Остеохондрома кости: лечение, симптомы, причины

Эпидемиология остеохондромы кости

Остеохондромы — часто встречающиеся опухолевидные образования (20-59% всех доброкачественных образований костей и 10-15% всех костных опухолей), которые выступают над поверхностью кости в окружающие мягкие ткани.

Гистология и патогенез остеохондромы кости

Хотя в классификации ВОЗ они включены в группу истинных хряще-образующих опухолей, имеется много свидетельств того, что это не истинные опухоли. Некоторые особенности свидетельствуют об их диспластической природе:

• выявление преимущественно в детском или подростковом возрасте;
• соответствие темпа их роста темпу роста скелета и прекращение роста после созревания скелета;
• локализация неподалеку от хрящевых ростковых пластинок;
• сопровождающие их в некоторых случаях признаки нарушения развития костей;
• близкое сходство с картиной множественных КХЭ. Диспластическое происхождение отражено в термине «солитарный КХЭ». В дальнейшем мы будем пользоваться двойным обозначением остеохондромы (КХЭ).

Остеохондромы (КХЭ) возникают в результате дистопии скелетогенной мезенхимы, определяющей рост кости в длину, представляя собой «боковой выброс» такого роста. В противоположность компактным остеомам, они встречаются в энхондрально преформированных костях. Такое происхождение объясняет их наиболее частую локализацию в метафизах длинных костей, где они всегда направлены своей вершиной к середине кости, а при локализации в плоских и губчатых костях (ребра, лопатка, кости таза) — расположение неподалеку от хрящевых ростковых пластинок. Остеохондромы (КХЭ) позвонков обычно исходят из дуг или отростков и чаще всего растут в сторону околопозвоночных мягких тканей, но могут расти и в позвоночный канал, приводя к неврологическим нарушениям.

Симптомы и лучевая диагностика остеохондромы кости

Клиническое обследование. Большинство остеохондром (КХЭ) распознается в детском или подростковом возрасте. Чаще всего они обнаруживаются случайно, когда пациент или его близкие замечают и прощупывают деформацию в месте экзостоза. Бессимптомные, не распознанные раньше остеохондромы (КХЭ) могут обнаруживаться в среднем и пожилом возрасте. Иногда эти образования смещают и сдавливают сосуды и нервы, вызывают кровотечения из сдавленных сосудов и формирование псевдоаневризм, а при росте внутрь грудной полости или полости таза могут сдавливать внутренние органы. Однако обусловленные сдавлением клинические проявления, как и переломы костной части остеохондромы (КХЭ), можно считать исключением. Еще одним осложнением может быть бурсит синовиальной сумки, формирующейся над вершиной образования, особенно при больших размерах и в местах трения с перекидывающимися через него сухожилиями и мышцами.

Лучевая диагностика. На рентгенограммах выявляется дополнительное к кости образование — костная часть остеохондромы (КХЭ), построенная из зрелой костной ткани. Она покрыта хрящевой «шапочкой», которая состоит из гиалинового хряща и не визуализируется на рентгенограммах. За счет пролиферации этого хряща происходит медленный рост экзостоза, продолжающийся до тех пор, пока растет скелет. В ходе такого роста ОХ (КХЭ) могут достигать больших размеров. Они располагаются на ножке или на широком основании, могут иметь форму шипа, плоского возвышения на поверхности кости или «цветной капусты». Наиболее важная их особенность — органическая связь с подлежащей костью: кортикальный слой переходит с кости на экзостоз, истончается и покрывает его на всем протяжении, а трабекулы губчатого вещества непрерывно продолжаются из кости внутрь экзостоза.

Костная структура остеохондромы (КХЭ) может быть равномерной или неравномерной, нередко встречаются очаги обызвествления. В части случаев ОХ (КХЭ) сопровождаются укорочением или дугообразным искривлением оси длинной кости, утолщением соответствующего метафиза, синостозом между парными костями, деформацией Маделунга и другими сопутствующими нарушениями развития. Экзостоз, возникающий в одной из парных костей, оказывая давление на соседнюю кость, может привести к ее локальной атрофии от давления и формированию неартроза.

