Перекрут яичка у мужчин: симптомы, последствия, причины, лечение, признаки

Симптомы включают острую боль в мошонке и отек, тошноту и рвоту. Диагноз основан на данных физикального осмотра и подтверждается допплерографией. Лечение производится путем немедленного раскручивания руками с последующим хирургическим вмешательством.

Аномалии развития влагалищной оболочки и семенного канатика могут приводить к неполной фиксации яичка к влагалищной оболочке (деформация по типу язычка колокола). Эта аномалия предрасполагает яичко к вращению вокруг оси канатика, как спонтанному, так и после травмы. Предрасполагающая аномалия строения присутствует у приблизительно 12% мужчин. Перекрут наиболее часто происходит в возрасте 12-18 лет, первичный пик заболеваемости наблюдается в детстве. Чаще перекрут происходит с левой стороны.

Во время развития плода происходит опущение яичка в паховый канал, при этом спереди его покрывает брюшина. При дальнейшем опущении яичка брюшина образует канал, называемый влагалищным отростком брюшины (processus vaginalis). Яичко, покрываемое брюшиной, находится внутри данного канала. К моменту рождения просвет влагалищного отростка брюшины облитерируется, после этого оставшаяся в мошонке часть влагалищного отростка брюшины называется влагалищной оболочкой яичка (tunica vaginalis). Влагалищная оболочка состоит из двух слоев брюшины, которые покрывают всю поверхность яичка, кроме его задней части.

Иногда у новорожденных париетальный слой влагалищной оболочки слабо связан с другими слоями мошонки, и, следовательно, возможен перекрут влагалищной оболочки вместе с находящимся в ней яичком. Если при перекруте вовлекаются оба листка влагалищной оболочки яичка, данное состояние называется экстравагинальным перекрутом яичка. У мальчиков и мужчин париетальный листок влагалищной оболочки прочно связан с остальными слоями мошонки, что делает экстравагинальный перекрут яичка невозможным.

В большинстве случаев передняя и боковые поверхности яичка покрыты висцеральным листком влагалищной оболочки, однако задняя поверхность яичка данным листком не покрыта и спаяна с оболочками мошонки. В этом случае перекрут яичка невозможен. Тем не менее у некоторых мальчиков и мужчин вся поверхность яичка вместе с семенным канатиком покрыта висцеральным листком влагалищной оболочки. Ввиду этих особенностей создаются условия для перекрута яичка, поскольку оно висит как язык в колоколе и может вращаться.

В этом случае поворот яичка происходит между слоями влагалищной оболочки и называется интравагинальным перекрутом яичка.

Привески яичка

К яичку прилежат так называемые привески яичка. Они являются рудиментами, развивающимися из эмбриональных структур. Привески яичек (также называемые гидатидами Морганьи) являются остатками мюллеровых протоков (при развитии женского организма изданных протоков развиваются маточные трубы и верхняя часть влагалища). У 80% мужчин придатки яичка прилежат к яичку частично, располагаясь на ножке, и, следовательно, склонны к перекруту, что является причиной боли (имитируя перекрут яичка).

Придаток яичка. Являясь производной вольфова протока (а точнее, остатком головного конца мезонефральной трубки), придаток почти всегда располагается на ножке. Так же как и в случае с гидатидами Морганьи, возможен перекрут придатка яичка, что является причиной боли в мошонке.

Определение

Перекрут яичка — патологическое скручивание семенного канатика, приводящее к странгуляции и нарушению кровотока в яичках и их придатках. Перекрут яичка является неотложным состоянием. Он может быть двух типов:

• наиболее часто встречающийся — интравагинальный тип;
• экстравагинальный тип, возникающий в нео- или пренатальном периоде.

Несмотря на то что пик заболеваемости приходится на 13—15 лет, данное патологическое состояние может развиться в любом возрасте. Более часто встречается перекрут левого яичка. В 2% случаев встречается перекрут обоих яичек.

