Локтевой сустав: анатомия, строение, болезни, боли

Кости

Головка локтевой кости, на 270° покрытая хрящом, артикулирует с сигмовидной вырезкой дистального метаэпифиза лучевой кости.

Треугольный фиброзно-хрящевой комплекс

Треугольный фиброзно-хрящевой комплекс. Первичный стабилизатор дистального лучелоктевого сустава. Компоненты: центральный диск (аваскулярный, неиннервированный); локтевая коллатеральная связка; передняя лучелоктевая связка; задняя лучелоктевая связка; аналог мениска; нижняя стенка сухожильного влагалища локтевого разгибателя запястья; локте-полулунная связка; локте-трехгранная связка.

Связки

Локте-трехгранная и локте-полулунная связки; передняя стенка локте-запястного сустава, постепенно переходит перпендикулярно проксимально в переднюю лучелоктевую связку (т.е. часть треугольного лучелоктевого комплекса).

Другие

Межкостная мембрана.

Мышцы: несколько мышц идут от лучевой кости к локтевой и наоборот.

Капсула дистального лучелоктевого сочленения: минимальный стабилизатор.

Сокращение после травмы ограничивает ротацию.

Капсула проксимального лучелоктевого сочленения и кольцевые связки.

NB: Удаление головки локтевой кости приведет к дестабилизации квадратного сустава предплечья; избегать, за исключением случаев, когда другого решения нет.

Анатомия ротации

Головка локтевой кости перемещается и ротируется по отношению к сесамовидной вырезке. Плоская вырезка - больше перемещения (и меньше склонность к проявлению симптомов при тыльном смещении дистального фрагмента лучевой кости при неправильном сращении дистального метаэпифиза). Большая супинация при согнутом локтевом суставе, большая пронация при разгибании в локтевом суставе. Лучевая кость относительно удлиняется в супинации, относительно укорачивается в пронации.

Мышцы

Двуглавая мышца (кожно-мышечный нерв) сильный супинатор в сгибании.

Супинатор (лучевой нерв) более сильный в разгибании.

Квадратный пронатор (передний межкостный нерв).

Круглый пронатор (срединный нерв) более сильный в разгибании.

Движения

Головка локтевой кости распределяет нагрузку поперечно на сесамовидную вырезку, особенно в положении умеренной ротации.

Дистальная поверхность локтевой кости артикулирует с нижней поверхностью полулунной кости, полулунно-трехгранным суставом и трехгранной костью через центральную часть треугольного фиброзно-хрящевого комплекса.

Около 80% нагрузки передается через лучезапястный сустав, 20% через локтезапястный.

Уменьшение длины локтевой кости по отношению к лучевой на 2,5 мм уменьшает локтезапястную нагрузку до 5%; увеличение длины на 2,5 мм увеличивает локтезапястную нагрузку до 40%.

Пронация увеличивает локтезапястную нагрузку до 35% (так как локтевая кость относительно длиннее в пронации, после того, как лучевая кость косо пересекает предплечье).

Локтевая девиация увеличивает локтезапястную нагрузку до 25-30%.

Причины боли в области локтевого угла

Кости

Перелом крючка крючковидной кости

Суставы

• Среднекарпальная нестабильность
• Полулунно-трехгранная нестабильность
• Лучезапястный сустав:
• Смещение запястья в локтевую сторону
• Дистальный лучелоктевой сустав:
• Остеоартрит
• Ревматоидный артрит
• Нестабильность
• Запястно-локтевой сустав:
• Локте-карпальная нестабильность
• Локте-карпальная импакция
• Шиловидно-карпальная импакция
• Треугольный фиброзно-хрящевой комплекс:
• Перфорация
• Отрыв
• Отложение солей
• Гороховидно-трехгранный сустав
• Артрит
• Нестабильность
• Ганглий
• Четвертый и пятый запястно-пястный сустав - артрит крючковидно-метакарпального сустава
• Полулунно-крючковидный артрит

Нервы

• Локтевой нерв - гийонов канал
• Локтевой туннельный синдром
• Шейная радикулопатия
• Неврома тыльной ветви локтевого нерва

Сосуды

• Гипотенарный синдром молотка

Сухожилия

Тендинит сухожилия локтевого разгибателя запястья

Возникает спонтанно или после непривычной работы.

