Эректильная дисфункция у мужчин: лечение, причины, симптомы, признаки

Варианты лечения включают терапию пероральными ингибиторами фосфодиэстеразы или апоморфином, внутриуретральное и интракавернозное введение простагландинов, использование вакуумных помп и хирургическую имплантацию протезов.

В США заболеванием страдают по крайней мере 10-20 миллионов мужчин в возрасте старше 18 лет. Встречаемость частичной или полной эректильной дисфункции составляет около 50% у мужчин в возрасте 40-70 лет и увеличивается с возрастом. Тем не менее лечение у многих пациентов может быть эффективным.

Эректильная дисфункция — частичная или полная невозможность достичь удовлетворительной эрекции. С данной проблемой достаточно часто обращаются к врачам общей практики и, вероятно, будут обращаться еще чаще в связи с разработкой и применением новых видов лечения.

Причины эректильной дисфункции у мужчин

Частые причины:

• депрессия/тревожные расстройства;
• злоупотребление алкоголем;
• проблемы во взаимоотношениях;
• сосудистые: артериальная недостаточность (артериопатия) или избыточный венозный отток;
• ятрогенные (например, лечение рака простаты, гипотензивные препараты, некоторые антидепрессанты).

Возможные причины:

• дефицит тестостерона (первичный или вторичный);
• диабетическая автономная невропатия;
• травмы: переломы таза или позвоночника, травма полового члена, после трансуретральной резекции предстательной железы;
• анатомические: фимоз, тугая уздечка;
• курение;
• болезнь Пейрони;
• употребление наркотиков (например, героина, амфетаминов).

Редкие причины:

• фетишизм (эрекция возникает только в ответ на необычные стимулы);
• сдавление спинного мозга: опухоль;
• тромбоз пещеристого тела;
• неврологические: сухотка спинного мозга, рассеянный склероз.

Сравнительная таблица

Первичная ЭД (т.е. когда мужчина никогда в течение жизни не мог достичь или поддерживать эрекцию) встречается редко и почти всегда связана с психологическими факторами (чувство вины, боязнь интимных отношений, депрессия, тяжелые степени тревожных расстройств) или клинически явными анатомическими аномалиями. Наиболее часто ЭД является вторично (т.е. когда мужчина, который раньше мог достигать и сохранять эрекцию, теряет эту способность). Более 80% случаев вторичной ЭД имеет органическую этиологию. Тем не менее у многих мужчин с органическим заболеванием ЭД ведет к вторичным психологическим расстройствам, которые усугубляют нарушение. Рассмотрение психологических факторов следует производить у каждого больного.

Психологические причины могут быть связаны с боязнью полового акта, стрессом или аффективным расстройством (а именно депрессией). ЭД может быть ситуационной, связанная с определенный местом, временем или партнером.

Осложнения хирургического лечения, обычно операций на простаты, являются другой частой причиной. Другие причины включают гормональные расстройства, прием некоторых лекарств и структурную патологию полового члена.

Наиболее частой сосудистой причиной является атеросклероз артерий полового члена, обычно вторичный по отношению к сахарному диабету. Атеросклероз и старение вызывают уменьшение способности артерий к расширению и расслаблению гладкой мускулатуры, что ограничивает количество крови, которая может заполнять пещеристые тела полового члена. Неадекватное сопротивление венозному оттоку (венозная утечка) может вызывать ЭД или, более часто, способность к поддержанию тумесцении настолько долго, насколько этого желает мужчина. Венозная утечка затрудняет задержку крови в половом члене во время эрекции, поэтому эрекция возникает, но не может сохраняться.

Среди неврологических причин выделяют инсульт, большие эпилептические припадки, рассеянный склероз, периферические и вегетативные нейропатии. Диабетическая нейропатия и хирургическая травма также являются частыми причинами.

Любое эндокринное расстройство, связанное с дефицитом тестостерона (гипогонадизм), может вызывать снижение либидо и ЭД. Эректильная функция лишь в редких случаях восстанавливается при нормализации сывороточного уровня тестостерона.

Среди возможных причин может быть прием многих лекраственных препаратов. Прием алкоголя может вызывать временную ЭД.

До 40% мужчин, которым выполнялась трансуретральная резекция простаты, испытывают проблемы с эрекцией вследствие четко не установленных причин. ЭД более часто возникает после более обширных операций на простате (например, радикальной простатэктомии). Продолжительное давление на область промежности может вызывать временную ЭД.

Диагностика эректильной дисфункции у мужчин

• Клиническое обследование.
• Скрининг на депрессию.
• Уровень тестостерона.

Методы обследования

Основные: анализ мочи.

Дополнительные: глюкоза крови или HbAlc, OAK, оценка функции печени, эндокринное обследование (тестостерон, пролактин, ФСГ/ЛГ, ТТГ), холестерин.

