Гнойный менингит у детей: признаки, причины, лечение, симптомы
Гнойный менингит у детей.
Осложнения гнойных менингитов отмечаются с частотой до 50% случаев (ДЦП, гидроцефалия, грубая задержка психоречевого развития, слепота, глухота, эпилепсия).
Гнойный менингит — заболевание ЦНС, имеющее бактериальную или грибковую этиологию, характеризующееся гнойным воспалением, основным критерием которого является повышение содержания полиморфно-ядерных лейкоцитов в ЦСЖ. При вирусных (серозных или «асептических») отмечается повышение содержания лимфоцитов в ЦСЖ.
По времени инфицирования различают внутриутробные и постнатальные менингиты.
Причины гнойного менингита у детей
Предрасполагающие факторы:
- инфекция мочеполовых путей матери;
- хориоамнионит;
- наличие хронических очагов инфекции у матери;
- внутриутробное инфицирование;
- длительный безводный период;
- недоношенность;
- внутриутробная гипотрофия;
- внутриутробная гипоксия;
- асфиксия новорожденного, ишемически-гипоксическая энцефалопатия;
- внутричерепная родовая травма;
- врожденные пороки ЦНС.
Возбудитель проникает гематогенным путем, возможен и лимфогенный путь, воспалительный процесс может затрагивать не только оболочки головного мозга, но переходить на вещество мозга и боковые желудочки (развитие менингоэнцефалита и вентрикулита).
Симптомы, течение гнойного менингита у детей
- в начале заболевания чаще субфебрильная лихорадка, затем — высокая;
- симптомы возбуждения ЦНС;
- при прогрессировании заболевания обычно возбуждение меняется на синдром угнетения ЦНС;
- кожа бледная, цианоз кожи, акроцианоз, мраморность;
- при осмотре — гиперестезия;
- признаки конъюгационной желтухи;
- рвота;
- глазная симптоматика;
- брадипноэ, приступы апноэ;
- брадикардия;
- гепато- и спленомегалия;
- полиморфные судороги;
- для гнойного менингита в первые 2 сут характерно прогрессивное ухудшение состояния, высокая летальность до 3 сут жизни новорожденного;
- гнойный менингит в первые 3—7 сут чаще возникает на фоне сопутствующих состояний (гипоксия, ВЖК, гипотрофия и др.) и может иметь стертые клинические проявления;
- гнойный менингит у детей старше 7 дней протекает с «четкими» проявлениями болезни: интоксикация, гипертензионный и судорожный синдромы, инфекционный токсикоз с преобладанием симптомов угнетения ЦНС.
- при прогрессировании заболевания обычно возбуждение меняется на синдром угнетения ЦНС;
- кожа бледная, цианоз кожи, акроцианоз, мраморность;
- при осмотре — гиперестезия;
- признаки конъюгационной желтухи;
- брадипноэ, приступы апноэ;
- брадикардия;
- гепато- и спленомегалия;
- полиморфные судороги;
- для гнойного менингита в первые 2 сут характерно прогрессивное ухудшение состояния, высокая летальность до 3 сут жизни новорожденного;
- гнойный менингит в первые 3—7 сут чаще возникает на фоне сопутствующих состояний (гипоксия, ВЖК, гипотрофия и др.) и может иметь стертые клинические проявления;
- гнойный менингит у детей старше 7 дней протекает с «четкими» проявлениями болезни: интоксикация, гипертензионный и судорожный синдромы, инфекционный токсикоз с преобладанием симптомов угнетения ЦНС.
Примечание. Положительные симптомы Кернига, Брудзинского характерны для периода новорожденное™ и не являются в данном случае патологическими — не проверять!
