Внутривенная реанимация после шока
Почти все шоковые состояния кровообращения требуют большого объема жидкости, так же как тяжелое обезвоживание внутрисосудистого объема (например, из-за диареи или теплового удара).
Дефицит внутрисосудистого объема остро компенсируется сужением сосудов, а затем в течение часа при миграции жидкости из внесосудистого русла во внутрисосудистое, поддержанием циркуляции объема, за счет общей воды тела. Тем не менее, эта компенсация перегружена после больших потерь.
Инфузионные растворы
Выбор реанимационной жидкости зависит от причины дефицита.
Кровоизлияние
Потеря эритроцитов уменьшает O2 насыщение. Тем не менее организм увеличивает сердечный выброс для поддержания O2, доставки O2 и повышает потребность O2. Эти факторы обеспечивают запас прочности около 9 ч O2. Таким образом, не-O2-несущая жидкость (например, кристаллоидные или коллоидные растворы) могут использоваться для восстановления внутрисосудистого объема от легкой до умеренной потери крови. Тем не менее при тяжелом шоке продукты крови необходимы. Раннее назначение плазмы и тромбоцитов, вероятно, помогает минимизировать коагулопатию, которую сопровождает кровотечение. Когда пациент стабилен, как только гемоглобин снижается до <80 г/л, при отсутствии сердечной или сосудистой мозговой болезни,O2 насыщение должно быть восстановлено путем инфузии крови (или в будущем кровезаменители).
Кристаллоидные растворы для внутрисосудистого пополнения объема, как правило, используются изотонические растворы. Н2O свободно проходит за пределами сосудистой сети, так что лишь 10% изотонический раствор остается во внутрисосудистом пространстве. С гипотоническим раствором (например, 0,45% солевой раствор) еще меньше остается в сосудистой сети, и, таким образом, эта жидкость не используется для реанимации. Сочетание 0,9% солевого раствора и RL одинаково эффективны; RL. может быть предпочтительным при геморрагическом шоке, т.к. несколько снижает ацидоз и не вызывает гиперхлоремии. Для пациентов с острой черепно-мозговой травмой и геморрагическим шоком является предпочтительным 0,9% солевой раствор. Гипертонический раствор (7,5%) также является эффективным кристаллоидом.
Коллоидные растворы (например, гидроксиэ-тилкрахмал, альбумин, декстраны) также эффективны для замещения объема во время кровотечений. Коллоидные растворы не дают большого преимущества над растворами кристаллоидов и С назначением альбумина отмечается ухудшение прогноза у больных с черепно-мозговой травмой. Использование сочетания декстранов и гидроксиэтилкрахмала может негативно повлиять на свертываемость.
Кровь, как правило, дается как эритроцитарная масса, которая должна перекрестно соответствовать, но в чрезвычайной ситуации,от 1 до 2 единиц О резус-отрицательной группы крови является приемлемой альтернативой. При >1-2 единиц переливается (кровь, например, при серьезной травме, подогретая до 37 ºС. Пациентам, получающим >6 единиц, может потребоваться замена факторов свертывания инфузией свежезамороженной плазмы или криопреципитата и переливание тромбоцитов.
Кровезаменители являются O2 несущими жидкостями, которые могут быть на основе гемоглобина или перфторуглеродов. Жидкости на основе гемоглобина, могут содержать свободный гемоглобин, который липосом-инкапсулированный или измененный (например, путем модификации поверхности или сшивания с другими молекулами), чтобы ограничить почечную экскрецию и токсичность. Поскольку у антигеннесущих эритроцитов мембрана отсутствует, эти вещества не требуют перекрестного соответствия. Они также могут быть сохранены > 1 года, обеспечивая более стабильный источник, чем консервированная кровь. Перфторуглероды являются IV углеродфтор-эмульсией, которые несут большое количество O2. Однако никакие кровезаменители еще не доказали увеличение выживаемости, а некоторые имеют значительные побочные эффекты (например, гипотония). В настоящее время нет кровезаменителей не являющихся коммерчески доступными для использования.
Негеморрагическая гиповолемия
Изотонические растворы кристаллоидов обычно даются для внутрисосудистого насыщения во время шока и гиповолемии. Коллоидные растворы, как правило, не используются. Пациенты с обезвоживанием и достаточным объемом кровообращения обычно имеют дефицит воды и гипотонических растворов (например, I 5% О / W 0,45% физиологического раствора).
Направление и скорость жидкости
Стандартные, большие (например, 14-16 калибра) периферические катетеры адекватны для реанимационной терапии. С помощью инфузионного насоса, они, как правило, позволяют вливать 1 л кристаллоидов за 10-15 мин и 1 единицу эритроцитарной массы за 20 мин. Для пациентов, подверженных риску кровопотери, большой центральный венозный катетер обеспечивает более быструю скорость инфузии; устройство может вливать 1 единицу упакованных эритроцитов в <5 минут.