Симптомы и признаки

Боль усиливается при захвате в кулак и локтевой девиации в тыльно-локтевом углу. При пальпации определяется отечность, болезненность и крепитация в проекции локтевого разгибателя запястья.

Лечение

Покой, нестероидные противовоспалительные препараты, инъекции кортизона. Операция требуется редко. Удаление металлоконструкции из шиловидного отростка. Рассечение и Z-образное расширение стенки сухожильного влагалища локтевого разгибателя запястья и синовэктомия.

Нестабильность локтевого разгибателя запястья

Анатомия

Сухожилие локтевого разгибателя запястья проходит в костно-фиброзном канале по тыльно-локтевой поверхности головки локтевой кости. Сухожильное влагалище в этом месте сложное и составляет важный компонент треугольного фиброзно-хрящевого комплекса, а также способствует устойчивости головки локтевой кости. При ротации предплечья сухожилие локтевого разгибателя запястья перемещается (в тыльно-лучевом направлении при супинации и в ладонно-локтевом направлении при пронации). Локтевой разгибатель запястья становится локтевым абдуктором предплечья в пронации без разгибательного компонента. В супинации он является разгибателем при отсутствии момента локтевой девиации.

Патология

Сухожильное влагалище локтевого разгибателя запястья может стать несостоятельным, что иногда обусловлено ослаблением или перетиранием (например, при ревматизме) или внезапной травмой. Наиболее часто случается при игре в теннис. При ротации сухожилие локтевого разгибателя запястья вывихивается из шестого тыльного канала. Патология проявляется, если это сопровождается болезненным щелчком и пальпируемым сухожилием на тыльной поверхности головки локтевой кости.

Симптомы и признаки

Щелканье по тыльной поверхности головки локтевой кости при ротации. Необходимо сравнить со здоровой стороной, чтобы оценить нормальные движения сухожилия. Возможен двусторонний и бессимптомный подвывих.

Дифференциальную диагностику следует проводить с разрывом треугольного фиброзно-хрягцевого комплекса, полулунно-трехранной нестабильностью, среднекарпальной нестабильностью и нестабильностью дистального лучелоктевого сочленения.

Лечение

При умеренно выраженной симптоматике показан покой, изменение техники игры ракеткой, фиксирующая пластырная повязка.

При остром повреждении с болезненностью, отеком и проявляющейся нестабильностью в проекции сухожильного влагалища локтевого разгибателя запястья эффективно шинирование выше локтевого сустава в положении пронации предплечья, легком разгибании в запястье и лучевой девиации кисти в течение четырех недель.

Хроническая нестабильность (обычная картина) требует операции при выраженной симптоматике. Операция по Spinner и Kaplan. Тыльный разрез, идентифицируется и рассекается в виде буквы «Н» тыльная удерживающая связка разгибателей, фрагмент связки поперечно отсекается с локтевой стороны, проводится под сухожилием локтевого разгибателя запястья, возвращается назад и подшивается на себя нерассасывающейся нитью. Гипсовая повязка выше локтевого сустава в средней ротации на пять недель, затем реабилитация.

Альтернативой является анатомическая реконструкция и фиксация глубокой стенки сухожильного влагалища к локтевой борозде с использованием якорей.

Локтевой сгибатель запястья

Наиболее часто встречается тендинит. Возникает спонтанно или после непривычной нагрузки.

Симптомы и признаки

Боль при сгибании и локтевой девиации. Отек, болезненность и крепитация над локтевым сгибателем запястья, боль на сокращение мышцы с сопротивлением. На рентгенограмме могут быть выявлены кальцификаты.

