Искривление перегородки носа: операция по исправлению, лечение после операции

Именно эта особенность строения перегородки носа вызывает такое большое количество деформаций, особенно врожденных, число которых более чем вдвое превышает количество приобретенных, то есть полученных вследствие травм. Важным фактором является то, каким образом человек родился: были это естественные роды или кесарево сечение. Очень часто наблюдаются псевдоврожденные деформации перегородки — то есть деформации, которые были получены в результате акушерского пособия для помощи роженице. Необходимо понимать, что такое воздействие делается не специально—просто в момент рождения деформировать нос и носовую перегородку малыша очень легко, так как у новорожденного младенца весь нос — как наружный, так и внутренний — представлен только хрящевой тканью. Травматические или приобретенные деформации перегородки носа более характерны для представителей контактного спорта (бокс, борьба и т.п.), когда силовое воздействие на нос происходит постоянно или систематически.

Важно понимать, что человек может долгое время справляться с искривленной перегородкой носа и нормально воспринимать сниженное поступление кислорода в организм. Человек может на протяжении длительного времени жить нормально (особенно с врожденной деформацией), но потом начинает чувствовать резкое ухудшение дыхания — это означает, что организм больше не справляется и ему не хватает поступающего воздуха. Тут и начинается самое тяжелое: человек начинает использовать капли, чтобы улучшить свое дыхание. Они сначала помогают, но постепенно вызывают привыкание, а впоследствии и вовсе перестают помогать. На фоне того, что в нос поступает мало кислорода, его не хватает для очищения пазухи, и, соответственно, начинается воспаление пазух.

Таким образом, можно сделать выводы, что у человека с искривленной перегородкой носа будут следующие жалобы:

• заложенность носа;
• затруднение носового дыхания;
• частые ОРВИ;
• стекание слизи по задней стенке глотки;
• частые синуситы;
• постоянное применение сосудосуживающих капель;
• периодические головные боли;
• периодическая заложенность ушей;
• снижение слуха;
• снижение обоняния или его отсутствие.

Перечисленные выше жалобы являются самыми частыми при искривленной перегородке носа, поэтому важно понимать, что показанием для операции являются не только жалобы на проблемы с дыханием. Есть и еще один очень важный момент: если у пациента есть проблемы с ушами и ему нужно делать операцию на них, но при этом у него также есть проблема с искривленной перегородкой или с пазухами, то сначала пациенту нужно решить проблему с перегородкой носа и только потом заниматься ушами.

Почему же так, спросите вы? Ответ прост: как известно, нос сообщается сухом через носоглотку, а точнее через слуховую трубу, и когда проводятся операции на ушах, критически важным моментом является то, чтобы воздух в полной мере проходил в среднее ухо через нос — в этом случае риск воспаления уха после операции будет максимально снижен.

Если смотреть на возрастные ограничения для таких хирургических вмешательств, то на сегодняшний день их почти нет — такую операцию можно сделать даже 80-летнему пациенту, так как операции на перегородке проводятся как под наркозом (в этом случае пациент полностью спит и дышит через трубку), так и под седацией (в этом случае пациент практически спит, но дышит сам).

Операция по исправлению перегородки носа

Так что же такое септопластика и как ее делают?

Септопластика — это операция на перегородке носа, то есть это хирургическое вмешательство, при котором проводят пластику перегородки носа. История данной операции уже достаточно долгая: сначала делали такую операцию, как подслизистая резекция перегородки носа — ее суть заключалась в том, чтобы вырезать большую часть хряща и кости. Но со временем при наблюдении за такими пациентами врачи стали отмечать, что их дыхание с каждым годом ухудшалось. Причина оказалась в том, что при данном хирургическом вмешательстве нарушалась такая важная функция перегородки, как каркас, и при дыхании сначала полностью перекрывалась одна половина, затем другая. Поэтому в дальнейшем во время операции начали вырезать только небольшие фрагменты перегородки и сохранять ее большую часть.