Вспомогательные: допплеровское исследование, ангиография, тест с введением простагландина, МРТ — предпочтительнее, чтобы все это проводил специалист.

• Анализ мочи: основной простой метод обследования для выявления диабета.
• Глюкоза крови или HbAlc: для подтверждения диабета/
• OAK и оценка функции печени могут помочь при подозрении на злоупотребление алкоголем (увеличение среднего объема эритроцитов и, возможно, нарушение функции печени).
• Уровень тестостерона снижается при первичном или вторичном гипогонадизме. Пролактин, ФСГ/ЛГ и ТТГ определяют для оценки функции гипофиза. Эректильная дисфункция может быть проявлением сердечно-сосудистого заболевания, что требует оценки уровня холестерина у ряда больных.
• Допплеровское исследование поверхностного и глубокого артериального кровотока полового члена выявляет артериальную недостаточность. Проведение ангиографии может быть необходимо при подозрении на значимую артериальную недостаточность нижних конечностей, сочетающуюся с импотенцией.
• Тест с введением простагландина: быстрый и пролонгированный ответ указывает на неврологические проблемы. Хороший первичный ответ с быстрым снижением — на избыточный венозный отток.
• Подозрение на неврологическую патологию может потребовать проведения дальнейшего обследования (например, МРТ при поражении позвоночника или рассеянном склерозе).

Полезные советы для врача

Выясните, возможна ли эрекция у пациента в какое-либо время (например, ранним утром). Если возможна, то причина дисфункции, вероятно, не органического генеза. Создайте у пациента позитивный подход к состоянию — многие психологические причины оказываются временными.

Не спешите считать депрессию основной проблемой. Она может быть последствием, а не причиной импотенции.

Пациент часто сообщает об эректильной дисфункции «между делом» или «и еще...». В данной ситуации соблазнительно записать пациента на следующий прием, но следует помнить, что можно упустить возможность помочь пациенту, так как он может не вернуться.

Продемонстрируйте пациенту, что вы серьезно отнеслись к проблеме, например, проведите надлежащий осмотр или пригласите пациента прийти на следующий визит вместе с половым партнером.

Внезапное начало эректильной дисфункции в сочетании с седловидной анестезией и нарушениями функции сфинктеров свидетельствует о поражении конского хвоста. Незамедлительно направьте пациента к специалисту.

Эрекция, которая всякий раз пропадает через определенный период времени, вероятно, является органической, предположительно, сосудистой эректильной дисфункцией.

Головные боли ранним утром и нарушение зрения позволяют заподозрить опухоль гипофизарной ямки.

Следует помнить, что злоупотребление алкоголем или наркотиками может служить причиной эректильной дисфункции. Внимательно изучайте медицинскую документацию и проводите опрос, так как маловероятно, что пациент озвучит данные проблемы самостоятельно.

Эректильная дисфункция может быть маркером заболевания сосудов иной локализации. Проводите осмотр соответствующим образом.

Обследование должно включать выяснение анамнеза приема лекарственных препаратов и алкоголя, курения, сахарного диабета, гипертонии и атеросклероза и симптомов сосудистых, гормональных, неврологических и психологических нарушений. Очень важно производить скрининг на депрессию, которая не всегда может быть клинически очевидной. Шкала депрессии Бек или Гериатрическая шкала депрессии Йесавейдж легко применимы и могут быть полезными. Также необходимо исследовать удовлетворенность сексуальными отношениями. Нужно принимать во внимание и оценивать наличие сексуальной дисфункции у партнера (например, вследствие атрофического вагинита, депрессии).

Осмотр должен быть сосредоточен на области половых органов. Наружные половые органы осматривают на предмет аномалии развития, признаков гипогонадизма, фиброзных бляшек (при болезни Пейрони). Слабый тонус анального сфинктера, гипестезия в промежности, потеря кожно-анального или бульбокавернозного рефлексов могут указывать на неврологическую дисфункцию. Ослабление пульсации периферических артерий заставляет задуматься о сосудистых нарушениях.

Психологические причины необходимо исключать у молодых здоровых мужчин с резким появлением ЭД, особенно если дебют заболевания связан с определенным эмоциональным переживанием или если дисфункция проявляется только при определенных обстоятельствах. Анамнез ЭД со спонтанным улучшением также указывает на психогенную этиологию (психогенная ЭД).

Определяют уровень тестостерона; если уровень низкий или ниже нормы, следует определить уровни ФСГ и ЛГ. Обследование на предмет латентного сахарного диабета, дислипидемии, гиперпролактинемии, заболеваний щитовидной железы и синдрома Кушинга следует производить на основании клинических показаний.