Лечение

Покой, нестероидное противовоспалительное средство, инъекции кортизона. Операция требуется редко - синовэктомия, удаление кальцификатов.

Несрашение крючка крючковидной кости

Причиной является удар по локтевой стороне ладони, обычно нанесенный клюшкой для гольфа или теннисной ракеткой. Болезненность в проекции крючка крючковидной кости (1 см дистальнее и с лучевой стороны от гороховидной кости). Сгибание IV и V пальцев с сопротивлением вызывает боль (крючок крючковидной кости является блоком для глубоких сгибателей четвертого и пятого пальцев, смещающим сухожилия в лучевую сторону).

Обследование

На обычных рентгенограммах это повреждение плохо видно, иногда выявляется на рентгенограммах, выполненных в специальной проекции «горизонт карпального канала». Методом выбора является КТ.

Лечение

Удаление крючка дает отличный результат (вскрывается карпальный канал, субпериостально удаляют крючок, избегая повреждения локтевой артерии). Костная пластика с фиксацией винтом технически сложна и сопряжена с потенциальными осложнениями и несращением.

Полулунно-трехгранная нестабильность

Анатомия и кинематика

U-образная полулунно-трехгранная межкостная связка, самая толстая по передней поверхности (по аналогии с самой толстой по задней поверхности ладьевидно-полулунной связкой). Если связка рвется, то полулунная и ладьевидная кости сгибаются, так как они больше не удерживаются в нейтральном положении натяжением полулунно-трехгранной связки. Экспериментальные исследования показали, что требуется разрыв тыльной луче-трехгранной и тыльной лучезапястной связок.

Причины

• Дегенеративные изменения
• Падение на локоть вытянутой руки
• Не приводит к прогрессирующему артриту (в сравнении с ладьевидно-полулунной нестабильностью).

Клинические проявления

Симптомы

Боль и щелканье в области локтевого угла. Усиливается при захвате в кулак, локтевой девиации и ротации.

Признаки

Локальная болезненность в проекции ладьевидно-трехгранной связки. Оседание/супинация локтевого угла. Положительный тест на разрыв полулунно-трехгранной связки (первый палец одной кисти располагается на гороховидной кости, второй - на задней поверхности трехгранной кости; первый палец другой руки на передней поверхности полулунной кости, второй - на тыле полулунной кости; смещают в переднезаднем направлении; положительным результатом считается болезненное по сравнению с другой стороной движение).

Обследование

Строго боковая рентгенограмма: визуализируется 10° или более ладонного наклона полулунной кости. Уменьшенный ладьевидно-полулунный угол. Артрограмма (предпочтительнее МРТ, возможно КТ или флюороскопия); контраст вводится через полулунно-трехгранный промежуток. Недостаточно чувствительна и специфична.

Артроскопия: окончательный диагноз. Определение степени слабости связки. Оценка другой патологии, например, локте-карпальная импакция.

Лечение

Консервативное лечение

Снятие боли, смена деятельности, шинирование

Хирургическое лечение

При диагностике не позднее нескольких первых недель проводят артроско-пический дебридмент и чрескожную фиксацию спицами или восстановление связки (ладонным доступом) и фиксацию.

• Реконструкция связки.
• Артродез полулунно-трехгранного сустава (резецируют суставные поверхности, выполняют пластику губчатой костью, взятой из дистального метаэпифиза лучевой кости, и фиксируют канюлированным компрессирующим винтом). Амплитуда движений около 85%, сила хвата 75%, несращение в 20-25% случаев. В 50% сохраняется боль.
• Укорачивающая остеотомия локтевой кости: приведет к натяжению наружных связок и уменьшению симптоматики нестабильности. Особенно показано при сочетании с локте-карпальной импакцией.