С.Т. Зацепин (2001) выделил несколько видов ОХ (КХЭ) в зависимости 5 от степени дисфункции хрящевых пластинок роста и нарушения процессов оссификации самих экзостозов. Важно выявлять остеохондромы (КХЭ), быстро растущие к концу периода созревания скелета или у взрослых людей, что свидетельствует об автономном, опухолевом росте хрящевого покрытия экзостоза, рассматриваемом как предсаркоматозное состояние. При таких пролиферирующих ОХ (КХЭ) клинически определяемые размеры экзостоза больше его размеров на рентгенограммах, что обусловлено толстым хрящевым покрытием.

Диагноз остеохондромы (КХЭ) обычно без труда устанавливают по рентгенограммам. Необходимости в КТ не возникает, за исключением локализации патологии в анатомически сложных областях. Хрящевая «шапочка» экзостоза не визуализируется на рентгенограммах, но ее легко распознать и измерить с помощью МРТ, так как она отличается высоким сигналом на Т2-взвешенных изображениях.

При неглубоком расположении экзостоза может использоваться также УЗИ, при котором хрящевая «шапочка» выглядит как гипоэхогенная зона, хорошо различимая на фоне окружающего гиперэхогенного жира и мышц. В случае ее обызвествления изображение при УЗИ и МРТ становится негомогенным. Толщина такой «шапочки» при растущем скелете зависит от возраста пациентов. Во время активного роста скелета она может достигать 3 см, у взрослых хрящевая шапочка может сохраняться и иметь толщину меньше 1 см или же исчезает.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика проводится с множественными КХЭ (системным нарушением энхондральной оссификации), экзостозом травматического происхождения, оссифицированной субпериостальной гематомой и паростальной остеосаркомой. Следует иметь в виду также особый вид экзостозов — нечасто встречающийся подногтевой экзостоз дистальной фаланги, чаще всего I пальца стопы, расположенный рядом с ногтевым ложем и клинически проявляющийся болью, припухлостью и изъязвлением ногтевого ложа или окружающих тканей с присоединением вторичной инфекции. На рентгенограммах выявляется дополнительное костное образование, исходящее из дорсальной или дорсомедиальной поверхности дистальной части дистальной фаланги.

Супракондилярный отросток, расположенный по переднемедиальной поверхности дистального метадиафиза плечевой кости, — атавистическое образование, постоянно встречающееся у рептилий и некоторых млекопитающих; сильно напоминает КХЭ. Верхушка такого отростка может соединяться с медиальным надмыщелком фиброзным тяжем, что иногда приводит к компрессии срединного нерва.

Главную трудность представляет выявление малигнизации остеохондромы (КХЭ) — трансформации в хондросаркому, которая происходит в 1% случаев, в противоположность множественным КХЭ, которые озлокачествляются в 3-5 раз чаще. ОХ (КХЭ) озлокачествляются обычно у взрослых пациентов, чаще всего в возрасте до 40 лет. Клинически это проявляется болью и ростом опухоли. На рентгенограммах на озлокачествление может указывать увеличение размеров патологического образования в созревшем скелете, исчезновение покрывающей экзостоз компактной пластинки и появление краевой деструкции, массивное и неравномерное обызвествление без четкого отграничения, наличие мягкотканного компонента. МРТ выявляет толщину хрящевой «шапочки» экзостоза в несозревшем скелете от 1 до 2 см, что должно вызывать подозрение на хондросаркому. Однако все это — не абсолютные показатели малигнизации, и многие из них отмечаются при пролиферирующих, но еще доброкачественных ОХ (КХЭ). Озлокачествление может произойти не только в хрящевом покрытии экзостоза, но и в средней его части, и у основания. В этом случае не наблюдается быстрого роста патологического образования, а на рентгенограммах выявляется нарастающая костная деструкция. Повышенное накопление РФП может наблюдаться как при доброкачественных, так и при злокачественных экзостозах, тогда как нормальная сцинтиграфическая картина исключает малигнизацию.