Изолированная гематурия

Изолированная гематурия - это наличие в моче эритроцитов без других патологических признаков (протеинурии, цилиндриурии и т.д.).

Покраснение мочи не всегда связано с наличием в ней эритроцитов. Красное или красно-коричневое окрашивание может вызываться следующими обстоятельствами:

• Присутствием гемоглобина или миоглобина в моче.
• Порфириновой болезнью (большинство видов).
• Потребление в пищу определенных продуктов (например, свеклы, ревеня, иногда пищевых красителей).
• Приемом лекарственным препаратов (наиболее часто феназопиридина, но иногда препараты крушины, дифенилгидантоин, метилдопа, фенацетин, фениндион, фенофталеин, фенотиазин и препараты сенны).

Патогенез

Эритроциты могут попадать в мочу из любого отдела мочевых путей - из почек, чашечно-лоханочной системы, мочеточников, мочевого пузыря и уретры.

Причины

Большинство наблюдений включают микроскопическую гематурию, которая разрешается самостоятельно и остается идиопатической. Временная макрогематурия особенно часто встречается у детей и присутствует в почках 5% образцов мочи, направляемых на анализ. Существует несколько известных причин (табл. 239-2).

Наиболее частые специфические причины несколько различаются в зависимости от возраста, но в целом наиболее частыми являются:

• ИМП.
• Простатит.
• Камни мочевых путей.

Рак и заболевания простаты в основном должны рассматриваться у больных старше 50 лет, хотя и у молодых пациентов с факторами риска может развиться рак.

Гломерулярная патология может быть причиной микрогематурии у людей любого возраста. Она может представлять собой первичное поражение почек (приобретенное или наследственное) или быть вторичной по отношению ко многим другим причинам, включая инфекции, патологии соединительной ткани (например, СКВ у людей любого возраста, болезнь Шенляйна-Геноха у детей), и заболеваниям крови (например, смешанная криоглобулинемия, сывороточная болезнь). Во всем мире наиболее распространенной формой гломерулонефрита является 1дА-нефропатия.

Schistosoma haematobium, паразитическая нематода, вызывающая массовые вспышки заболевания в Африке (и в меньшей степени в Индии и в некоторых странах Ближнего Востока), может инвазировать в мочевые пути, вызывая гематурию.

Шистосомоз подозревают только у людей, побывавших в эндемичных по заболеванию зонах.

Обследование

Сбор анамнеза. Сбор анамнеза настоящего заболевания включает получение информации о длительности гематурии или ее предшествующих эпизодах. Следует отметить наличие обструктивной (включая ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, никтурию, затруднение в начале и конце мочеиспускания) и ирритативной симптоматики (резь, императивные позывы, поллакиурию, дизурию). Пациентов необходимо спрашивать о наличии боли, ее локализации и интенсивности.

При осмотре органов и систем следует производить поиск возможных причин гематурии, включая боли в области суставов и сыпь.

При сборе медицинского анамнеза следует задавать вопросы о недавно перенесенных инфекционных заболеваниях, особенно ангине, которая может указывать на инфицирование бета-гемолитическим стрептококком группы А. Следует уточнять наличие известных больному заболеваний, вызывающих кровотечение из мочевых путей (а именно мочекаменной болезни, серповидно-клеточной анемии и гломерулярной патологии). Также необходимо выявлять заболевания, предрасполагающие к гломерулярным поражениям, таким как системные заболевания соединительной ткани (в особенности СКВ и РА), эндокардит, инфцированные сосудистые протезы, абсцессы органов брюшной полости. Необходимо определять наличие факторов риска рака органов мочеполовой системы, таких как курение (наиболее значимый), прием некоторых лекарств (циклофосфамида, фенацетина) и контакт с промышленными химикатами (например, нитратами, нитрилотриацетатами, нитритами, трихлорэтиленом).

При сборе наследственного анамнеза уточняют наличие в семье родственников с известным поликистозом почек, гломерулярной патологией или опухолями мочеполовой системы. Пациентов необходимо спрашивать о поездках в эндемичные по шистосомозу области. При сборе лекарственного анамнеза следует отмечать использование антикоагулянтов и антиагрегантов (хотя уменьшение свертываемости крови само по себе не вызывает гематурию).

Физикальный осмотр. При оценке основных параметров жизнедеятельности следует обращать внимание на лихорадку и гипертензию.

Необходимо производить аускультацию сердца на предмет наличия шумов (указывающих на эндокардит).

Пальпацию живота следует производить на предмет обнаружения образований; область поясницы необходимо проперкутировать на предмет наличия болезненности над проекцией почек. У мужчин следует производить пальцевое ректальное исследование для выявления увеличения, уплотнения или болезненности предстательной железы.