Локтевое смешение запястья

Редкое состояние. Несостоятельность лучезапястных связок (ревматизм, травма, деформация Маделунга) может привести к прогрессирующему смещению запястья в локтевую сторону. Встречается после операции Darrach или чрезмерной резекции шиловидного отростка лучевой кости. Увеличивается нагрузка на головку локтевой кости. Лечение - раннее восстановление связок (но редко диагностируется рано). Позднее при выраженной симптоматике определяют необходимость сращения лучевой или полулунной костей.

Дистальный лучелоктевой сустав

Артрит

Причины

• Спонтанный
• Внутрисуставной перелом
• Нестабильность
• Несоответствие суставных поверхностей при неправильном срастании перелома дистального метаэпифиза лучевой кости
• Предшествующее укорочение лучевой кости

Клинические проявления

Боль в дистальном лучелоктевом суставе, усиливающаяся при ротации. Крепитация и болезненность. Иногда разрыв разгибателя мизинца и сухожилий четвертого и пятого пальцев общего разгибателя (синдром Vaughn-Jackson над острым остеофитом головки локтевой кости).

Лечение

• Инъекции кортизона
• Неспецифические противовоспалительные средства
• Эндопротезирование головки локтевой кости
• Удаление головки локтевой кости (Darrach или Sauve-Kapandjii). НЕ рекомендуется выполнять при остеоартрите работающим пациентам из-за плохих результатов и риска нестабильности.
• Реконструкция сухожилий разгибателей.

Нестабильность

Причины

• Слабость связок (ревматизм, заболевания соединительной ткани).
• Травматический разрыв передней или задней части треугольного фиброзно-хрящевого комплекса.
• Травматический отрыв треугольного фиброзно-хряшевого комплекса от ямки.
• Неправильное сращение лучевой кост с вторичной дисконгруентность сигмовидной вырезки.
• Предшествовавшее удаление головки локтевой кости.
• Повреждение Essex-Lopresti.
• Перелом лучевой кости с вывихом в дистальном лучелоктевом суставе (Galeazzi).

Клинические проявления

Симптомы: щелканье в дистальном лучелоктевом суставе, сопровождаемое болью или без боли при ротации и захвате в кулак.

Признаки: выступающая головка локтевой кости иногда в покое, иногда только при нагрузке (с наклоном ладони в локтевую сторону для расслабления вторичного ограничения локтезапястных связок).

Обследование

Стандартные рентгенограммы.

КТ: поперечные срезы для оценки сигмовидной вырезки в пронации и супинации

МРТ артрограмма.

Обследование под анестезией - флюороскопия и артроскопия.

Лечение

Острое повреждение: репозиция (в случае необходимости открытая). Точная репозиция и стабильная фиксация любого сочетанного перелома. Сохранение достигнутого положения головки локтевой кости. Консервативное лечение: фиксация обычно неэффективна.

Восстановительная операция: при возможности устранить первопричину.

Тугоподвижность дистального лучелоктевого сочленения

Утрата ротации значительно ухудшает функцию кисти. Обследование и лечение зависит от причины.

Неправильное сращение дистального метаэпифиза лучевой кости

В некоторых случаях сигмовидная вырезка расположена глубже, чем обычно. Плоские вырезки хорошо компенсируются при тыльном смещении, глубокие вырезки - нет. Для определения несоответствия суставных поверхностей при КТ выполняют поперечные срезы в различных положениях ротации. Корригирующая остеотомия обычно восстанавливает ротацию.

Артроз дистального лучелоктевого сустава

Несоответствие головки локтевой кости после неправильного срастания или из-за остеоартрита приведет к утрате ротации.

Капсулярная контрактура

Капсула сокращается после травмы. Часто уменьшается супинация. При возможности исправления деформации лучевой кости мобилизация капсулы эффективна. Не удалять головку локтевой кости, за исключением случаев невозможности анатомической реконструкции или при выраженной симптоматике и низких требованиях пациента.

