Остеоидная остеома: лечение, симптомы

Эпидемиология остеоидной остеомы

Остеоидная остеома встречается относительно часто, составляя 12% всех доброкачественных опухолей костей, и поражает главным образом детей, подростков и взрослых обычно моложе 30 лет, чаще всего (не менее 50%) встречается в возрасте от 10 до 20 лет.

Гистология и патогенез остеоидной остеомы

Остеоидная остеома состоит из остеоидной ткани, т.е. из неминерализованных или слабоминерализованных костных трабекул, с наличием остеобластов и остеокластов и богато васкуляризована. Поэтому она часто проявляется на рентгенограммах и при КТ в виде очага просветления внутри кости, отображающего гнездо опухоли (так называемый нидус). Размеры гнезда не превышают 1-1,5 см. В остеоидной матрице могут возникать обызвествленные структуры, и в зависимости от их выраженности могут выявляться более плотные участки в гнезде. Реже, обычно при локализации в губчатой кости, гнездо выглядит очень плотным.

Особенностью остеоидной остеомы, отличающей ее от других доброкачественных опухолей, считается значительная остеопродуктивная реакция как надкостницы, так и эндоста в окружности нидуса. Именно такая необычная для других доброкачественных опухолей картина послужила для С.А. Рейнберга (1964) поводом считать остеоидную остеому разновидностью остеомиелита.

Поражение всегда одиночное. Преимущественно поражаются диафизы длинных костей, хотя остеоидная остеома может располагаться также в суставных концах длинных костей и даже субартикулярно. Реже поражаются кости кистей и стоп, а также позвонки и тазовая кость. К очень редким локализациям относятся череп и лицевой скелет.

Выделяют три формы остеоидной остеомы: кортикальная, губчатая и периостальная.

Самый частый тип остеоидной остеомы — кортикальная. Нидус располагается в компактном веществе, сопровождаясь ограниченным эксцентрическим гиперостозом, имеющим форму полуверетена. Гиперостоз возникает за счет реактивного периостального костеобразования и может регрессировать после удаления опухоли.

Тубгатая остеоидная остеома находится на втором месте по частоте. При этой форме больше выражено костеобразование внутри нидуса, в результате чего он нередко выглядит на рентгенограммах как плотная круглая «пуговка», окруженная тонким ободком просветления. Остеосклероз окружающей костной ткани выражен, напротив, слабее, особенно при субартикулярной и интракапсулярной локализации, и может располагаться эксцентрично относительно нидуса. За губчатую остеоидную остеому иногда принимают безобидные компактные островки, вокруг которых отсутствуют и узкий ободок просветления, и склеротическая реакция окружающей губчатой кости.

Основные локализации губчатой формы остеоидной остеомы — шейка бедренной кости, позвоночник и мелкие кости кистей и стоп (примерно по 15% случаев этой опухоли). В позвоночнике остеоидная остеома располагается главным образом в задних отделах (в дуге и отростках), гораздо реже — в теле позвонка. Чаще поражаются шейные и поясничные позвонки, реже всего — крестец.

Субпериостальная остеоидная остеома — наиболее редкая форма, при которой нидус только частично располагается в кости, а частично выступает в мягкие ткани. Очаг поражения обычно располагается по медиальной поверхности шейки бедренной кости или в костях кистей и стоп, особенно в шейке таранной кости. При этой форме реактивный остеосклероз выражен совсем слабо.

В последнее время применяется ряд способов чрескожного лечения остеоидной остеомы, в том числе чрескожное удаление нидуса. Такие вмешательства проводятся под контролем КТ.

Симптомы и диагностика остеоидной остеомы

Клиническое обследование. Характерную клиническую особенность представляет боль — интенсивная, усиливающаяся по ночам и облегчаемая приемом обезболивающих препаратов. Нередко отмечается мышечная атрофия, а при локализации опухоли поблизости от сустава могут возникнуть выпот в суставе и контрактура, что придает патологии сходство с артритом.

При локализации губчатой остеоидной остеомы в позвоночнике боль может иррадиировать по корешкам. Одной из особенностей поражения позвоночника является анталгическая поза, вызванная мышечным спазмом на стороне поражения.