В подавляющем большинстве случаев клиническая картина развертывается быстрыми темпами — в течение 1—2 дней. Исключение составляют менингиты новорожденных и туберкулезный менингит. Отмечаются повышение температуры, общая слабость и вялость. Нередко общие судороги, геморрагическая сыпь, обусловленная кожными эмболиями. С самого начала болезни может появиться рвота. Дети старшего возраста жалуются на головную боль. К этому рано присоединяются специфические менингеальные признаки: повышенная возбудимость, раздражающее действие яркого света, шума. Гиперестезия кожи, повышенные сухожильные рефлексы, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Ласега, Брудзинского. В тяжелых случаях опистотонус. Вегетативные расстройства: пот, яркий дермографизм, иногда нестойкие эритемы. Локальные симптомы: неврит зрительного нерва, нарушения реакции зрачков на свет, паралич глазодвигательной мускулатуры. У детей раннего возраста очень важными признаками являются выбухание и напряжение большого родничка.
При прогрессировании болезни развиваются кома, дыхание Чейн-Стокса. Смерть наступает вследствие паралича дыхательного центра.
Распознавание. Люмбальная пункция обязательна при подозрении на менингит.
Следует обратить внимание на следующие признаки:
- высокое давление — ликвор вытекает струей или очень частыми каплями (выше 150 мм вод. ст. в положения лежа);
- явление Тиндаля —опалесценция в проходящем свете;
- цитоз от нескольких клеток до 100 в 1 мм3, преобладание лимфоцитов при негнойных менингитах;
- выпадение сетки фибрина при стоянии (обычно при туберкулезном менингите);
- содержание сахара ниже 60—70 мг%.
Диагностика гнойного менингита у детей
Показания к проведению диагностической спинномозговой пункции:
- сочетание проявлений гипертензионного синдрома с гиперестезией и судорогами;
- сочетание симптомов гипертензионного синдрома с признаками интоксикации;
- сочетание симптомов угнетения ЦНС и отсутствием очевидного очага инфекции с «воспалительными» изменениями в периферической крови;
- стойкая лихорадка выше 38,0 °С с признаками интоксикации без выявленного очага инфекции — подозрение на менингит!
- кома неясной этиологии.
Противопоказания к проведению спинномозговой пункции:
- шок;
- ДВС-синдром.
Дифференциальная диагностика:
- внутричерепное кровоизлияние;
- пилоростеноз;
- грипп и ОРВИ;
- сепсис.
Осложнения гнойного менингита у детей
Ранние осложнения:
- судорожный синдром;
- отек и набухание мозга;
- бактериальный (септический) шок;
- кома.
Поздние осложнения:
- развитие гидроцефалии;
- слепота, глухота;
- ДЦП;
- олигофрения;
- эпилепсия.
Лечение гнойного менингита у детей
Антибиотики внутримышечно и внутрилюмбально. В последние годы применяют лечение высокими дозами пенициллина— 150 000 — 200 000 ЕД на 1 кг веса в сутки в течение 7 дней на 4—6 инъекций внутримышечно. Кортикостероиды (кортизон) по 5 мг на 1 кг веса в течение 5 дней. Аминазин по 2 мг на 1 кг веса в сутки в течение 4—5 дней. Внутривенные вливания гипертонических растворов, глюкозы, витамины, по показаниям сердечные средства.
Неотложная помощь:
- по показаниям — вспомогательная или искусственная вентиляция легких;
- мониторирование витальных функций;
- обеспечить венозный доступ;
- мониторирование уровней натрия, калия, глюкозы, мочевины;
- антибиотикотерапия (курс 2 нед) — цефтриаксон в условиях стационара сочетание цефтриаксона и ванкомицина капельно внутривенно или сочетания Фортума и ванкомицина, или сочетания меронема и ванкомицина;
- при выявленной кандидозной этиологии — внутривенно флюканазол (Дифлюкан) или микафунгин (Микамин);
- целесообразно использование обогащенного комплексного иммуноглобулина (IgG + IgM + IgA) — Пентаглобин одновременно с антибиотиками; необходимость повторного курса не исключается и зависит от клинического течения болезни;
- инфузионная терапия — внутривенно медленно 5% (или 10%) раствор декстрозы (под контролем глюкометрии) и 10% раствор кальция глюконата;
- дексаметазон (бетаметазон);
- при проявлениях гипертензионно-гидроцефального синдрома — фуросемид в остром периоде, затем ацетазоламид (Диакарб) по схеме;