Запястно-локтевой сустав

Травматический разрыв треугольного фиброзно-хрящевого комплекса: классификация

Клиническая картина

Симптомы: падение на отведенную руку. Боль в области локтевого угла, усиливающаяся при хвате в кулак, ротации и локтевой девиации. Встречается щелканье и блокирование. Иногда описана нестабильность.

Диагностика

Стандартная рентгенография: сочетанный перелом. Остеоартроз при длительной нестабильности. Положительный ульнарный вариант - предрасположенность к центральной перфорации.

МРТ артрография: не дает абсолютной специфичности и чувствительности Артроскопия запястья: прямая визуализация центральной перфорации и разрыва. Утрата пружинящего эффекта при периферических отрывах.

Лечение

Tun 1А: неспецифические противовоспалительные средства, покой, инъекции. Артроскопия = 85% удовлетворительных результатов.

Тип 1В: лечение: ранняя диагностика - репозиция и гипсовая иммобилизация выше локтевого сустава на шесть недель. При поздней диагностике проводится восстановление, открытое, вероятно, надежнее артроскопического.

Тип 1С: литературы мало. Гипсовая повязка.

Тип 1D: резекция лоскута, если есть нестабильность. Значение открытого или артроскопического восстановления неясно.

Перфорация треугольного фиброзно-хрящевого комплекса и локтезапястная импакция: классификация

Центральная часть треугольного фиброзно-хрящевого комплекса аваскулярна и подвержена перфорации при естественном бессимптомном процессе старения (60% анатомических препаратов). Более вероятно при длинной локтевой кости. Возможна перфорация и вследствие травмы.

Клинические проявления

Симптомы: боль в области локтевого угла, усиливающаяся при захвате в кулак, ротации и локтевой девиации. Иногда предшествует травма, иногда спонтанно. Возможно щелканье и блокада.

Признаки: болезненность в проекции головки локтевой кости. Боль при пассивной локтезапястной компрессии.

Дегенеративный разрыв ладонного треугольного комплекса (тип 2)

Исследования

Стандартные рентгенограммы: положительный локтевой вариант в большинстве случаев (не всегда). Запястье должно быть в нейтральной ротации, локтевой сустав согнут под углом 90°, плечо отведено до 90°. Локтевая кость удлиняется относительно лучевой при полной пронации, так как лучевая кость пересекает локтевую кость, и этот скос уменьшает относительную длину. В более тяжелых случаях выявляются вторичные склеротические изменения или кистозные изменения поверхности полулунной и трехгранной костей, граничащих с головкой локтевой кости.

МРТ артрография: виден разрыв и также любые признаки изменений полулунной и трехгранной костей вследствие давления. Артроскопия: золотой стандарт

Лечение

Покой. Неспецифические противовоспалительные средства. Инъекции кортизона часто эффективны при небольших перфорациях с минимальными вторичными изменениями. Можно повторить.

Артоскопия: для подтверждения диагноза. Выровнять (обрезать) неровные края центральной перфорации. Определить необходимость дополнительного вмешательства на локте-карпальной опоре.

Операции на опоре

• Артроскопическая операция через прокладку.
• Открытое вмешательство через прокладку (Feldon): редко показано, если существует возможность артроскопического вмешательства.
• Укорачивающая остетомия локтевой кости: при значительной степени положительного варианта, при котором невозможна артроскопическая операция. NB: Противопоказано при изменении скоса сигмовидной вырезки.
• Удаление головки локтевой кости противопоказано при локте-запястной опоре.

Локтезапястная нестабильность

При пронации запястья трехгранная и крючковидная кости наклоняются в ладонную сторону от головки локтевой кости. Головка локтевой кости выступает, но сохраняет стабильность в пределах сигмовидной вырезки. Нестабильность появляется при недостаточности полулунно-локтевой и трехгранно-локтевой связок (травма, ревматизм, генерализованная слабость связок).

