Болезни системы дыхания

В правом легком различают 3 доли и 10 сегментов (3 — в верхней дозе, 2— в средней, 5 — в нижней доле); в левом легком имеются 2 доли и 8 сегментов (4 — в верхней доле и 4 — в нижней).
Сегмент имеет форму пирамиды или конуса с вершиной в корне легкого и основанием на его поверхности. Через вершину сегмента в него проникает бронхо-нервно-сосудистый пучок, который дает в нем, за небольшим исключением, конечные разветвления. Любой патологический процесс, возникающий в легочной ткани, первоначально ограничивается обычно областью сегмента. Это касается воспалительных процессов, как специфических, так и неспецифических, развития бронхоэктазов, опухолей.
Ацинус (гроздь) является функциональной единицей легочной ткани. Основная функция легкого — газообмен — осуществляется именно в пределах ацинуса. Последний состоит из группы альвеол (15—20) и респираторных бронхиол. Альвеолы образованы расположенными в один слой клетками альвеолярного эпителия. Огромное количество альвеол у человека имеет общую поверхность, равную 90 м2. Каждая альвеола оплетена густой сетью капилляров. Через тонкую перепонку альвеол и эндотелий капилляров (толщиной 0,1—0,5 мкм) и осуществляется обмен газов между альвеолярным воздухом и непрерывно протекающей по капиллярам легких кровью: кислород переходит в кровь, а углекислота — в альвеолярный воздух.
Физиологическая роль легких состоит прежде всего в дыхательной функции. Дыхание — основной жизненный процесс, заключающийся в обмене газов между внешней средой и организмом. Как известно, энергию для всех бесчисленных форм активности человека (движение, эмоции, пищеварение и др.) обеспечивают реакции биологического окисления. Для этого требуется непрерывная доставка кислорода к каждой клетке организма. Большая часть клеток без кислорода быстро погибает. Особенно чувствительны клетки мозга. Если их снабжение кислородом прерывается всего на 3—4 мин, могут наступить необратимые изменения.
Дыхание делится на внешнее и внутреннее, или тканевое. Внешнее дыхание обеспечивает проникновение кислорода из наружного воздуха в кровь легочных капилляров и выделение углекислого газа в окружающую среду. Под внутренним дыханием понимают газообмен между кровью и тканями.
В клинике внутренних болезней наибольшее практическое значение имеют изменения функции именно внешнего дыхания, которое обеспечивается строением грудной клетки, деятельностью дыхательных мышц и диафрагмы, состоянием легочной ткани и функцией нервнорефлекторного аппарата.
Легочное дыхание основано на изменениях объема легких, что обусловливается дыхательными движениями грудной клетки.
В состоянии покоя человек. вдыхает и выдыхает в среднем 500 см³ воздуха в 1 мин, а частота дыхания равна 16—20 в 1 мин. При значительной мышечной работе частота дыхания может увеличиться до 40, а объем вдыхаемого воздуха — до 20 л в 1 мин.
Регуляция дыхания осуществляется дыхательным центром, обладающим собственным автоматизмом и расположенным в продолговатом мозге. Наряду с этим существует и гуморальная регуляция дыхания, которая сводится к воздействию на дыхательный центр газового (химического) состава крови и ее температуры. Дыхание учащается и становится глубже при недостатке кислорода и избытке углекислоты в крови, при повышенной кислотности крови, а также повышении ее температуры. Нервные сплетения легкого через центральную и вегетативную нервную систему осуществляют связь с корой головного мозга, сердцем, пищеводом, органами брюшной полости и пр. Посредством описанных сложных связей осуществляется ряд таких висцеро-висце-ральных рефлексов, как легочно-бронхиальные, плеврально-легочные, легочно-брюшные. Раздражение блуждающего нерва ведет к сужению просвета бронхов с расширением альвеол и выделением слизи, а раздражение симпатического нерва в области среднего шейного и звездчатого узлов — к расширению бронхов и спадению альвеол.
Дыхательные пути представляют собой сложную разветвленную систему трубок, благодаря которой устанавливается сообщение между альвеолами и атмосферным воздухом. Эта система включает носовую и ротовую полости, гортань, трахею, бронхи вплоть до их мельчайших разветвлений. Дыхательные пути разделяются на верхние (нос, носоглотка, верхняя часть гортани) и нижние (от голосовой щели до легочных альвеол).
Защитные механизмы дыхательных путей охраняют легкие от инфекции и попадания инородных тел. К этим механизмам относятся закрытие подгортанной и голосовой щелей, сокращение бронхиальной мускулатуры, кашель, чиханье, мерцательные движения эпителия. Движением ресничек трахео-бронхиальное дерево очищается от попавшей в него пыли, клеточных элементов, микроорганизмов.
Кашлевой рефлекс при бронхо-легочных заболеваниях наиболее часто является следствием механического раздражения кашлевых зон секретом. К таким зонам относятся надглоточное пространство, бифуркация трахеи, места раздражения долевых и сегментарных бронхов. Чем дальше к периферии легких, тем меньше кашлевые раздражения.