Симптомы и признаки перекрута яичка у мужчин

Сразу возникающие симптомы - быстрое появление сильной локальной боли, тошнота, рвота; затем возникает отек мошонки и индурация. Могут иметь место лихорадка и поллакиурия. Яичко болезненно и может быть приподнято или повернуто в горизонтальное положение. Контралатеральное яичко также может находиться в горизонтальном положении.

Кремастерный рефлекс на стороне поражения обычно отсутствует. Иногда перекрут может спонтанно разрешаться и затем возникать вновь, при этом симптоматика может быть менее острой. Тем не менее обычно появление и исчезновение боли в каждом эпизоде заболевания очень быстрое.

Клинически перекрут яичка, как правило, проявляется внезапной интенсивной болью в одной из половин мошонки, иногда заставляя пациента проснуться. Боль может иррадиировать в пах или поясницу, отражая эмбрилогическое развитие яичка и его иннервацию. У некоторых пациентов боль в пояснице, паху или животе может преобладать над болью в мошонке и являться основной жалобой при обращении к врачу. При этом пациент может не упомянуть (или может даже не заметить) наличие боли в мошонке, вследствие чего неопытный врач может не провести осмотр мошонки.

Характерными симптомами являются тошнота и рвота. В анамнезе за несколько часов до появления болевого синдрома может отмечаться травма яичка. Некоторые пациенты могут сообщить об эпизодах появления подобных болевых ощущений в прошлом, которые разрешились спонтанно, на основании чего можно предположить о перекруте яичка с последующей спонтанной деторсией. Кроме интенсивной боли, у пациента может быть выявлено небольшое повышение температуры тела. Ввиду выраженного болевого синдрома пальпация мошонки может быть затруднена. Также пациенты будут испытывать усиление болей при ходьбе и подъеме, чтобы прилечь на смотровой стол. При пальпации мошонки отмечаются уплотнение (если пациент позволит вам надавить на яичко!) и увеличение размеров яичка, резкая болезненность. Также можно выявить горизонтальное положение яичка, более высокое в сравнении с его нормальной позицией, что обусловлено скручиванием семенного канатика. Возможны покраснение кожи мошонки и появление ощущения тяжести на стороне поражения.

Кремастерный рефлекс может не определяться, хотя наличие или отсутствие данного рефлекса не является достоверным признаком, указывающим на перекрут яичка. Кремастерный рефлекс может быть вызван проведением пальца по внутренней стороне бедра, что приводит к поднятию ипсилатерального яичка.

Диагностика перекрута яичка у мужчин

• Клиническое обследование.
• Часто допплерография.

Перекрут следует диагностировать быстро. Похожие симптомы возникают в основном вследствие эпидидимита. При эпидидимите боль и отек обычно менее выражены и изначально локализуются в области придатка. Тем не менее при обоих заболеваниях могут развиться генерализованный отек и болезненность соответствующей половины мошонки, что создает трудности в дифференциальной диагностике перекрута яичка и эпидидимита. Клиническая диагностика обычно достаточна для начала лечения. Неоднозначность в диагнозе может быть разрешена срочным применением визуализационных методик, если это возможно. Предпочтительна цветная допплерография мошонки. Радиоизотопное исследование мошонки также информативно, но занимает больше времени и поэтому менее предпочтительно.

Для диагностики перекрута яичка могут быть использованы как радиоизотопное, так и ультразвуковое исследование органов мошонки с допплерографией. Ультразвуковое исследование с допплерографией показывает снижение кровотока в яичковой артерии. В большинстве случаев кровоток в яичке полностью отсутствует, но у ряда пациентов кровоснабжение яичка может быть сохранено. В исследовании, проведенном Kalfa, в 31 из 44 случаев кровоснабжение яичка отсутствовало, однако в 13 из 44 случаев кровоснабжение яичка было сохранено. Таким образом, данные ультразвукового исследования с допплерографией в 13 (30%) из 44 случаев не позволили поставить диагноз.

