Главная»Здоровье»Медицина»Пульмонология - болезни органов дыхания»Кровохарканье: причины, симптомы, лечение, признаки

Кровохарканье: причины, симптомы, лечение, признаки

Кровохарканье: причины, симптомы, лечение, признаки

Кровохарканьем называют появление при кашле крови, поступающей из легких или трахеобронхиального дерева.

.

Массивное кровохарканье — выделение более 400 мл крови за 3 ч. Наиболее частые его причины — бронхоэктатическая болезнь, карцинома бронха, инфекционные заболевания (например, туберкулез, абсцесс легких или аспергиллез) и травма.

Часто причина становится понятной после выяснения анамнеза. У пациентов с легочным кровотечением его локализацию можно определить по характерному «бульканью», слышимому при аускультации. Выясняют, курит ли пациент и принимает ли какие-либо лекарственные препараты.

Обследуют пациента с целью выявления заболевания, вызвавшего кровотечение, и оценки гемодинамического и респираторного ответа на кровотечение.

Следует помнить, что источником кровотечения могут быть не только легкие, но и верхние дыхательные пути, носоглотка, ЖКТ.

Кровохарканье - это выделение крови с мокротой из дыхательных путей. Критерием массивного кровохарканья является выделение >600 мл крови в течение суток.

Большая часть крови (95%) поступает к легким по сосудам с низким давлением (легочным артериям). Около 5% крови циркулирует по сосудам с высоким давлением (бронхиальным артериям), которые кровоснабжают основные дыхательные пути и поддерживающие структуры. При кровохарканье кровь поступает из бронхиальных артерий.

Неблагоприятные прогностические факторы

  • Пожилой и старческий возраст.
  • Предшествующие заболевания сердца и легких.
  • Дыхательные нарушения (изменение частоты дыхания, цианоз).
  • Гипоксия (РаO2 <10 кПа при дыхании воздухом).
  • Продолжающееся легочное кровотечение с выделением большого
    количества свежей крови.
  • Шок (постурапьную гипотензию или гипотензию в горизонтальном
    положении наблюдают редко).

Причины кровохарканья

Мокрота с прожилками крови встречается при многих респираторных заболеваниях, например при ОРВИ и вирусном бронхите.

Дифференциальный диагноз включает большое количество нозологий.

У взрослых причинами кровохарканья в 7090% случаев является:

  • Бронхит.
  • Бронхоэктазы.
  • Туберкулез.
  • Некротизирующая пневмония.

Первичный рак легкого является основной причиной у курильщиков >40 лет, однако метастазы редко вызывают кровохарканье. Причиной кровохарканья все чаще становится аспергиллезная инфекция с формированием каверн, однако реже, чем рак легкого.

У детей основными причинами кровохарканья являются:

  • Инфекции нижних дыхательных путей.
  • Аспирация инородного тела.

Массивное кровохарканье. Основные причины:

  • Бронхогенная карцинома.
  • Бронхоэктазы.
  • Туберкулезная и другие виды пневмонии.

Частые причины кровохарканья

  • Бронхозктатическая болезнь (с или без присоединения инфекции).
  • Карцинома бронха.
  • Инфекционные заболевания.
  • Туберкулез.
  • Пневмония.
  • Абсцесс легкого.
  • Аспергиллома.
  • Бронхит.
  • Травма.
  • Артериовенозная мальформация.
  • Тромбоэмболия легочной артерии.
  • Митральный стеноз.
  • Врожденный порок сердца.
  • Аневризма аорты.
  • Микроскопический полиангиит.

Причины кровохарканья, Источник - трахея и бронхи

Причина Проявления Диагностический алгоритм
Опухоль (бронхогенная, бронхиальная метастатическая, саркома Капоши) Ночная потливость. Снижение массы тела, Интенсивное курение. Факторы риска саркомы Капоши (ВИЧ-инфекция) Рентгенография органов грудной клетки. КТ. Бронхоскопия
Бронхит (острый или хронический) Острый: продуктивный или непродуктивный кашель. Хронический: продуктивный кашель большинство дней в течение месяца или в течение 3 месяцев в году на протяжении 2 лет у пациента с ХОБЛ или у курильщика Острый: клиническое обследование. Хронический: рентгенография органов грудной клетки
Бронхоэктазы Хронический кашель и наличие мокроты у пациентов с рецидивирующими инфекциями КТ высокого разрешения. Бронхоскопия
Бронхолитики Кальцинированные лимфатические узлы у пациентов с гранулематозным заболеванием в анамнезе КТ органов грудной клетки. Бронхоскопия
Инородное тело (как правило, хроническое и недиагностированное) Хронический кашель (как правило, у детей младшего возраста) при отсутствии симптомов ОРВИ. В некоторых случаях - лихорадка Рентгенография органов грудной клетки. В некоторых случаях - бронхоскопия