Пациентам в состоянии шока, как правило, требуется и хорошо переносится инфузия в максимальных дозировках. Взрослым даются 1 л кристаллоида (20 мл/кг у детей) или, при геморрагическом шоке, от 5 до 10 мл/кг коллоида или эритроцитарной массы. Исключением является пациент с кардиогенным шоком, который, как правило, не требует большого объема инфузии.
Пациенты с истощением внутрисосудистого объема без шока могут принимать инфузию с контролируемой скоростью, обычно 500 мл/ч. Детям должны рассчитывать их дефицит жидкости и произвести замену в течение 24 ч (половину в первые 8 ч).
Конечная точка и мониторинг
Фактическая конечная точка инфузионной терапии в шоке заключается в оптимизации тканевой перфузии. Тем не менее, этот параметр не измеряется непосредственно. Заменители конечных точек включают клинические показатели перфузии органов-мишеней и измерения предварительной нагрузки.
Адекватную перфузию органов-мишеней лучше всего показывает количество мочи >0,5 до 1 мл/кг/ч. Частота сердечных сокращений, психическое состояние и капиллярное наполнение могут быть затронуты в процессе основного заболевания и являются менее надежными маркерами. Из-за компенсаторной вазоконстрикции, среднее артериальное давление (САД) является лишь приблизительным ориентиром; гипоперфузиия может присутствовать, несмотря на, по-видимому, нормальные значения. Повышенный уровень лактата в крови отражает гипоперфузию, однако, уровень не снижается в течение нескольких часов после успешной реанимации. Тенденция дефицита оснований может помочь определить, является ли реанимация адекватной. Другие исследуемые методы, такие как определение CO2 сублингвальной ткани или ближняя инфракрасная спектроскопия также могут быть рассмотрены.
Центральное венозное давление
Так как диурез не обеспечивает индикацию минут-к-минуте, меры предварительной нагрузки могут быть полезными в руководстве инфузионной терапии для тяжелобольных пациентов. Центральное венозное давление (ЦВД) есть среднее давление верхней полой вены, что отражает конечное диастолическое давление правого желудочка. Обычно ЦВД составляет от 2 до 7 мм рт.ст. (от 3 до 9 см H2O). Больные пациенты с ЦВД <3 см. Н20, как предполагают, имеют истощенные объемы, и поэтому им можно давать жидкость с относительной безопасностью. Когда ЦВД в пределах нормы, нельзя исключить истощение объема; незначительное увеличение ЦВД в ответ на введение жидкости обычно указывает на гиповолемию. Увеличение >до 5 мм рт.ст. в ответ на болюсное введение 100 мл жидкости предполагает ограничение сердечного резерва. ЦВД >12 до 15мм рт.ст. ставит под сомнение гиповолемию в качестве единственной этиологии гипоперфузии, и введение жидкости является риском перегрузки жидкостью.
Так как ЦВД может быть ненадежным в оценке состояния объема или функции левого желудочка, катетеризация легочной артерии может быть рассмотрена для диагностики или для более точного титрования инфузионной терапии, если нет сердечно-сосудистых заболеваний. Необходимо соблюдать осторожность при интерпретации давления наполнения у пациентов при проведении ИВЛ, или во время форсированного дыхания, когда плевральное давление колеблется в широких пределах. Измерения производятся в конце выдоха и датчик приведен к предсердному нулевому уровню (середина груди) и тщательно откалиброван.
Травматический геморрагический шок
Пациентам с травматическим геморрагическим шоком может потребоваться несколько иной подход. Экспериментальные и клинические данные показывают, что внутреннее кровотечение (например, в связи с висцеральной или сосудистой рваной раной или (давлением) может, усугубляется из-за реанимационных мероприятий. Некоторые врачи выступают за систолическое артериальное давление от 80 до 90 мм рт.ст. как точка окончания реанимации у больных, с хирургическим контролем кровотечения, если высокое давление не требуется для обеспечения адекватной перфузии головного мозга.
Контролируется потеря крови, гематокрит используется для определения потребности дальнейшего переливания. При целевом гематокрите от 23 до 28% предлагается свести к минимуму использование продуктов крови. Пациенты, у которых наличие умеренной анемии может вызывать осложнения (например, с коронарными или мозговыми заболеваниями артерий) поддерживают гематокрит более 30%. Более высокий гематокрит не улучшает исход и, вызывая повышенную вязкость крови, может привести к нарушению перфузии капиллярного кровотока.
Осложнения
Чрезмерно быстрое вливание любого типа жидкости может вызвать отек легких.
Переливание эритроцитов имеет низкий риск непосредственной передачи инфекции, но у больным в критическом состоянии это вызывает несколько более высокую скорость развития нозокомиальной инфекции. Этот риск можно свести к минимуму с помощью использования крови <5 дней. Такие эритроциты более пластичны и меньше шансов вызвать оседание осадка в микрососудистом русле.