Различают три фазы кашля: глубокий вдох, напряжение и изгнание. В фазе напряжения внутрилегочное давление увеличивается до 150 мм рт. ст. В фазе изгнания воздух выталкивается из легких со скоростью 100 м в 1 мин. Кашель у здоровых людей отсутствует и наблюдается главным образом при заболевании органов дыхания или попадании инородных тел в дыхательные пути.
Диафрагма играет большую роль в механизме дыхания: сокращения диафрагмы уплощают ее купол, и таким образом увеличивается вертикальный размер грудной полости. Все условия, затрудняющие движение диафрагмы (метеоризм, т. е. вздутие кишечника, заглатывание воздуха, увеличение печени и т. д.), уменьшают вентиляцию легких.

Общая симптоматология и методы объективного исследования

Исследование органов дыхания включает расспрос и объективное обследование больного. Расспрос ведут по общей схеме, уделяя особое внимание собиранию «легочного» анамнеза.

Объективное исследование органов дыхания включает:

1. наружный осмотр лица, носа, шеи, грудной клетки;
2. осмотр глоточного кольца;
3. исследование дыхательных движений,
4. пальпацию,
5. выстукивание,
6. выслушивание,
7. рентгенологическое,
8. инструментальное,
9. функциональное и
10. лабораторное обследование больного.

Осмотр позволяет получить ряд важных для постановки диагноза данных. Так, при бронхиальной астме больной сидит в постели, упираясь руками в ее края. Цианоз губ, лица, рук указывает на нарушение газообмена. Румянец отмечается у лихорадящих больных при пневмонии, бледность — при длительном заболевании. Герпетическая сыпь располагается чаще на губах или крыльях носа и встречается при гриппе, пневмонии, лихорадке. Раздувание крыльев носа указывает на затруднение дыхания. Одутловатость лица наблюдается при длительном кашле. Короткая шея характерна для больных эмфиземой. Расширенные и пульсирующие вены шеи указывают на повышенное венозное давление и тяжелое расстройство сердечной деятельности. Грудная клетка при заболеваниях легких может расширяться (бочкообразная грудная клетка у больных эмфиземой легких) или уплощаться («паралитическая» грудь при- туберкулезе). Западение грудной клетки на одной стороне наблюдается при хронических пневмониях и сморщивании легкого после плевритов, выпячивание — при плевральном выпоте, пневмотораксе. Кроме того, может выявляться отек шеи и верхней части туловища. При резком искривлении позвоночника в сторону (сколиоз) или кзади (кифоз) могут наблюдаться тяжелые нарушения функции дыхательного и сердечно-сосудистого аппарата. Дыхание может быть учащенным либо уреженным. Дыхание учащается при воспалении легких и бронхов, ведущем к уменьшению дыхательной поверхности и гипоксии, а также при новообразовании, поражении плевры.
Расстройство дыхания встречается чаще всего при менингите и предвещает тяжелый исход.
Свистящее дыхание (стридор) и затрудненный вдох служат указанием на сужение верхних дыхательных путей, чаще всего при раке легкого, а у детей при попадании инородного тела. Затрудненное дыхание с наличием свистящих хрипов наблюдается при бронхоспазме, удушье с клокочущим дыханием — при острой сердечной недостаточности.