Причины кровохарканья, Источник - паренхима легких

Причины Проявления Диагностический алгоритм
Абсцесс легкого Подострая лихорадка. Кашель. Ночная потливость. Анорексия. Снижение массы тела Рентгенография или КТ органов грудной клетки позволяют выявить полость неправильной формы, заполненную воздухом и жидкостью
Пневмония Лихорадка, продуктивный кашель, одышка, плевритическая боль. Ослабление дыхания или эгофония. Лейкоцитоз в периферической крови Рентгенография органов грудной клетки. У пациентов, находящихся в стационаре, посев крови и мокроты
Активное транулематозное заболевание (туберкулез, грибковая, паразитарная инфекция, сифилис) или мицетома Лихорадка, кашель, ночная потливость, снижение массы тела у пациентов, имевших контакт с инфекционными больными. Иммуносупрессия в анамнезе Рентгенография, КТ.
Синдром Гудпасчера Утомляемость. Снижение массы тела. Часто - гематурия. Иногда - отеки Анализ мочи. Уровень креатинина. Биопсия почек. Антитела кбазальной мембране. АНЦА
Гранулематоз Вегенера Хронические кровянистые выделения из носа, язвы в полости носа. Боль в суставах, кожные проявления (узелки, пурпура). Утолщение десен, гранулематозный гингивит. Седловидный нос, перфорация носовой перегородки. В некоторых случаях - почечная недостаточность Биопсия пораженного органа (почки, кожи), исследование на АНЦА, выявление васкулита в артериях малого и среднего калибра, бронхоскопия
Волчаночный пневмонит Лихорадка, кашель, одышка, плевритическая боль у пациентов с СКВ КТ органов грудной клетки (альвеолит). В некоторых случаях - исследование бронхиального смыва (лимфоцитоз или гранулоцитоз)

Причины кровохарканья, Первичный источник в кровеносном сосуде

Причина Проявления Диагностический алгоритм
Артериовенозные мальформации Наличие телеангиэктазий на коже и слизистых оболочках или периферический цианоз КТ-ангиография. Ангиопульмонография
Тромбоэмболия легочной артерии Острое начало: острая боль в груди, тахипноэ, тахикардия,особенно у пациентов с факторами риска тромбоэмболии легочной артерии КТ-ангиография или вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия. Дуплексное сканирование вен нижних конечностей
Венозная легочная гипертензия (особенно при митральном стенозе, левожелудочковой сердечной недостаточности) Влажные хрипы. Симптомы центральной и периферической объемной перегрузки. Ортопноэ или пароксизмальная ночная одышка ЭКГ. МНП. Эхокардиография

Аневризма аорты с истечением крови в паренхиму легких
Боли в спине Рентгенография органов грудной клетки (расширение средостения). КТ-ангиография
Разрыв легочной артерии Введение катетера в легочную артерию в недавнем прошлом Экстренная КТ-ангиография или ангиопульмонография

Разные причины кровохарканья

Причина Проявления Диагностический алгоритм
Легочный эндометриоз (кровохарканье при менструации) Рецидивирующее кровохарканье во время менструации Клиническое обследование В некоторых случаях - пробное назначение оральных контрацептивов
Системная коагулопатия или использование антикоагулянтов или тромболитиков Пациенты, получающие системные антикоагулянты по поводу тромбоэмболии легочной артерии, тромбоза глубоких вен или мерцательной аритмии Пациенты, получающие тромболитики по поводу инсульта или инфаркта миокарда В некоторых случаях - семейный анамнез Протромбиновое время, частичное активированное тромбопластиновое время или уровень антифактора Ха Прекращение кровохарканья при коррекции нарушений коагуляции

Диагностика кровохарканья

Всем пациентам необходимо выполнить следующие исследования:

  • OAK, концентрацию мочевины и электролитов, коагулограмму,
    анализ на групповую и резус-принадлежность.
  • Газы артериальной крови.
  • ЭКГ.
  • Рентгенографию органов грудной клетки.
  • Анализ мокроты (микроскопия, посев, цитология).
  • Бронхоскопию гибким бронхоскопом.

