Артериальная гипертензия у детей: симптомы, причины, лечение, признаки

Артериальной гипертензией (АГ) в детском возрасте считают выявленное более 3 раз превышение 95-й перцентили возрастной нормы АД.

Артериальной гипертензией (АГ) - значения АД, превышающие возрастные нормы.

Н. Trachtman (1997) предлагает тактически выделить два уровня гипертензии: с 95-го по 99-й возрастной центиль (не требует экстренной терапии, только плановое обследование). К гипотензивным препаратам следует также прибегать при появлении у ребенка угрожающей симптоматики: головная боль, рвота, дезориентация.

Принципиально всегда измерять АД на правой руке, так как при наличии стеноза устья аорты давление на левой руке и на нижних конечностях может быть нормальным или даже пониженным, в то время как давление, измеренное на правой руке, может быть очень высоким. У детей с артериальной гипертензией всегда сравнивать АД, измеренное на правом плече и правой голени.

Формы артериальной гипертензии:

эссенциальная гипертензия (первичное заболевание в отсутствии другого основного заболевания);
вторичная гипертензия (высокое давление как симптом другого заболевания):
- сердечно-сосудистая гипертензия при стенозе устья аорты;
- почечная гипертензия;
- эндокринная гипертензия при нейробластоме, феохромацитоме, гипертиреозе;
- гипертензия, обусловленная приемом медикаментов, например глюкокортикоидов, циклоспорина А;
- нейрогенная гипертензия, например при повышении ВЧД.

В детском возрасте обнаруживают в основном вторичные формы гипертензии (почечная, сердечно-сосудистая). Среди подростков и взрослых преобладает эссенциальная гипертензия, часто на фоне ожирения.

Первичная АГ

Первичная АГ (идиопатическая или эссенциальная) объединяет гетерогенную группу заболеваний. В семейном анамнезе часто имеются указания на гипертензию. Нередко это проявление вегетососудистой дистонии по гипертоническому типу или начальный признак гипертонической болезни.

Симптомы

Преобладают жалобы невротического характера: одышка, раздражительность, психоэмоциональная лабильность, слабость, головокружение. В анамнезе — неблагоприятный пренатальный период, осложненные роды, конфликтные ситуации, перенапряжение и др. Органическое поражение сердца не выявляют. У детей с повышенным АД возможны гипертонические кризы, чаще в пубертатном периоде, которые провоцируются физическим и нервно-психическим перенапряжением и стрессами. По результатам электрокардиограммы (ЭКГ): у большинства пациентов с первичной АГ изменений нет, у части из них обнаруживают синусовую тахикардию, повышение электрической активности левого желудочка. На электроэнцефалограмме (ЭЭГ) — типичные изменения а-ритма — от десинхронизации до значительной депрессии.

Лечение

С помощью сосудорасширяющих препаратов снижают уровень среднего АД:

среднее АД = диастолическое АД + 1/3 (систолическое АД — диастолическое АД).

Назначают минимальные дозы (β-адреноблокаторов — анаприлин — по 0,5 мг/(кг•сут); блокаторы кальциевых каналов: верапамил — по 1-3 мг/(кг•сут), нифедипин — по 0,75-1,5 мг/(кг•сут); ингибиторы ангиотензинконвертирующего фермента: каптоприл — по 0,15-0,3 мг/(кг•сут), эналаприл — по 0,1-0,5 мг/(кг•сут); мочегонные средства: фуросемид — по 1-3 мг/(кг•сут), гипотиазид — по 2 мг/(кг•сут).
В экстренных случаях, обычно при вторичных формах АГ, вводят ганглиоблокаторы: пентамин (детям до 1 года — по 2 мг/кг, от 1 года до 3 лет — по 1 мг/кг), бензогексоний (детям до 1 года — по 1-2 мг/кг, от 1 года до 3 лет — по 0,5-1 мг/кг); периферические вазодилататоры: нитроглицерина 0,01% раствор капельно внутривенно 0,025-0,1 мг/(кг-мин), натрия нитропруссид — капельно внутривенно 0,3-3 мг/(кг•мин), гидралазин — внутривенно по 0,4-0,8 мг/кг, миноксидил до 12 лет — по 0,25-1 мг/(кг•сут), старше 12 лет — по 5-30 мг/сут. Можно назначить клонидин (клофелин) — внутрь по 3-5 мкг/кг 3—4 раза в день, дибазол — по 1 мг/год жизни; адельфан, трирезид и др.