Лучевая диагностика. Визуализация играет решающую роль в распознавании и определении точной локализации остеоидной остеомы, так как пункционная биопсия при ней неинформативна. Поэтому во всех случаях, когда клиническая картина заставляет предполагать остеоидную остеому, а нидус на рентгенограммах обнаружить не удается, показаны КТ или МРТ. Это больше всего относится к позвоночнику и проксимальным концам бедренных костей, где рентгенологическая картина может быть отрицательной или выявляются только наводящие признаки: анталгическая поза, периостальная реакция в шейке бедренной кости без видимого нидуса. Трудности рентгенологического распознавания могут возникать также при резко выраженном реактивном остеосклерозе, который маскирует нидус. В таких случаях опухоль иногда принимают за остеомиелит Гарре.

Диагностический метод выбора при подозрении на остеоидную остеому — КТ. На КТ опухоль выглядит примерно так же, как на рентгенограммах. При МРТ нидус обычно изоинтенсивен мышцам на Т1-взвешенных изображениях и гиперинтенсивен на Т2-взвешенных изображениях, участки костеобразования как реактивного, так и внутри нидуса характеризуются низкой интенсивностью сигнала. Однако при сильно обызвествленном нидусе картина на МРТ может быть скудной, и нидус может не выявляться. Так или иначе, диагноз остеоидной остеомы с помощью обычной МРТ не может быть поставлен в 1/3 случаев. Однако сигнал от нидуса интенсивно усиливается после внутривенного контрастирования вследствие богатой васкуляризации опухоли. Выявляемость нидуса при динамической МРТ с контрастированием не хуже или даже лучше, чем при КТ с тонкими срезами. В связи с этим ангиография с целью выявления нидуса в настоящее время не применяется.

Помимо нидуса, при МРТ обнаруживается реактивный регионарный отек окружающего костного мозга и параоссальных мягких тканей в виде высокого сигнала на Т2-взвешенном изображении и особенно при импульсных последовательностях с подавлением сигнала от жира (STIR, FS-FSE), а при субартикулярной локализации опухоли можно обнаружить выпот в близлежащем суставе.

Размеры нидуса обычно не нарастают при прослеживании, и вообще отсутствует существенная динамика поражения. Малигнизация этой опухоли и послеоперационные рецидивы не описаны. Известно, что неудаленная остеоидная остеома может регрессировать со стиханием клинических симптомов. Поэтому ее еще можно истолковать как ангиодисплазию.

При МРТ выявляются значительная остеопродуктивная реакция как надкостницы, так и эндоста в окружности нидуса, а также другие реактивные перифокальные изменения.

При кортикальной остеоидной остеоме нидус располагается в центре гиперостоза, обычно в толще компактного вещества, и выглядит как очаг просветления округлой или овальной формы, нередко с более плотными секвестроподобными включениями.

При диафизарной локализации кортикальной остеоидной остеомы диагноз обычно уверенно устанавливают по рентгенограммам. Однако для этого важно получить рентгенограммы при тангенциальном ходе пучка лучей к поверхности пораженного участка кости.

При губчатой остеоидной остеоме начальная рентгенограмма может быть нормальной, и изменения видны только при динамическом наблюдении.

Дифференциальная диагностика. Хотя представления о воспалительной природе остеоидной остеомы остались в прошлом, нельзя не отметить определенного сходства ее кортикальной формы с кортикальным остеомиелитом, с которым ее приходится дифференцировать. Кортикальный остеомиелит также характеризуется деструктивным очагом в кортикальном слое и продуктивной надкостничной реакцией. Нужно учитывать, что при остеомиелите к визуализации обычно прибегают в стадии, когда периостальные наслоения еще не ассимилированы, нередко имеется или намечается кортикальный секвестр и изменения эволюционируют довольно быстро.

Напротив, кортикальная остеоидная остеома обычно уже при первом исследовании полностью сформирована и при динамическом наблюдении в размерах не увеличивается. К тому же интракортикальный деструктивный очаг при остеомиелите чаще всего значительно вытянут по длине кости и имеет больший размер, чем нидус остеоидной остеомы.