Инфекции мочевыводящих путей у детей: причины, симптомы, лечение, признаки

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) диагностируют при выявлении при >5х104 колоний/мл в образцах мочи, полученных через катетер, или у детей старшего возраста в повторных образцах мочи, содержащих >105 колоний/мл. У детей младшего возраста ИМП часто являются следствием анатомических аномалий. ИМП могут обусловливать лихорадку, нарушение аппетита и рвоту, боль в боку и признаки сепсиса. Лечение предполагает назначение антибиотиков. После выздоровления проводят визуализирующие исследования мочевыводящих путей.

В воспаление при ИМП могут вовлекаться почки, мочевой пузырь или верхние и нижние мочевыводящие пути. ИППП, такие как гонококковый или хламидийный уретрит, хотя и вызывают воспаление в мочевыводящих путях, как правило, не относят к ИМП.

Механизмы, поддерживающие в норме стерильность мочевых путей, включают кислую среду мочи, однонаправленное движение мочи вниз, регулярное опорожнение мочевых путей, нормально функционирующие пузырно-мочеточниковые и уретральные сфинкерты. Нарушение функционирования какого-либо из этих механизмов предрасполагает к возникновению ИМП.

В первый год жизни приблизительно у 4% мальчиков и у 2% девочек развивается инфекция мочевыводящих путей (ИМП). Среди детей более старшего, препубертатного возраста ИМП возникают у 3% девочек и у 1% мальчиков.

В целях назначения адекватной терапии ИМП следует классифицировать по локализации и степени тяжести. Другие факторы могут играть важную роль при дальнейшей оценке. В 75% случаев причиной ИМП является кишечная палочка.

Причины инфекций мочевыводящих путей у детей

ИМП к возрасту 6 лет переносят 3-7% девочек и 1-2% мальчиков. Пиковый возраст ИМП бимодальный с одним пиком в младенчестве и вторым в возрасте 2-4 лет (во время приучения к туалету для многих детей). Соотношение девочки-мальчики в структуре заболеваемости варьирует от 1:1 до 1:4 в первые 2 мес жизни (оценки различаются прежде всего из-за доли необрезанных мальчиков в разных популяциях и исключения младенцев с урологическими аномалиями - в настоящее время их часто диагностируют внутриутробно при помощи пренатального УЗИ). Соотношение девочки-мальчики быстро увеличивается с возрастом, достигая примерно 2:1 с 2 мес до 1 года, 4:1 за второй год и >5:1 после 4 лет. У девочек инфекции обычно восходящие и реже вызывают бактериемии. Преобладание ИМП у девочек в раннем возрасте объясняется как более короткой женской уретрой, так и обрезанием у мальчиков.

Предрасполагающие факторы включают пороки развития и обструкцию мочевыводящих путей, недоношенность, частую и продолжительную катетеризацию, а также отсутствие обрезания. Другие предрасполагающие факторы у детей младшего возраста включают запоры и болезнь Гиршпрунга. К факторам риска у детей старшего возраста относятся сахарный диабет, травмы и у девочек-подростков половые контакты.

Аномалии мочевыводящих путей. ИМП у детей указывают на возможные аномалии мочевых путей; эти нарушения, в частности, могут привести к развитию инфекции при наличии ПМР. Вероятность ПМР изменяется обратно пропорционально возрасту первого случая ИМП.

Микроорганизмы. При аномалиях мочевыводящих путей инфекции могут быть обусловлены различными микроорганизмами.

При отсутствии аномалий в мочевых путях наиболее распространенные патогены представлены штаммами Escherichia coli. Кишечная палочка вызывает >75% ИМП во всех детских возрастных группах. Реже возбудителями ИМП являются другие грамотрицательные энтеробактерии.

Энтерококки (стрептококки группы D) и коагулазонегативные стафилококки (например, Staphylococcus saprophytics) являются наиболее часто выявляемыми причинными грамположительными микроорганизмами. Грибы и микобактерии редко служат причиной инфекции, в основном у иммунокомпрометированных пациентов. Аденовирусы редко вызывают ИМП, и при этом развивается преимущественно геморрагический цистит.

Симптомы и признаки инфекций мочевыводящих путей у детей

У новорожденных симптомы ИМП неспецифичны и включают плохой аппетит, диарею, нарушение аппетита, рвоту, умеренную желтуху, вялость, лихорадку и гипотермию.