Анамнез. История настоящего заболевания включает продолжительность (острое начало, циклическое повторение), провоцирующие факторы (аллергены, холодный воздух, физическая нагрузка, горизонтальное положение), объем крови (отдельные прожилки, чайная ложка, стакан). Необходимо отличить истинное кровохарканье от ложного - рвоты с кровью или от кровотечения из носоглотки. Ощущение постназального затека или кровотечение из носовых ходов без кашля указывает на ложное кровохарканье. При рвоте с кровью рвотные массы имеют характерный цвет кофейной гущи. На истиннное кровохарканье указывает пенистая мокрота, выделение алой крови и ощущение поперхивания.

Дополнительные симптомы указывают на возможную причину кровохарканья: лихорадка и наличие мокроты (пневмония); ночная потливость, снижение массы тела и усталость (рак, туберкулез); боль в груди и одышка; боль и отек ноги; гематурия (синдром Гудпасчера); кровянистые выделения из полости носа (гранулематоз Вегенера).

К факторам риска относятся: ВИЧ-инфекция, использование иммунодепрессантов (туберкулез, грибковая инфекция); контакт с туберкулезным больным; длительное курение (рак); иммобилизация после операции, рак, тробозы в анамнезе или у родственников, беременность, использование препаратов, содержащих эстроген, поездка на большое расстояние (тромбоэмболия легочной артерии).

История жизни включает заболевания, которые могут вызвать кровохарканье: хронические заболевания легких (ХОБЛ, бронхоэктазы, туберкулез, муковисцидоз), рак, кровотечения, сердечная недостаточность, аневризма грудной аорты, легочно-почечные синдромы. Следует обратить внимание на контакт в туберкулезными больными, особенно у пациентов с ВИЧ-инфекцей или другим иммунодефицитом.

Частые носовые кровотечения, склонность к образованию гематом, заболевания печени указывают на коагулопатию. Следует обратить внимание на прием антикоагулянтов и антиагрегантов.

Объективное обследование. Имеют значения системные симптомы (например, кахексия) и степень дыхательной недостаточности (участие дополнительных групп мышц в акте дыхания, дыхание через сжатые губы, ажитация, угнетения сознания).

Проводится полное обследование легких: характер движения воздуха на вдохе и выдохе, симметричность дыхания, сухие и влажные хрипы, стридор. Следует обратить внимание на наличие эгофонии, притупления перкуторного звука. Выполняется пальпация шейных и надключичных лимфатических узлов.

Проводится осмотр шейных вен, пальпация ног и паховой области на предмет отеков. При аускультации следует обратить внимание на звучность тонов сердца и наличие шумов, которые могут подтвердить диагноз сердечной недостаточности и легочной гипертензии.

При пальпации живота следует обратить внимание на состояние печени: увеличение печени или наличие дополнительных образований указывает на рак или варикозно расширенные вены пищевода, которые могут быть источником кровотечения.

Обследование кожи и слизистых оболочек проводится на предмет экхимозов, петехий, телеангиэктазий, гингивита или признаков кровотечени из полости рта или носа.

Если в момент обследования наблюдается эпизод кровохарканья, необходимо оценить цвет и количество крови.

Внимание. Особое значение имеют следующие симптомы:

  • Массивное кровохарканье.
  • Боль в спине.
  • Наличие катетера в легочной артерии.
  • Недомогание, снижение массы тела или усталость.
  • Длительный стаж курения.
  • Одышка в покое, отсутствие или ослабление дыхания.

Интерпретация полученных данных. Данные анамнеза и объективного обследования позволяют предположить причину одышки и выбрать алгоритм действий.

При отсутствии хронических заболеваний, патологии при объективном обследовании и факторов риска (туберкулеза, тромбоэмболии легочной артерии), при остром начале заболевания с кашля и лихорадки кровохарканье, скорее всего, обусловлено ОРВИ; хронические заболевания маловероятны. Однако при наличии факторов риска следует заподозрить соответствующие заболевания. Для оценки риска тромбоэмболии легочной артерии используется клинический прогноз. Нормальная сатурация кислорода не исключает тромбоэмболию.

Если кровохарканье обусловлено заболеваниями легких (ХОБЛ, муковисцидоз, бронхоэктазы) или сердечно-сосудистой системы (сердечная недостаточность), то у пациентов имеется соответствующий анамнез, а кровохарканье не является первым проявлением.