Но что же делать, если вся перегородка была искривлена и ее всю надо полностью восстанавливать? Для этого и была придумана операция септопластика — то есть какая бы ни была перегородка, ее восстанавливают и максимально реимплантируют (вставляют обратно) все, что вырезали. Для лучшей фиксации перегородки как каркаса и особенно для фиксирования ее в правильном положении помогают специальные материалы. Многие ЛОР-врачи используют силиконовые пластины. Эти пластины повторяют форму стандартной перегородки и бывают трех размеров: маленького, среднего и большого. Они пришиваются к перегородке носа с обеих сторон и фиксируют ее. Такие пластины ставятся на 7-10 дней, затем безболезненно удаляются.

На данный момент есть две основные техники проведения операции — классическая и эндоскопическая (третью технику отдельно не выделяют, так как она является комбинацией двух предыдущих).

Классическая септопластика проводится в тех случаях, когда имеется непосредственно выраженная девиация (смещение) перегородки носа или выраженный гребень в переднем отделе носа. При классической септопластике делается разрез длиной около 4 мм внутри носа в области начала перегородки, и через этот разрез перегородка отделяется от слизистой оболочки с надхрящницей (тканью, которая покрывает перегородку), далее проводится разрез по перегородке, и она отделяется также и с другой стороны. Все это делается через один разрез в правой или левой ноздре. Далее врач как скульптор исправляет перегородку носа и лепит из искривленной перегородки нормальную. Важно подметить, что сейчас почти все части перегородки, которые вырезаются, выпрямляются при помощи специального инструмента и вставляются (реимплантируются) обратно на свое место. Благодаря этому мы не нарушаем основную функцию перегородки носа — функцию каркаса (опоры). В конце операции пациенту накладываются 1-2 шва из саморассасывающихся нитей, но в некоторых случаях этого не требуется. Иногда может понадобиться зафиксировать перегородку носа силиконовыми сплинтами (пластинами). Вместо больших и болезненных тампонов ставятся такие же саморассасывающиеся тампоны, которые при смачивании превращаются в гель. Если наблюдается выраженное смещение перегородки носа, то ставят специальные тампоны на основе целлюлозы, которые при смачивании мягко увеличиваются в 2-3 раза, но при этом не вызывают болезненных ощущений. Оба вида тампонов смачиваются обезболивающим раствором с небольшим бдобавлением сосудосуживающих капель, благодаря чему первые сутки после операции пациент переносит достаточно легко.

Эндоскопическая септопластика требует от врача очень четкого знания анатомии и отличного владения техникой операции. Эндоскопическая операция проводится в тех случаях, когда речь идет о локальных, ограниченных искривлениях — гребнях иди буграх перегородки носа. При данной технике в области искривления делается маленький разрез длиной около 2-3 мм и через него удаляется искривленный фрагмент, при этом даже не требуется накладывать швы. Вся операция проводится под контролем эндоскопа. После операции также ставятся саморассасывающиеся тампоны.

При очень серьезных деформациях перегородки носа может потребоваться комбинированная методика хирургического вмешательства. В этом случае операция начинается классическим путем, а когда врач доходит до средних и задних отделов, она продолжается уже эндоскопическим путем. Как правило, такие операции требуются после ДТП или серьезной травмы в контактном или экстремальном спорте.

Чего же надо бояться и что следует знать о возможных осложнениях после операции?

Важно, чтобы врач оценил состояние вашего носа до операции, поэтому нужно сначала показаться ЛОР-врачу и только после этого решать вопрос о дате операции. Объясню, почему.

Искривленная перегородка, особенно при искривлении в виде гребня, натягивает слизистую и истончает ее, а в некоторых случаях даже разрывает, и тогда врач может видеть в носу оголенный хрящ. Из-за длительных проблем с носом и злоупотребления сосудосуживающими каплями очень часто слизистая в носу становится очень сухой и покрывается многочисленными ранками и корками. Все эти причины являются показанием к лечению: до операции пациент должен в течение двух-четырех недель обрабатывать нос специальными восстанавливающими и антибактериальными мазями. При наличии проблем со слизистой носа в передних отделах очень важно восстановить слизистую оболочку, потому что именно в передних отделах носа люди очень любят самостоятельно (иногда это делается самопроизвольно, как привычка) ковыряться и тем самым еще больше травмировать свой нос. В последующем это может привести к образованию перфорации (разрушению) перегородки носа из-за бактериальной инфекции, которая разрушает ткань перегородки (хрящ перегородки).