Лечение

Эффективным методом является и сращение полулунной и лучевой костей. При этом хорошо адаптируется запястье.

Гороховидно-трехгранный сустав

Анатомия

Самая маленькая кость запястья, единственная кость, прикрепляющаяся к сухожилию; единственная, имеющая одну суставную поверхность - с трехгранной костью. Связана с локтезапястным суставом приблизительно в 80% случаев. Оссифицируется к восьми годам, редко встречается дополнительная кость (os pisiforme secondarium). По лучевому краю расположен локтевой нерв. Комплексом связок прикрепляется к окружающим структурам.

Артрит

Причина

Может возникать спонтанно, обычно после падения на отведенную руку с приземлением на локтевой угол ладони (механизм такой же, как при других повреждениях локтевого угла) или после продолжительной нестабильности.

Симптомы и признаки

Хроническая боль при захвате в кулак в сгибании/локтевой девиации (например, при резке мяса, работе с утюгом). Боль с грубой крепитацией при смещении гороховидной кости в лучевом направлении и к тылу по отношению к трехгранной кости при легком сгибании в запястье. Спонтанный разрыв сухожилия глубокого сгибателя пятого пальца. Часто развивается вторичная невропатия локтевого нерва.

Обследование

Рентгенография: в прямой и боковой проекциях сустава не видно. Специальная боковая проекция в положении 25° супинации обеспечит диагностический обзор гороховидно-трехгранного сустава. Проекция карпального канала: информация вариабельна. КТ: обычно нет необходимости, если удалось получить адекватные рентгенограммы.

Лечение

Инъекции кортизона помогают уточнить диагноз и временно облегчить симптоматику.

Удаление гороховидной кости дает отличный результат.

Результаты

Полное исчезновение болей без изменений силы хвата или сгибания в запястье.

Нестабильность

Спонтанное появление или после травмы (падение или форсированное пере разгибание).

Симптомы и признаки

Боль и щелканье при сжатии кисти в кулак в сгибании/локтевой девиации в запястье (например, резанье мяса, работа утюгом). Болезненность и щелканье при смещении гороховидной кости в лучевую сторону по отношению к трехгранной кости при слегка согнутом запястье.

Обследование

Рентгенография: на прямой и боковой рентгенограммах сустава не видно.

Специальная боковая проекция в положении 25° супинации может показать вторичный артрит при нормальной картине на другой кисти.

КТ: если клинически диагноз не ясен, обычно может подтвердить нарушение расположения.

Лечение

Фиксация пластырной повязкой. Инъекции кортизона. Восстановление связок трудно. Удаление гороховидной кости дает отличный результат.

Свободные тела

Редко, спонтанно или после травмы. Диагностируется по рентгенограммам или КТ. Удаление.

Ганглий

Ганглий из области гороховидной и крючковидной кости может вызывать боль в области локтевого угла ладони. Сочетается с компрессионной невропатией локтевого нерва.

Диагностика

• МРТ или УЗИ
• Изучение проводимости нерва

Лечение

Хирургическое лечение (зигзагообразный разрез в проекции Гийонова канала, осторожно открывают область трифуркации локтевого нерва, ганглий удаляется).

Другие причины болей в области локтевого угла

Импакция шиловидного отростка локтевой кости

Причина

• Длинный шиловидный отросток упирается в нижнюю поверхность трехгранной кости.
• Врожденная патология
• Неправильное сращение перелома дистального метаэпифиза лучевой кости
• Ятрогенная

Клиническая картина

Боль в области локтевого угла, усиливающаяся при локтевой девиации.

Обследование

Рентгенография в локтевой девиации.

Лечение

Покой, кортизон.

Артроз IV и V пястно-крючковидного сустава

Посттравматическое состояние, развившееся после переломовывиха пятого запястно-пястного сустава (обратный перелом Беннета) или переломовывих IV и V запястно-пястных суставов (часто пропущенного или неправильно леченного).