У пациентов с иммунодефицитом кровохарканье может быть обусловлено туберкулезом или грибковой инфекцией.

При наличии симптомов хронического заболевания при отсутствии соответствующего анамнеза следует заподозрить рак или туберкулез, хотя кровохарканье может быть первым симптомом рака легкого.

Почечная недостаточность или гематурия свидетельствуют о наличии легочно-пульмонального синдрома. У пациентов с гранулематозом Вегенера наблюдаются поражения слизистой оболочки полости носа. Видимые телеангиэктазии указывают на артериовенозные мальформации. У пациентов с коагулопатией можно обнаружить петехии и/или пурпуру. Рецидивирующее кровохарканье во время менструации свидетельствует о легочном эндометриозе.

Обследование. Пациенты с массивным кровохарканьем находятся в БИТ до стабилизации состояния. При незначительным кровохарканье пациенты могут обследоваться амбулаторно.

Визуализация проводится всем пациентам; обязательно выполняется рентгенография. Пациентам с нормальными результатами, соответствующим анамнезом и незначительным кровохарканьем эмпирически назначают лечение по поводу бронхита. При наличии патологических изменений на рентгенограмме и отсутствии характерного анамнеза проводится КТ и бронхоскопия. КТ позволяет выявить поражения легких, которые не удается диагностировать при рентгенографии, и определить их локализацию для последующей бронхоскопии и биопсии.

Fiberoptic inspection. Когда необходимо дифференцировать кровохарканье и рвоту с кровью, кровотечения из носоглотоки или ротоглотки, проводится осмотр глотки, гортани, дыхательных путей и пищевода с помощью волоконной оптики.

Анализ крови, определение протромбинового времени и активированного частичного тромбопластинового времени. Пациентам, получающим низкомолекулярный гепарин, проводится анализ на выявление антифактора Ха. Для исключения гломерулонефрита выполняют анализ крови (гематурия, протеинурия, цилиндры). При подозрении на туберкулез проводится кожная проба и посев мокроты. Однако отрицательные результаты не исключают необходимости повторного забора мокроты или проведения бронхоскопии для получения образцов с целью исследования на кислотоустойчивые бактерии.

Криптогенное кровохарканье. Прогноз благоприятный, обычно кровохарканье разрешается в течение 6 мес.

Лечение кровохарканья

Массивное кровохарканье. Цели лечения:

  • Профилактика аспирации крови в здоровое легкое (угроза асфиксии).
  • Профилактика кровопотери при продолжающемся кровотечении.

Защита здорового легкого представляет определенные трудности, поскольку источник кровотечения часто установить не удается. При наличии кровотечения пациента укладывают на пораженную сторону и селективно интубируют и окклюзируют соответствующий бронх.

Начальные лечебные мероприятия: Стабилизирование состояния пациента

  • Для лечения больных с легочным кровотечением необходимо привлечь кардиоторакапьного хирурга, при отсутствии такой возможности пациента надо транспортировать в лечебное учреждение, имеющее отделение кардиоторакальной хирургии.
  • Проводят оксигенотерапию с высоким содержанием кислорода.
  • Обеспечивают пациенту устойчивое боковое положение на стороне, соответствующей источнику кровотечения в легких (если это известно), с тем чтобы сохранить интактное легкое от аспирации крови.
  • При угрозе аспирации кровью немедленно вызывают анестезиолога для проведения анестезии, интубации и вентиляции легких. С целью изоляции интактного легкого можно осуществить интубацию трахеи двухпросветной трубкой, однако ее узкий просвет может затруднить проведение бронхоскопии.
  • Устанавливают периферический венозный доступ с помощью катетера большого диаметра, а затем проводят катетеризацию центральной вены, предпочтительнее внутренней яремной во избежание развития пневмоторакса.
  • Поддерживают гемодинамику: кровохарканье редко бывает настолько выраженным, чтобы это требовало проведения гемотрасфузии. Пациентам с гипотензией до получения крови для проведения гемотрансфузии следует ввести внутривенно коллоидные растворы.
  • Контролируют диурез, пульс, АД, при необходимости ЦВД.

Кровохарканье: дальнейшее лечение

Определение источника кровотечения

Рентгенография органов грудной клетки. Необходимо тщательно оценить рентгенограммы для выявления опухолевидных образований, лимфатических узлов в воротах легких, бронхоэктазов (тени в виде трамвайных путей), ранее существовавших или впервые возникших полостей, которые могут указывать на аспергиллому. Стараются выявить причину кровохарканья с небольшой примесью крови.