Во время данной операции и после нее не стоит бояться кровотечений — септопластика является практически бескровным хирургическим вмешательством. На перегородке есть сосудистая сеть, но при правильном соблюдении техники проведения операции сосуды не будут повреждены. Но из этого правила есть и некоторые исключения: при выраженном искривлении, особенно в заднем отделе перегородки, существует вероятность повреждения ветви артерии сфенопалатина (иногда она проходит в толще задней кости перегородки носа — сошнике), но такие кровотечения видны во время операции и легко останавливаются.

Другая причина — возможность появления перфорации, то есть дырки в том месте перегородки, где проводили операцию/Для начала важно понять, что это такое — перфорация.

Важно отметить и понять истинные причины появления перфорации.

Перфорация бывает:

• посттравматической (как после обычной травмы, так и после операции);
• медикаментозной (как следствие использования препаратов, высушивающих слизистую носа, и препаратов наркотического характера);
• как следствие проявления системного заболевания;
• идиопатическая (появление дырки без причины или причина неизвестна).

Давайте обсудим все перечисленные причины, начиная с последней.

Идиопатическая перфорация

Такой диагноз ставится, когда пациента полностью обследовали инструментально, лабораторно и рентгенологически, но причину не определили. Как правило, такие перфорации являются находками, но в некоторых случаях такие находки могут начать сильно увеличиваться в размерах. Почему это происходит и из-за каких механизмов, объяснить никто не может.

Перфорация как следствие системных заболеваний

Самое частое системное заболевание — гранулематоз Вегенера. Это крайне тяжелое системное заболевание, которое характеризуется системным некротическим (т.е. сопровождающимся разрушением тканей) воспалением вен и артерий, при этом образуются гранулемы в стенках сосудов, окружающих дыхательные пути, почки и другие органы. В ЛОР-органах отмечаются изменения в гортани, пазухах и перегородке носа, легких и т.д. Данное заболевание имеет специфические лабораторные маркеры — ANCA, в общем анализе крови и мочи также наблюдается специфическая картина. Важно понимать, что при таком системном заболевании надо прежде всего лечить именно его и только потом проводить операцию по пластике перфорации перегородки носа.

Из других системных заболеваний чаще всего отмечаются следующие:

• инфекции, обуславливающие разрушение хрящевой ткани;
• сахарный диабет;
• онкология;
• ревматоидный артрит;
• саркоидоз.

Медикаментозная перфорация

Постоянное использование сосудосуживающих капель или наркотических препаратов (порошковых или аэрозольных) вызывает атрофические процессы на слизистой носа, особенно на слизистой перегородки носа. Эта атрофия проявляется образованием в носу многочисленных язв (ранок), которые могут инфицироваться бактериальной инфекцией. При инфицировании инфекция начинает разрушать слизистую и может разрушить ее полностью, а вслед за ней начнет разрушать хрящевую или костную ткань. Если вовремя не обратиться за помощью и не прекратить использование сосудосуживающих капель и/или наркотических препаратов, то потом нужно будет длительное время проводить консервативную (медикаментозную) терапию, и только после нее можно будет выполнить хирургическое лечение.

