценность при выполнении радиоиммунного анализа (как это обычно делается) не установлена. ПЦР-исследования на циркулирующие в крови клетки рака простаты сейчас изучаются в качестве методик стадирования и прогнозирования заболевания.

Риск диссеминации опухоли считается низким, если:

• стадия процесса менее или равна Т2а,
• сумма Глисона менее или равна 6,
• уровень ПСА меньше 10 нг/мл.

Прогноз рака простаты

Прогноз, особенно когда опухоль локализованная или местнораспространенная, остается очень хорошим. Продолжительность жизни для пожилых мужчин может лишь незначительно отличаться от соответствующих им по возрасту здоровых мужчин, в зависимости от возраста и сопутствующих заболеваний. Возможность излечения, даже когда рак клинически локализованный, зависит от гистологической градации и стадии опухолевого процесса. При отсутствии своевременного лечения у больных с высокозлокачественным, низкодифференцированным раком прогноз плохой. Анапластический, плоскоклеточный и переходно-клеточный протоковый рак плохо отвечают на традиционные методы лечения. При метастатической болезни излечение невозможно.

Лечение рака простаты

• При локализованном раке - хирургическое лечение или лучевая терапия.
• При опухоли, выходящей за пределы железы, - паллиативное лечение при помощи гормональной терапии, лучевой терапии или химиотерапии.
• Для некоторых мужчин с опухолями низкого риска - активное наблюдение без лечения.

Целью лечения может быть:

• активное наблюдение (ранее известное как выжидательная тактика при использовании у пожилых пациентов),
• радикальный подход (нацеленный на избавление от опухоли),
• паллиативное лечение.

Активное наблюдение подходит для многих пациентов без симптомов заболевания в возрасте более 70 лет. У более молодых пациентов с опухолями низкого риска активное наблюдение также требует периодического проведения биопсий. Если рак прогрессирует, становится необходимым проведение лечения. У приблизительно 30% пациентов, входящих в программу активного наблюдения, в итоге требуется лечение. У пожилых мужчин, активное наблюдение дает такие же результаты общей выживаемости, как и простатэктомия; тем не менее у больных после хирургического лечения наблюдаются значительно меньшие риск отдаленных метастазов и онкоспецифическая смертность.

Радикальные методы лечения. Используется радикальная простатэктомия и миниинвазивные методики, такие как криотерапия и брахитерапия.

Радикальная простатэктомия является наилучшим вариантом для больных в возрасте до 70 лет и локализованной опухолью. Простатэктомия выполняется через разрез в нижней половине живота. Недавно разработан робот-ассистированный лапароскопический подход, при котором минимизируется кровопотеря и время нахождения в стационаре, но не изменяются исходы лечения.

Криотерапия является менее общепринятой методикой, отдаленные результаты неизвестны. Побочные эффекты лечения включают инфравезикальную обструкцию, недержание мочи, повреждение прямой кишки и боль в области прямой кишки.

Традиционная дистанционная лучевая терапия часто заключается в экспозиции железы лучами в дозе 70 Гр на протяжении 7 нед.

Брахитерапия заключается в имплантации радиоактивных зерен в предстательную железу через промежность. Это зерна испускают вспышку радиоактивного излучения на протяжении ограниченного времени, а затем становятся инертными. В протоколах клинических исследований в настоящее время определяется, является ли имплантация высококачественных зерен как монотерапия или имплантация. Брахитерапия также приводит к снижению эректильной функции, хотя это проявление может быть отсроченным и пациенты могут лучше отвечать на назначение терапии ингибиторов фосфодиэстеразы 5, чем больные, у которых сосудисто-нервные пучки были резицированы или травмированы в ходе операции. Учащение мочеиспускания и императивные позывы, и, реже, задержка мочи являются частыми побочными эффектами, но обычно они уходят с течением времени. Другие побочные эффекты могут включать усиление моторики кишечника, ложные позывы к дефекации, кровотечение или язвы прямой кишки и прямокишечно-простатические свищи.

Паллиативное лечение. Для краткосрочного паллиативного лечения могут быть использованы несколько препаратов, включая, кортикостероиды и кетоконазол; доцетаксел с преднизолоном являются частой комбинацией. Местное облучение обычно является паллиативной опцией для больных с симптоматическими костными метастазами.

Для пациентов с местнораспросграненной опухолью или метастазами полезной может быть андрогенная депривация путем кастрации, либо хирургической с помощью двусторонней орхиэктомии, либо медикаментозной при помощи агонистов люлиберина (ЛГРГ), таких как леупролид, госерелин и бусерелин в сочетании с лучевой терапией или без нее. Снижение уровня сывороточного тестостерона при использовании агонистов ЛГРГ равнозначно таковому при двусторонней орхиэктомии. Все эти методы лечения приводят к потере либидо, эректильной дисфункции и иногда приливам. Агонисты ЛГРГ могут вызывать временное повышение уровня ПСА. Некоторые пациенты могут получить пользу от добавления в состав терапии антиандрогенов (флутамида, бикалутамида, нилугамида, ципротерапона ацетата [последний не представлен на рынке в США]) с целью полной андрогенной блокады. Максимальная андрогенная блокада обычно включает назначения агонистов ЛГРГ совместно с антиандрогенами, но ее целесообразность, как представляется, лишь минимально превосходит таковую при лечении агонистом ЛГРГ (или орхиэктомии) в отдельности. Другим подходом является интермитгирующая андрогенная блокада, нацеленная на задержку развития кастрационно-резистентного рака простаты. Полная андрогенная депривация назначается до уменьшения уровня ПСА, а затем прекращается. Лечение начинают опять, когда уровень ПСА поднимается выше определенного порога, хотя идеальное пороговое значение по прежнему не определено. Оптимальное время назначения и перерыва в назначении препарата не определено и значительно различается в практике различных врачей. Экогенные эстрогены редко используют, т.к. их назначение связано с риском сердечно-сосудистых и тромбоэмболических осложнений. Для кастрационно-резистентного рака простаты не существует стандартной терапии.

Ингибиторы ангиогенеза (талидомид, эндостатин), матриксной протеиназы, а также цитотоксические и иммунопрепараты (например, генноинженерные ванцин, антисмысловая терапия и моноклональные антитела) изучаются в рамках клинических исследований и могут представлять собой варианты паллиативного лечения и увеличения продолжительности жизни, но их преимущество в эффективности по сравнению с кортикостероидами в отдельности не доказано. Аутологично-клеточный иммунопрепарат сипулейцел-Т, в настоящее время доступен для некоторых больных с поздними стадиями рака простаты.

Существует несколько режимов лечения для высокозлокачественных местнораспространенных опухолей. В одних протоколах химиотерапия в сочетании с гормональным лечением или без него применяется перед хирургическим пособием, в других - вместе с лучевой терапией. Режимы химиотерапии различны в зависимости от клиники и проводимых в ней исследований.