Индекс соотношения давления в артериях полового члена/плеча менее 0,6 указывает на нарушенный кровоток в половом члене, но этот тест редко выполняют в общеклинической практике. Дополнительные инвазивные или провокативные исследования включают допплеровское ультразвуковое исследование до и после инъекции вазоактивного препарата и кавернозографию или кавернозометрию.

Лечение эректильной дисфункции у мужчин

• Устранение причины.
• Обычно пероральный ингибитор фосфодиэстеразы.
• Иногда механическое устройство или интравкавернозное или внутриуретральное введение простагландинов.

Необходимо производить соответствующее лечение лежащих в основе ЭД органических нарушений. Прием препаратов, который по времени был связан с появлением ЭД, должен быть прекращен, либо препарат должен быть заменен. Депрессия может требовать лечения. Для всех пациентов важна психологическая поддержка и подготовка (включая партнершу пациента, если это возможно).

Для дальнейшего лечения сначала используют неинвазивные методы (механические устройства и лекарственные препараты). Все препараты и устройства необходимо применять не менее 5 раз, прежде чем констатировать их неэффективность.

Механические устройства. Мужчин, которым удается достичь эрекции, но не удается ее поддерживать, могут использовать констрикционные кольца. Как только эрекция появляется, в обхват основания члена надевается металлическое или элестическое кольцо или полоска кожи с застежками, что предотвращает венозный опок.
Если мужчин не может достичь эрекции, приток крови к половому члену может быть достигнут с использованием вакуумного устройства, после чего констрикционное устройство (кольцо или полоска кожи) помещается на основание члена для поддержания эрекции. Появление синяков на половом члене, холод в области головки и отсутствие спонтанности эрекции являются недостатками данной методики. Констрикционные кольца и вакуумные устройства также могут быть полезными дополнениями для больных, которые удовлетворительно не отвечают на лекарственную терапию.

Лекарственная терапия. Препаратами первой линии для лечения ЭД являются пероральные ингибиторы фосфодиэстеразы, апоморфин (не представлен в США) и интракавернозные или внутриуретральные формы простагландинов. Почти все пациенты предпочитают пероральную лекарственную терапию другим методам лечения ЭД.

Пероральные ингибиторы фосфодиэстеразы селективно подавляют циклический гуанозин монофосфат (цГМФ)-специфическую фосфодиэстеразу 5-го типа (ФДЭ-5), основную изоформу фосфодиэстеразы в половом члене. Эти препараты включают силденафил, варденафил и тадалафил. Увеличивая концетрацию цГМФ, препараты увеличивают высвобождение оксида азота, необходимое для нормальной эрекции. Хотя варденафил и тадалафил действуют на сосуды полового члена более селективно, чем силденафил, побочные эффекты этих препаратов похожи. Хотя нет клинических исследований, которые бы напрямую сравнивали эффективность этих препаратов, все 5 представляются равноэффективными (60-75%). Доза силденафила составляет 50 мг, хотя большинство мужчин наилучшим образом отвечают на дозу 100 мг. У тадалафила значительно больший период действия (24-48 ч), чем у силденафила и варденафила (около 4-6 ч), что, возможно, обуславливает более удобный режим дозирования. Обычная дизоровка тадалафила и варденафила составляет 5-20 мг. Все ингибиторы ФДЭ-5 обычно принимают как минимум за 1 ч до полового акта. Повторный прием возможен через не менее чем 24 ч для силденафила и варденафила и 48 ч для тадалафила. Все ингибиторы ФДЭ-5 напрямую вызывают расширение коронарных сосудов и усиливают гипотензивныи эффект других а-блокаторов, таких как празозин, доксазозин и тамсулозин вследствие возможности длительной гипотензии. В одном исследовании показано, что силденафил может безопасно применяться в комбинации с доксазозином.

Апоморфин усиливает нейрогенную стимуляцию эрекции, воздействуя на центральные механизмы. Представляется, что он умеренно эффективен и может вызывать рвоту, сонливость и гипотензию.

Альпростадил (простагландин Ej), назначаемый внутриуретрально или в форме интракавернозных инъекций, может вызывать эрекцию со средней продолжительностью около 60 мин. Он вызывает приапизм у менее 1% пациентов и боль в области полового члена у около 10% больных. Дозировка при интракавернозном введении подбирается врачом с целью уменьшения риска приапизма, затем пациент может производить инъекции самостоятельно в домашних условиях. Приапизм встречается реже при внутриуретраль ном назначении, но такой путь введения гораздо менее эффективен (50-60%),чем интракавернозные инъекции, которые остаются наиболее эффективным методом фармакотерапии эректильной дисфункции (80-90%).

Хирургическое лечение. Это лечение заключается в имплантации протезов полового члена. Протезы могут быть представлены пластиковыми стержнями или гидравлическими устройствами. Оба варианта хирургического лечения связаны с риском общей анестезии, инфекции и неправильного функционирования протеза.