Травматические перфорации

Травма (имеется в виду травма лица) может быть первопричиной перфорации. Если человек получил серьезную травму носа, то перегородка может сломаться (вывихнуться), и тогда с одной или с двух сторон могут возникнуть острые углы, которые с течением времени будут постоянно истончать, как бы постоянно резать слизистую перегородки, вследствие чего будет оголяться хрящ или кость. Голый хрящ (или кость) не получает никакого питания и постепенно начинает разрушаться, и образуется перфорация. После операции может быть такое осложнение, когда хрящ или кость остаются без слизистой именно с обеих сторон и тем самым лишаются питания. Это может произойти при ошибке в технике проведения операции, при неправильной подготовке к операции или наличии системного заболевания, которое не определили до операции, или по другим причинам. Для снижения риска послеоперационных осложнений пациентам во время операций ставят силиконовые сплинты, которые фиксируют перегородку и являются экраном для слизистой перегородки, чтобы она была отделена от остальной части носа, и проводят эндоскопическую септопластику с одной стороны (в этом случае слизистая на другой стороне не будет затронута), а также назначают специальные восстанавливающие мази.

Важно понимать, что операции по закрытию перфорации перегородки достаточно щепетильные и трудоемкие, они нередко протекают в два или даже в три этапа. Исход заболевания зависит от грамотного подхода к диагностике — то есть правильного обследования и поиска истинной причины перфорации.

Но что же делать после операции на перегородке носа? Все очень просто. После операции нужно проводить туалет носа — промывать нос физиологическим раствором, как правило два раза в день, в течение 2-4 недель после операции. В зависимости от состояния слизистой и тяжести искривления врач может назначить капли или мази, которые помогут ускорить восстановление слизистой вашего носа. Таким образом, после такой операции ничего страшного и сложного от вас не потребуется, но самое важное — уже через 2-3 дня после операции вы сможете спокойно идти на работу, так как послеоперационные назначения не помешают вашему обычному ритму жизни. Но важно посещать хирурга в первый день после операции и минимум один раз в неделю в течение первого месяца после операции. Таким образом, вам нужно посетить вашего врача всего не менее 3-5 раз.

Клинический пример

Пациентка 30 лет.

Жалобы на заложенность носа, а также затруднение носового дыхания, периодические головные боли, постоянное пользование сосудосуживающими каплями.

Анамнез заболевания: со слов пациентки, она болеет уже более 10 лет, пользуется сосудосуживающими каплями, причем с течением времени все чаще: раньше пользовалась один раз в день, а последние 2-3 месяца уже до 7-8 раз в день. Постоянно стекает слизь по задней стенке глотки.

При диагностике был проведен стандартный ЛОР-осмотр и эндоскопия носа (использовался гибкий фиброскоп). При осмотре выявлен гребень перегородки носа влево в переднем отделе перегородки носа, который упирается в нижнюю носовую раковину. Слизистая оболочка носа воспаленная — гиперемия (покраснение) и отек, отделяемое гнойное в общих, средних носовых ходах с обеих сторон, нижние носовые раковины увеличены и отечны, при анемизации (закапывании сосудосуживающих капель) раковины сократились на всем протяжении, но не выраженно.

На МРТ околоносовых пазух у пациентки отмечается искривление перегородки носа, воспаление слизистой оболочки обеих верхнечелюстных пазух и клеток решетчатого лабиринта (передних клеток).

Данной пациентке был поставлен диагноз: хронический двусторонний гаймороэтмоидит. Обострение. Искривление перегородки носа. Медикаментозный ринит.

На первом этапе данной пациентке была назначена консервативная терапия на 14 дней, которая поможет прекратить использование сосудосуживающих капель, снимет обострение хронического синусита и восстановит слизистую перегородки носа перед операцией. Данная терапия включала в себя антибактериальную терапию, антибактериальную и восстанавливающую мазь, промывания носа физиологическим раствором с антибиотиком и назальные гормоны. Через две недели при осмотре и опросе пациентки отмечалась выраженная положительная динамика: слизистая носа восстановилась, отделяемого в общих и средних носовых ходах не отмечалось, сосудосуживающие капли пациентка использовать перестала. Дыхание через нос улучшилось в несколько раз.

На втором этапе лечения пациентке была проведена эндоскопическая операция на обеих верхнечелюстных пазухах и клетках решетчатого лабиринта, эндоскопическая септопластика.

Пациентка наблюдается мной уже на протяжении трех лет после операции, рецидива (возвращения) синусита не отмечается, носовое дыхание свободное.