Дифференциальная диагностика перекрута яичка

Круг диффиренциальной диагностики включает эпидидимоорхит и перекрут гидатит яичка, а также заболевания, которые могут являться причиной боли в боковых отделах живота с иррадиацией в поясницу и яички. Иногда боль при наличии конкремента в мочеточнике может локализоваться в ипсилатеральном яичке. Однако в данном случае болезненность при пальпации яичка отсутствует. В таких случаях выполнение компьютерной томографии подтверждает наличие камня.

В некоторых случаях при осмотре детей с болью в мошонке выявляется точечная зона болезненности, локализацию которой можно определить при пальпации кончиком пальца. Несмотря на это, при исключении перекрута яичка мы никогда не полагались на данный признак и проводили дополнительное обследование.

Лечение перекрута яичка у мужчин

• Ручная деторсия.
• Хирургическое лечение: срочно, если ручная деторсия неэффективна, в других случаях по показаниям.

Попытку немедленной ручной деторсии без визуализационных данных можно предпринять при первичном осмотре; ее эффективность различна. Так как яички обычно ротированы внутрь, для деторсии яичко обычно поворачивают кнаружи (т.е. для левого яичка деторсию производят по часовой стрелке, если смотреть на мошонку снизу). Для разрешения перекрута может понадобиться более одного поворота вокруг своей оси, уменьшение боли позволяет оценить эффективность манипуляции. Шансы на спасение яичка быстро уменьшаются от 80-100% при сроке 6-8 ч до почти нулевых при сроке 12 ч. При операции также производят орхипексию с противоположной стороны с целью предотвращения перекрута. Когда ручная деторсия эффективна, двустороннюю орхипексию производят по селективным показаниям.

Хирургическое лечение перекрута яичка

Основой диагностики и лечения больного с подозрением на перекрут яичка во многих больницах является экстренная ревизия мошонки. Задержка деторсии яичка может привести к необратимой ишемии ткани яичка с последующей атрофией, нарушением образования гормонов и сперматогенеза.

Кроме того, как было показано в экспериментах на животных, поскольку ткань яичка подвергается некрозу, происходит нарушение гематотестикулярного барьера, что приводит к возникновению аутоиммунной реакции (увеличению и уплотнению противоположного яичка). Однако у человека степень нарушения сперматогенеза при развитии аутоиммунной реакции неизвестна. Вырабатываемые аутоантитела могут повреждать ткань контралатерального яичка, отрицательно влияя на выработку гормонов и процесс сперматогенеза. В том случае, если деторсия яичка не проведена в первые 6 ч, риск ишемического некроза ткани яичка возрастает.

Поданным исследования Anderson и Williamson, в ходе 670 операций, только в 2% случаев яичко было признано нежизнеспособным. В случае выполнения операции в период от 7 до 12 ч от начала заболевания в 90% случаев яичко оставалось сохраненным, а в 10% — признано нежизнеспособным.

Watkin etaL опубликовали данные 71 операции, выполненной по поводу перекрута яичка.

По результатам исследования, в случае выполнения операции в период от 8 до 16 ч от начала заболевания частота обнаружения жизнеспособного яичка снизилась со 100% (частота выявления жизнеспособного яичка у пациентов, прооперированных в первые 4 ч от начала заболевания) до 75%.

Перед операцией необходимо сообщить пациенту (в том случае, если пациент несовершеннолетний, — его родителям), что в случае выявления во время операции нежизнеспособного яичка его необходимо будет удалить. Удаление яичка выполняют не только в целях профилактики возможного развития аутоиммунной реакции, в ходе которой повреждается здоровое, кон-трал атеральное яичко, но и для устранения болевого синдрома, а также профилактики развития инфекционных осложнений в некротизированных тканях яичка (что может привести к формированию абсцесса).

Ревизию мошонки выполняют под общей анестезией. Мы выполняем срединный разрез, так как он позволяет провести ревизию и фиксацию обоих яичек. В ряде случаев во время операции может быть обнаружено черное, некротизированное яичко. После лигирования и прошивания семенного канатика рассасывающимся материалом яичко может быть удалено. При выявлении жизнеспособного яичка необходимо провести его деторсию и дождаться появления нормальной окраски (возобновления кровообращения). Необходимо подождать 10 мин, поместив яичко в салфетку, смоченную раствором натрия хлорида. В это время возможно выполнение осмотра противоположного яичка. Если по прошествии 10 мин жизнеспособность яичка остается сомнительной, концом скальпеля следует выполнить маленький разрез. При получении активного кровотечения из произведенного разреза яичко должно быть сохранено (рану яичка ушивают рассасывающимся материалом).