{module директ4}

Изменение пальцев и ногтей. При туберкулезе, бронхитах, бронхоэктазах, абсцессе легкого ногти могут принимать форму часовых стекол, а ногтевые фаланги — барабанных палочек.

Пальпация. Пальпация грудной клетки дает возможность выяснить костную и мышечную болезненность, увеличение шейных и подмышечных лимфатических узлов, расширение межреберных промежутков, отечность ткани и изменения голосового дрожания. Ощупывание позволяет выявить также пониженную упругость (ригидность) грудной клетки.
Кроме того, руки могут ощущать хрипы, особенно при поражении мелких бронхов, грубый шум трения плевры.
Голосовое дрожание (fremitus vocalis)—ощущения, которые получает рука, положенная на грудь больного, когда он громко произносит слова «раз, два, три». Усиление голосового дрожания наблюдается при уплотнении легкого (туберкулез, пневмония), ослабление — при скоплении жидкости в полости плевры, закупорке бронха.

Перкуссия. Перкуторный звук над нормальной грудной клеткой характеризуется громким, низким, довольно длительным тоном, что обусловлено наличием воздуха в легких.
При заболевании легких и плевры легочный звук может ослабевать, появляется глухой звук с различными оттенками: а) приглушенный на местах, содержащих мало воздуха, например при воспалении легких, инфильтрате, новообразовании, ателектазе; б) абсолютно глухой, или бедренный, звук при значительном выпоте в плевральной полости, утолщении плевры вследствие фибринозных наложений. В случае повышенной воздушности легких перкуторный звук усиливается. При этом различают: а) тимпанический (каверны, пневмоторакс) и б) коробочный звук (эмфизема).
Незначительные изменения в перкуторном звуке лучше всего улавливаются с помощью сравнительной перкуссии, которая производится в такой последовательности:

1. верхушки;
2. передняя поверхность легких— по межреберьям;
3. боковые поверхности — по средней подмышечной линии (руки больного при этом должны быть положены на голову);
4. задняя поверхность — в надлопаточных областях, в межлопаточном пространстве и ниже угла лопатки по лопаточным линиям. При перкуссии спины больной должен слегка наклониться вперед.

Для определения границ легких применяется топографическая перкуссия. Определение нижних границ легких производится тихими ударами по соответствующим линиям.

При патологических условиях нижние границы легких опускаются (эмфизема, низкое стояние диафрагмы) или поднимаются (сморщивание легких, метеоризм, асцит, поддиафрагмальный абсцесс). Одновременно определяется экскурсия (подвижность при дыхании) нижнего края легких, которая наиболее выражена (±4 см) по средней подмышечной линии. Уменьшение подвижности краев легких наблюдается при эмфиземе, воспалении, плеврите.

Аускультация. Выслушивание легких, как и перкуссия, производится на симметричных местах и в той же последовательности.
При выслушивании органов дыхания самопроизвольно возникающие в них звуки или шумы делятся на 4 группы:

1. дыхательные шумы;
2. побочные шумы или хрипы;
3. крепитация;
4. шум трения плевры.