Симптомы и признаки

Боль по локтевому краю кисти, особенно при захвате в кулак (IV и V пястные кости сгибаются на крючковидной кости при сжатии кисти в кулак). Локальная болезненность, болезненная крепитация при пассивных движениях.

Лечение

Инъекция кортизона может принести временное облегчение. Резекционная артропластика: при повреждении только пятого запястно-пястного сустава (КТ в случае сомнения) - сращение оснований IV и V пястных костей с костной пластикой аутотрансплантатом из дистального метаэпифиза лучевой кости с фиксацией винтом или спицами, затем резекция 5 мм основания пятой пястной кости. Гипсовая повязка на 6 недель, затем контрольная рентгенография. Отличный результат, так как сохранено сгибание в четвертом запястно-пястном суставе, а измененный сустав резецирован. Сращение: при одновременном поражении IV и V запястно-пястных суставов (КТ в случае сомнения) - сращение крючковидно-пястного сустава.

Артроз полулунно-крючковидного сустава

Анатомия и патология

• Тип 1 полулунная кость: 30%; не образует сустава с крючковидной костью.
• Тип II полулунная кость: 70%; образует сустав с крючковидной костью.

Редко развивается артроз, возникает при полулунной кости типа II и нестабильности вследствие слабости полулунно-трехгранной связки.

Симптомы и признаки

Боль по локтевому краю кисти, усиливающаяся при локтевой девиации. Локальная болезненность. Возможны проявления как при полулунно-трехгранной нестабильности.

Лечение

Артроскопия: для подтверждения диагноза, исключения или подтверждения сочетанных повреждений, артроскопической резекции проксимального полюса крючковидной кости. Лучевой среднекарпальный порт (для артроскопии); локтевой среднекарпальный порт (сверло). Удаляют 3 мм.

Результаты

Обычно хорошие или отличные и надежные. Менее надежные при сочетанной патологии.

Неврогенная боль

Характерная неврологическая боль может появляться по локтевой стороне кисти и запястья. Боль может быть следствием компрессионной невропатии в Гийоновом канале, кубитальном туннельном синдроме и радикулопатии С8. Диагноз ставится на основе тщательного анамнеза и осмотра.

Другие патологические изменения локтевого края (например, гороховидно-трехгранный остеоартрит) может вызвать вторичную неврологическую симптоматику вследствие раздражения локтевого нерва.

Неврома

Причина

Тыльная чувствительная ветвь локтевого нерва остается главным стволом на 2-10 см проксимальнее локтевой стороны шиловидного отростка локтевой кости, потом проходит в тыльно-локтевом направлении, делится на конечные ветви на уровне тыльной поверхности трехгранной кости. Легко повреждается при прямом ударе, проникающем ранении и особенно вследствие оперативного вмешательства.

Симптомы и признаки

Нейрогенная боль. Дистрофия. Локальная болезненность с положительным симптомом Тинеля в проекции места повреждения. Гипестезия или дизестезия по тылу локтевой стороны кисти.

Лечение

Избегать повреждения нерва при тщательном выполнении операции! Как и нее невромы, с трудом поддается лечению.

Гипотенарный синдром молотка

Появление обусловлено повторяющимися ударами по локтевой стороне ладони, например, во время работы или занятий боевыми искусствами. Повреждение различных образований может вызвать появление симптомов:

• Артроз гороховидно-трехгранного сустава
• Неврогенная симптоматика при травме локтевого нерва
• Аневризма локтевой артерии с непереносимостью холода или даже микроэмболы в четвертом и пятом пальцах.

Обследование

• Дуплексное сканирование и ангиография, при подозрении на аневризму.
• Изучение проводимости нерва
• КТ для обследования гороховидно-трехгранного сустава и крючка крючковидной кости.
• МРТ для исключения ганглия.