Существуют некоторые разногласия в отношении техники фиксации яичка. Некоторые хирурги выполняют фиксацию яичка с помощью шовного материала в двух или трех точках. Те, кто предлагает фиксацию в трех точках, утверждают, что это снижает риск повторного перекрута. Некоторые хирурги используют рассасывающийся шовный материал, в то время как другие — нерассасывающийся шовный материал, утверждая, что при использовании рассасывающихся материалов существует риск возникновения повторного перекрута яичка.

Действительно, в ходе литературного обзора Kuntze et al. обнаружили, что у 15 из 16 пациентов повторный перекрут яичка возник после выполненной ранее орхипексии, в ходе которой использовался рассасывающийся шовный материал. В связи с этим при выполнении орхипексии было рекомендовано применение 2-0 или 3-0 нерассасывающегося шовного материала.

Те хирурги, которые используют рассасывающийся шовный материал, утверждают, что фиброз, возникающий вокруг рассасывающихся швов для фиксации яичка, препятствует повторному перекруту яичка. Кроме того, нерассасывающийся материал может вызвать дискомфорт у пациентов (хотя это не должно происходить, если швы наложены медиально, т.е. на перегородку между двумя яичками).

Затягивание узлов наиболее удобно выполнять после наложения всех трех швов. Одномоментное наложение и затягивание шва может затруднять последующих.

Другие хирурги утверждают, что яичко должно быть фиксировано к мясистой оболочке. Рациональным основанием для такого вида фиксации является отсутствие повреждения гематотестикулярного барьера, благодаря чему отсутствует риск развития аутоиммунного орхита и поражения обоих яичек. При оценке результатов дву- или односторонней орхипексии, выполненной 387 пациентам, Coughlin etal. пришли к выводу, что риск развития бесплодия напрямую зависит от вида используемого шовного материала.

Кроме того, остается неизвестным влияние орхипексии на риск развития рака яичка.

Орхипексия при перекруте яичка по-прежнему рекомендуется многими руководствами по оперативной хирургии и выполняется многими хирургами.

Если выполняется фиксация яичка к мясистой оболочке, необходимо вскрыть влагалищную оболочку яичка, после чего выполнить его деторсию. Далее формируют ложе для яичка из мясистой оболочки. Для этого, удерживая кожу мошонки пинцетом, отделяют мясистую оболочку от кожи мошонки. Для упрощения данной процедуры можно ввести между кожей мошонки и мясистой оболочкой два указательных пальца и, разводя их в стороны, расширить пространство между кожей и мясистой оболочкой. Затем яичко укладывают в сформированный мешок. В целях профилактики повторного перекрута яичка несколькими рассасывающимися швами к мясистой оболочке фиксируют семенной канатик. Мясистую оболочку сшивают над яичком, после чего накладывают отдельные швы на кожу.

Учитывая, что аномалия развития, приводящая к перекруту яичка, может быть двусторонней, необходимо фиксировать оба яичка, вне зависимости от применяемой техники фиксации.

В случае обнаружения во время ревизии мошонки привеска яичка или привеска придатка, вне зависимости от наличия или отсутствия перекрута яичка, их необходимо удалить (используют диатермокоагуляцию или лигирование маленькими швами). Удаление гидатит выполняют в целях профилактики их перекрута, что позволяет избежать повторного вскрытия мошонки.

Если при ревизии мошонки перекрут яичка не был выявлен, следует предположить спонтанную деторсию яичка после действия общей анестезии либо орхоэпидидимит. При выявлении свободной жидкости вокруг яичка она должна быть взята для бактериологического исследования. Даже при отсутствии перекрута яичка с профилактической целью следует выполнять двустороннюю орхипексию.