Дыхательные шумы. В норме у здоровых людей спереди над гортанью и сзади в верхней части межлопаточной области выслушивается бронхиальное (ларинго-трахеальное) дыхание относительно высокого тона, возникающее в связи с образованием завихрений воздуха при прохождении через узкую голосовую щель.
Во всех остальных местах грудной клетки прослушивается более нежное везикулярное дыхание грудной клетки сравнительно низкого тона, напоминающее звук «ф». Везикулярное дыхание возникает при расправлении легочных альвеол во время вдоха; на выдохе дыхательные шумы не прослушиваются.
Появление бронхиального дыхания на других участках вне указанных пределов грудной клетки является патологическим.
Сила везикулярного дыхания зависит от ряда причин: эластичности легочной ткани, глубины дыхательных движений, толщины мышечного слоя грудной стенки. Яснее всего везикулярное дыхание воспринимается на передней поверхности грудной клетки и в подлопаточных областях. Слабо оно прослушивается над легочными верхушками и в самых нижних отделах легких — там, где слой легочной ткани тоньше.
При патологических состояниях дыхательной системы может происходить как ослабление (плеврит, болезненный вдох), так и усиление везикулярного дыхания. Кроме того, оно может приобрести толчкообразный характер.
Жесткое дыхание несколько грубее везикулярного, и выдох при этом длиннее. Оно указывает на поражение мелких бронхов, встречается при бронхитах и в начальной стадии уплотнения легочной ткани.
Патологические процессы в бронхах и ткани легких могут сопровождаться хрипами различного характера.
Сухие хрипы возникают при набухании слизистой оболочки бронхов или при нахождении в них очень вязкой мокроты (бронхиальная астма, бронхиты). В зависимости от распространенности патологического процесса и калибра пораженных бронхов различают хрипы: свистящие, гудящие, жужжащие, рассеянные или на ограниченном участке.
Влажные хрипы разной силы прослушиваются при бронхопневмониях, образовании полостей и бронхоэктазов, при сердечной недостаточности. Эти хрипы возникают в бронхах при наличии жидкого секрета. В мелких бронхах появляются мелко- и среднепузырчатые хрипы, в крупных бронхах и полостях — крупнопузырчатые хрипы.
Крепитация — трескучий звук на высоте вдоха, который можно воспроизвести при трении пучка волос вблизи уха. Крепитация возникает в альвеолах, если выпот (экссудат) пропитывает и смачивает их стенку. При вдохе альвеолы расправляются и образуется шум. Крепитация наблюдается при крупозной пневмонии, ателектазе легких, в начале отека легкого, у лихорадящих больных, долго лежащих на спине.

Бронхофония — выслушивание голоса на грудной клетке через стетоскоп. Усиленная бронхофония является эквивалентом бронхиального дыхания и возникает при уплотнении легочной ткани, образовании в ней полостей. При эмфиземе, плевральных экссудатах и пневмотораксе бронхофония ослаблена.

Плевральная пункция производится для решения вопроса о характере накопившейся в плевральной полости жидкости. Обычно прокол грудной стенки с соблюдением всех правил асептики делают ниже угла лопатки в восьмом или девятом межреберье.

Рентгенологические методы исследования — неотъемлемая часть диагностики заболеваний легких. К ним относятся рентгеноскопия и рентгенография легких, а также специальные методы: томография (послойное исследование) и бронхография (рентгеновский снимок бронхов после введения в них контрастного вещества). Эти методы позволяют уточнить анатомические изменения в легочной ткани (опухоль, абсцесс) и в бронхах (бронхоэктазия).

Бронхоскопия представляет собой метод осмотра трахеи и бронхов изнутри с помощью специального инструмента — бронхоскопа. Она позволяет судить о состоянии просвета дыхательных путей, о наличии и характере инородных тел, опухолей и пр.
Исследование функции внешнего дыхания начинается с измерения окружности грудной клетки и определения дыхательной экскурсии легких (расширение и спадение грудной клетки при глубоком вдохе и выдохе, выраженное в сантиметрах). Окружность грудной клетки на уровне сосков должна быть равна половине роста, дыхательная экскурсия ±4 см.

Спирометрия — метод измерения жизненной емкости легких. Исследуемый после максимально глубокого вдоха делает полный выдох в трубку спирометра; измеряется количество выдохнутого воздуха в миллилитрах. В среднем жизненная емкость легких у мужчин равна 3700 мл, у женщин — 3000 мл. Систематические измерения жизненной емкости легких позволяют судить об обострении или затихании болезненного процесса.

Исследование силы вдоха и силы выдоха. Обследуемый делает форсированный (полный и резкий) вдох и выдох в трубку Вотчала. По шкале определяют мощность воздушной струи в литрах в секунду. У здоровых людей вдох и выдох одинаковы по мощности и составляют у мужчин 5—8 л/с, у женщин —4—6 л/с. Сила вдоха и выдоха резко снижается при наличии бронхоспазма, потере эластичности легких.
Для более глубокого изучения функции внешнего дыхания и газообмена применяются спирография, оксигемометрия и оксигемография — определение газового состава крови. Эти методы позволяют выявить степень гипоксемии (кислородной недостаточности).