Вторичная АГ симптоматическая

Вторичная АГ симптоматическая развивается при заболеваниях сердца, почек, желез внутренней секреции и может быть высокой систолодиастолической (160/130-200/140 мм рт. ст.).
Наиболее частой причиной вторичной почечной гипертензии являются аномалии развития почечных сосудов (вазоренальная гипертензия) и врожденные аномалии (гипоплазия и поликистоз почек, двусторонний везикоренальный рефлюкс). Заболевание возможно при опухоли Вильмса, травме почки.

Симптомы

Больного беспокоят сильная головная боль, головокружения; наблюдается повышение АД, преимущественно диастолического (> 100-110 мм рт. ст.). На глазном дне — резкий артери-оспазм и нейроретинопатия. В крови — гипокалиемия, гипонатриемия, алкалоз. По результатам эхографии — уменьшение почки на стороне поражения почечных артерий, расширение чашечно-лоханочной системы; при экскреторной урографии — уменьшение размера (длины) одной почки, замедление выделения и избыточное накопление контраста в меньшей почке, уменьшение извитости одного или обоих мочеточников, «симптом узурации мочеточников» вследствие выраженного коллатерального кровотока. При ренографии выявляют одностороннее поражение почечной артерии. Почечная ангиография подтверждает характер и степень поражения почечных артерий, аорты и ее ветвей.

Лечение

Снижение АД должно быть нерезким, не следует добиваться «нормальных цифр» (достаточно снизить до 150/80— 160/90 мм рт. ст.), так как при этом уменьшается перфузия сердца, мозга, почек. Назначают мочегонные препараты: фуросемид — по 2-3 мг/(кг • сут), урегит — по 2 мг/(кг • сут), верошпирон — по 1,5-3 мг/(кг•сут). Диуретики потенцируют действие практически всех других гипотензивных препаратов, которые применяют при злокачественных артериальных гипертензиях: клофелина, допегита, сочетания β-адреноблокатора с диуретиком и периферическим вазоди-лататором. Показана консультация хирурга.

Гипертензия вторичная при паренхиматозных заболеваниях почек

Злокачественная АГ чаще возникает у детей с хроническим гломерулонефритом, хроническим пиелонефритом с врожденными аномалиями или без них.

Симптомы

Возможны головная боль, головокружения, тошнота, рвота. При пиелонефрите — дизурические расстройства, повышение температуры тела, при гломерулонефрите выражены отеки, значительно повышено АД. Диагноз паренхиматозного заболевания почек устанавливают на основании клинических проявлений мочевого синдрома (протеинурия, гематурия, лейкоцитурия и др.). У многих детей с почечной гипертензией снижены концентрационная функция почек, клубочковая фильтрация, повышены уровень мочевины и креатинина в крови. В диагностике пиелонефрита помогают экскреторная урография, радионуклидная ренография, эхография.

Лечение

Назначают мочегонные препараты: лазикс по 1-3 мг/(кг•сут), гипотиазид — по 1 мг/(кг•сут); ингибиторы АПФ: каптоприл — по 0,1-0,3 мг/(кг•сут), эналаприл в дозе 0,1-0,5 мг/(кг•сут); (3-адреноблокаторы: пропранолол — по 1-3 мг/(кг•сут), метопро-лол — по 0,5-2 мг/(кг•сут), допегит — по 10 мг/(кг•сут).

Гипертензия вторичная эндокринная

В возникновении первичного гиперальдостеронизма ведущая роль принадлежит секреции аденомой клубочковой зоны коры надпочечника чрезмерного количества альдостерона, что обусловливает гипокалиемию, снижение уровня ренина в плазме и увеличение секреции альдостерона.

Симптомы

Характерны сильная головная боль, мышечная слабость, повышение систолического и диастолического АД, возможны гипертонические кризы, судороги, полиурия, никтурия, снижение концентрационной функции почек. Относительная плотность мочи обычно в пределах 1005-1010. На ЭКГ — признаки гипо-калиемии (снижение интервала S-T, удлинение Q-T, отрицательный зубец Т).

Лечение

Применяют конкурентные антагонисты спиронолакто-нов (до 100-200 мг/сут), калийсберегающий препарат «амилорид» (до 5-20 мг/сут). Показано оперативное вмешательство (удаление опухоли).