Лечение

Реконструкция путем пластики аутовеной. Лечить симптоматически при патологии гороховидной кости путем удаления или путем невролиза.

Хирургические вмешательства

Артроскопия запястья

Показания

Диагностическая: механическая боль в запястье неясной этиологии, локализация артроза, оценка состоятельности межкостных связок.

Лечебная: обработка при перфорации треугольного фиброзно-хрящевого комплекса, частичная или полная синовэктомия, удаление скрытого ганглия запястья, удаление свободных тел, ушивание капсулы сустава при ее расслабленности, репозиция переломов и подшивание связок; лаваж при микрокристаллической артропатии, лаваж при гнойном артрите; мобилизация капсулы.

Техника выполнения

Дистракционное устройство, два пальца удерживаются пластырными петлями; расширяют лучезапястный сустав физраствором через 3-4 порт; небольшие вертикальные разрезы кожи, расширение до капсулы тонкими зажимами, перфорация капсулы; введение эндоскопа (около 2,9 мм); обычная диагностическая процедура; хирургические манипуляции и оценка среднезапястного сустава через другие-порты.

Осложнения

• Редко (приблизительно 3%)
• Боль в области порта вследствие образования невромы
• Тыльная ветвь локтевого нерва (6R порт)
• Поверхностная ветвь лучевого нерва (1-2 порт)
• Инфекция
• Дистрофия
• Разрыв сухожилий

Укорочение локтевой кости

Техника выполнения

Жгут. Разрез по боковой поверхности; избегать повреждения тыльной ветви локтевого нерва; доступ к локтевой кости между локтевым сгибателем запястья и локтевым разгибателем запястья; минимальная отслойка надкостницы; двойная параллельная остеотомия охлаждаемой пилой (рекомендуются тонкие режущие лезвия); фиксация компрессирующей пластинкой и винтами.

Осложнения

• Замедленная консолидация
• Несращение
• Протрузия пластинки (около 30% приходится удалять после сращения)
• Повреждение тыльной кожной ветви локтевого нерва (онемение, неврома, дистрофия).
• Артрит дистального лучелоктевого сустава.

Эндопротезирование головки локтевой кости

Показания

Нестабильность, после предшествовавшего удаления головки локтевой кости; первичное лечение по поводу остеоартрита головки локтевой кости или рев матоидных изменений.

Имплантаты

• Силиконовые имплантаты: не используют из-за синовита и плохой износоустойчивости.
• Анатомические имплантаты: материалы головки: керамика (Herbert), металл (Avanta); пироуглерод (Ascension); материалы для изготовления ножки: металл с покрытием или без, плотная импакция.
• Другие устройства: протез с активным хватом - сигмовидная вырезка/ головка локтевой кости; сферическая головка (Fernandez, для нестабильности после операции Sauve-Kapandji).

Техника выполнения

Предоперационное прогнозирование; профилактическая антибиотикотерамия; жгут; разрез по тыльно-локтевой поверхности; осторожные манипуляции но избежание повреждения тыльной ветви локтевого нерва; доступ к капсуле дистального лучелоктевого сочленения через заднюю стенку сухожильного влагалища разгибателя мизинца; сохранять влагалище локтевого разгибателя запястья; капсулотомия с сохранением манжеты по лучевой поверхности для последующего восстановления и сохранение треугольного фиброзно-хрящевого комплекса дистально; пересечение шейки на необходимом уровне; удаление головки; обработка разверткой костно-мозгового канала локтевой кости; установить пробный имплантат с проверкой по длине, ширине и стабильности; установить имплантат.

Осложнения

• Нестабильность
• Инфекция
• Позже возможен артрит сигмовидной вырезки или эрозия (требуется длительное наблюдение).

Результаты

Данные по отдаленным результатам отсутствуют, при отборе пациентов данные за 2-5 лет подтверждают хорошие ранние результаты с невысоким процентом осложнений.