При осмотре лица и конечностей обращают внимание на отеки (указывающие на гломерулярное поражение), при осмотре кожи - на сыпь (указывающую на васкулит, СКВ или болезнь Шёнляйна-Геноха).

Настораживающие признаки. Следующие данные заслуживают особого внимания:

• Макроскопический характер гематурии.
• Продолжающаяся микрогематурия, особенно у пожилых больных.
• Возраст старше 50 лет.
• Гипертензия и отеки.

Интерпретация данных. Клинические проявляения различных первичных заболеваний часто совпадают, поэтому необходимо проведение анализа мочи и крови. По их результатам могут быть сформированы показания к визуализирующим исследованиям. Однако некоторые клинические данные могут предоставить важную для постановки диагноза информацию (табл. 239-2).

• Наличие в моче сгустков крови фактически исключает гломерулярный характер нарушений. Гломерулярная патология часто сопровождается отеками, гипертензией или их сочетанием; симптомам может предшествовать инфекция.
• Камни мочевых путей могут впервые проявляться мучительной, коликообразной болью. Более интенсивные и продолжительные боли более вероятно связаны с инфекцией, раком, поликистозом почек, гломерулонефритом и синдромом боли в пояснице - макрогематурии.
• Ирритативная симптоматика мочевых путей указывает на воспаление мочевого пузыря или простаты, но также может присутствовать при некоторых видах злокачественных опухолей (в основном мочевого пузыря и простаты).
• Обструктивная симптоматика мочевых путей обычно указывает на заболевание простаты.
• Пальпируемое образование в животе указывает на поликистоз почек или почечно-клеточный рак.
• Наличие в наследственном анамнезе случаев гломерулонефрита, серповидноклеточной анемии или поликистоза почек заставляет заподозрить их в качестве причины гематурии.
• Поездки в Африку, Индию или на Ближний Восток указывают на возможность шистосомоза.

С другой стороны, некоторые частые находки (например, увеличение предстательной железы, прием антикоагулянтов) хоть и могут быть причиной гематурии, не должны окончательно расцениваться таковыми без дальнейшего обследования.

Исследования. Прежде чем проводить лабораторные и инструментальные исследования, истинную гематурию необходимо дифференцировать отложного покраснения мочи путем проведения ее анализа. У женщин с возможностью влагалищного кровотечения образец мочи для исследования следует забирать путем прямой катетеризации мочевого пузыря с целью избежания загрязнения материала внемочевыми источниками кровотечения. Покраснение мочи в отсутствие эритроцитурии указывает на миоглобинурию или гемоглобинурию, порфирию или прием определенных лекарственных препаратов и пищевых продуктов.

Присутствие цилиндром, белка и измененных эритроцитов (необычной формы, с шипами, складками или пузырями) указывает на гломерулярную патологию. Лейкоциты или бактерии указывают на инфекционную этиологию. Тем не менее, хотя у некоторых пациентов с циститом в анализе мочи выявляется преимущественно эритроцитурия, обычно проводят ее посев. Положительный результат посева оправдывает назначение антибиотиков. Если гематурия разрешается после лечения ими и другие симптомы отсутствуют, дальнейшее обследование у пациентов младше 50 лет, особенно женщин, не требуется.

Если у больных младше 50 лет (включая детей) имеется лишь микрогематурия и отсутствуют другие признаки гломерулярной патологии, а также клинические проявления, указывающие на ее возможную причину, и факторы риска развития рака, возможно наблюдать их с повторением анализа мочи каждые 6-12 мес. Если гематурия сохраняется, рекомендуется ультразвуковое исследование или КТ с контрастированием.

У пациентов младше 50 лет с макрогематурией требуется ультразвуковое исследование или КТ органов живота или малого таза.

Если данные анализа мочи или клинического обследования указывают на гломерулярную патологию, оценивается почечная функция путем измерения уровней азота мочевины, креатинина и электролитов, выполняется анализ мочи и периодическое измерение соотношения содержания белка к креатинину в моче. Дальнейшее обследование по поводу гломерулярной патологии может потребовать выполнения серологических исследований и/или биопсии почки.

У всех больных старше 50 лет обязательной является цистоскопия; также она необходима у пациентов младше 50 лет с факторами риска, например, случаями рака в семье. У мужчин старше 50 лет требуется определение уровня простатспецифического антигена; мужчинам с его повышением необходимо дальнейшее обследование на предмет рака простаты.

Лечение

Лечение направлено на причину возникновения гематурии.