Гипертензия при болезни Иценко-Кушинга

Развитие болезни Иценко-Кушинга обусловлено поражением гипоталамуса с последующей гиперфункцией аденогипофиза и гиперплазией коры надпочечников, что сопровождается эндогенным гиперкортицизмом. АГ возникает в результате гиперпродукции гипоталамусом корти-котропин-рилизинг-гормона, стимулирующего продукцию адренокортикотропного гормона (АКТГ) гипофизом, что приводит к двусторонней гиперплазии коры надпочечников и повышенному образованию кортизола. Этот гормон способствует увеличению концентрации ангиотензина II в плазме крови.

Симптомы

Характерны сильная головная боль, головокружение, тошнота, рвота, значительное повышение АД, увеличение массы тела, неравномерное отложение жира (преимущественно в области живота, плеч, бедер, на лице). Выявляют гипергликемию, гипокалиемию, дислипопротеидемию, полицитемию.

Лечение

Назначают мочегонные препараты: фуросемид — по 1-3 мг/(кг • сут), урегит — по 2 мг/(кг • сут), верошпирон — по 1,5-3 мг/(кг • сут); |3-адреноблокаторы: пропранолол — по 0,5-3 мг/(кг•сут), метопролол — по 0,5-2 мг/(кг•сут).

Гипертензия при феохромоцитоме

Феохромоцитома — опухоль. Повышенная концентрация в крови катехоламинов при феохромоцитоме стимулирует секрецию ренина и альдостерона, что является важным звеном в генезе АГ. При феохромоцитоме наблюдают раннее поражение артериол конечностей, ЖКТ, легких, выраженные повреждения глазного дна с кровоизлиянием в сетчатку.

Симптомы

Отмечают приступы головной боли, похудание, ретинопатия, неврологическая симптоматика, нередко боль в области живота, тошнота, рвота. При катехоламиновых кризах повышается АД (до 200/130-250/150 мм рт. ст.); наблюдают тахикардию, нарушения ритма сердца и коронарного кровообращения, боль за грудиной, изменение зрения и слуха, жажду, позывы к мочеиспусканию. Для диагностики феохромоцитомы определяют содержание катехоламинов и их метаболитов в крови и моче, проводят рентгенологическое исследование, УЗИ надпочечников в условиях ретропневмоперитонеума или ангиографию.

Лечение

Назначают α- и β-адреноблокаторы, но β-адреноблокато-ры (индерал, обзидан и др.) не рекомендуют применять без предвари
тельного введения α-адреноблокаторов (фентоламин - по 25 мг внутрь — 3-4 раза в день),так как повышение тонусаа α-адренергических рецепторов, возникающее при этом, вызывает генерализованное сужение сосудов с развитием острой левожелудочковой недостаточности. Показана операция — удаление феохромоцитомы.

Гипертензия кардиоваскулярная (гемодинамическая)

Гипертензия кардиоваскулярная (гемодинамическая) наблюдается при заболеваниях сердца вследствие пороков развития (коарктации аорты) или в связи с особенностями гемодинамики (изменяются сердечный выброс, общее рериферическое сопротивление). Так, при недостаточности аортальных клапанов увеличивается и ускоряется выброс крови в аорту, что способствует повышению АД. При полных и длительных атриовентрикулярных блокадах развивается гипертензия в связи с удлинением диастолы, возрастанием притока крови к сердцу, увеличением ударного выброса при брадикардии.

Симптомы

Больного беспокоят одышка, сердцебиение. Появляются цианоз, отеки, увеличивается печень. Границы сердца расширены, тоны приглушены. Тахикардия, аритмия, систолический шум, повышение АД.

Лечение

Уложить больного с приподнятой головой. Назначить (3-адреноблокаторы: анаприлин — по 0,5 мг/(кг•сут); блокаторы кальциевых каналов: веропамил - - по 1-3 мг/(кг • сут), нифедипин — по 0,75-1,5 мг/(кг•сут); ингибиторы ангиотензин-конвертирующего фермента: каптоприл в дозе 0,15-0,3 мг/(кг • сут), эналаприл — по 0,1-0,5 мг/(кг • сут); мочегонные средства: фуросемид — по 1-3 мг/(кг•сут), гипотиазид — по 2 мг/(кг•сут).