Волоконно-оптическая или ригидная бронхоскопия. Должна быть выполнена по срочным показаниям во всех случаях массивного кровохарканья. Бронхоскопия не является методом, позволяющим четко локализовать источник кровотечения, но помогает хирургу и рентгенологу в плане определения пораженного легкого и доли. Кровотечение можно остановить путем эндобронхиального введения эпинефрина с помощью бронхоскопа, а при массивном легочном кровотечении — путем введения и раздувания баллончика катетера на 24-48 ч на уровне сегментарных или субсегментарных бронхов.

Селективная ангиография сосудов легких. Позволяет установить источник кровотечения в 90% случаев, а при проведении одновременно с эмболизацией у 90% пациентов позволяет добиться остановки кровотечения. Может потребоваться проведение нескольких процедур.

КТ грудной клетки с высоким разрешением. Позволяет установить паренхиматозные повреждения легких и периферических бронхов.

Специфические терапевтические мероприятия

Производят коррекцию коагулопатии: при незначительном кровохарканье может быть достаточным скорректировать значительно повышенное MHO до терапевтического уровня с помощью свежезамороженной плазмы. При возникновении кровохарканья у пациентов с протезированными клапанами сердца необходимо как можно лучше нормализовать свертывание. Консультируются с гематологом и кардиологом. При тромбоцитопении мене 50x109/л следует ввести концентрат тромбоцитов.

Рассматривают необходимость ингаляции через небулайзер Р2-адреномиметиков и/или внутривенного введения аминофиллина с целью стимуляции мукоциллиарного клиренса и устранения бронхоспазма у пациента с бронхиальной астмой или ХОБЛ.

Пациента с незначительным кровохарканьем необходимо полностью обследовать. Причину кровохарканья не удается обнаружить примерно у 10% больных.

Пациентам с массивным кровохарканьем необходимо срочно выполнить волоконно-оптическую бронхоскопию с целью локализации источника кровотечения.

Ангиографию с эмболизацией следует провести всем пациентам с массивным кровохарканьем до выполнения хирургического вмешательства.

При невозможности проведения ангиографии и продолжающемся кровотечением более 600 мл/сут, а также при установленном диагнозе (например, абсцесс легкого, аспергиллома, травма) показано оперативное лечение.

Обо всех случаях кровохарканья следует проконсультироваться с торакальным отделением. Пациенты с массивным кровохарканьем должны лечиться в специализированных центрах с привлечением кардиоторакальных хирургов и рентгенологов. При стабильном состоянии пациента его следует транспортировать в такой центр (при нестабильном состоянии пациента предварительно переводят на ИВЛ).

Инфекционные заболевания часто выступают в качестве провоцирующего фактора (например, при бронхоэктатической болезни). По результатам бактериологического анализа решают вопрос о назначении антибиотикотерапии. При туберкулезе илипаразитарной инвазии следует назначить специфическую терапию.

Дальнейшие методы исследования при кровохарканье

  • Аутоантитела (антинуклеарные антитела, антинейтрофильные цитоплазматические антитела, антитела к базальной мембране почечных клубочков).
  • Исследование сыворотки на антитела к бактериям рода Legionella.
  • Преципитины к грибам рода Aspergillus.
  • Эхокардиография.
  • Ангиограмма легочных и бронхиальных артерий.
  • Биопсия легких.
  • Оцените материал
    (4 голосов)
  • Прочитано 32139 раз
  • Цирроз печени
    Цирроз печени Истинный цирроз печени представляет конечную, практически необратимую стадию хронических диффузных гепатитов...
  • Базедова болезнь
    Базедова болезнь Базедова болезнь в основном характеризуется усиленным тканевым обменом и повышенной реактивностью нервной системы…
  • Тиреоидит щитовидной железы
    Тиреоидит щитовидной железы Термин «тиреоидит» охватывает воспалительные заболевания щитовидной железы с различной этиологией…
  • Синдром Кушинга
    Синдром Кушинга Хронический избыток глюкокортикоидов, независимо от своей причины, обусловливает симптомы и признаки…
  • Бронхоспазм
    Бронхоспазм Бронхоспазм — состояние острой дыхательной недостаточности, которое возникает в результате бронхиальной обструкции…
  • Гипертонический криз
    Гипертонический криз Развитие гипертонического криза сопровождается следующими симптомами...