У младенцев и малышей могут также возникать общие симптомы, такие как лихорадка, диспепсия или зловонная моча.

У детей старше 2 лет обычно развиваются классические симптомы цистита или пиелонефрита. К ним относятся дизурия, частое мочеиспускание, задержка мочеиспускания, зловонный запах мочи, энурез. Для пиелонефрита характерны лихорадка, озноб.

На возможные аномалии строения мочевых путей могут указывать увеличение почек, объемные образования в забрюшинном пространстве, дефект отверстия уретры, пороки развития поясничного отдела позвоночника. Слабая струя мочи может быть единственным признаком обструкции мочевых путей или нейрогенного мочевого пузыря.

Признаки пиелонефрита

Новорожденные:

• потеря массы тела вследствие отказа от кормления;
• рвота и понос;
• бледно-серая кожа;
• желтуха;
• гипер- и гипотермия;
• часто сепсис.

Грудные дети, маленькие дети до 3-го года жизни:

• лихорадка;
• боли в животе, тошнота и рвота;
• нарушения пищеварения с потерей массы тела;
• зловонная моча.

Дети старшего возраста:

• рвота;
• потеря аппетита;
• боли в животе и области почек;
• зловонная моча.

Лабораторные изменения:

• существенная бактериурия и лейкоцитурия;
• повышение уровня СРВ;
• увеличение СОЭ;
• у новорожденных и грудных детей возможна гипонатриемия и гиперкалиемия.

Признаки цистоуретрита:

• жжение при мочеиспускании;
• дизурия, поллакиурия;
• недержание с императивными позывами;
• боли в животе;
• как правило, лихорадка и системные признаки воспаления отсутствуют.

Особые формы

• Бессимптомная инфекция мочевых путей: бактериурия с возможной лейкоцитурией без клинических симптомов, заболевание обнаруживают случайно, преимущественно у девочек в возрасте 6-14 лет.
• Осложненный (вторичный) пиелонефрит при обструкции мочевых путей, например, при стенозе мочеточника или устья мочеточника.

Соответственно, после первого эпизода пиелонефрита обязательная диагностика: ультразвуковое исследование и микционная цистоуретрограмма, при необходимости — дальнейшая диагностика.

Диагностика инфекций мочевыводящих путей у детей

Средняя порция мочи, моча, взятая катетером, пункция мочевого пузыря: бактерии↑, лейкоциты↑.

Кровь: лейкоциты↑, СРБ↑, СОЭ↑ (пиелонефрит), креатинин↑ (двусторонний пиелонефрит).

Ультразвуковое исследование — при каждом случае инфекции мочевых путей.

Индивидуальный подход при решении вопроса о необходимости радиологических исследований:

• микционная цистоуретрограмма;
• внутривенная пиелография — при комплексных пороках развития;
• динамическая сцинтиграфия почек — при нарушениях оттока мочи.

Посев мочи необходимо выполнять каждому ребенку с лихорадкой более 38 °С. Идеальным является чистый забор мочи, однако, если это невозможно, выполняют надлобковую аспирацию.

Две наиболее частые локализации ИМП — мочевой пузырь (цистит, проявляющийся дизурией, частыми позывами к мочеиспусканию, гематурией, энурезом и болью в надлобковой области) и верхние мочевыводящие пути (пиелонефрит, симптомами которого являются лихорадка, боли в боку, болезненность при пальпации в проекции почек). Тяжесть ИМП может быть оценена по степени лихорадки. Подъем температуры тела более 39 °С расценивается как тяжелое течение. При этом характерно появление системных проявлений, таких как рвота и диарея.

Сбор анамнеза заболевания должен быть как можно более подробным. Необходимо спросить о наличии или отсутствии в анамнезе проблем с мочеиспусканием (затрудненного мочеиспускания), запоров, рецидивирующих инфекций, везикоуретерального рефлюкса и заболеваний почек, выявленных антенатально. Также необходимо собрать наследственный анамнез. Любой ребенок младше 3 мес с ИМП должен быть направлен к детскому урологу.

Анализы мочи. Для постановки диагноза необходимо собрать мочу на посев и верифицировать значимую бактериурию. Обычно мочу у детей раннего возраста собирают при помощи уретрального катетера, а у мальчиков с умеренным и выраженным фимозом - с помощью надлобковой пункции мочевого пузыря. Обе методики требуют технических навыков, но катетеризация является менее инвазивной, намного безопаснее. Использование мочеприемников считается менее точным для диагностики, образцы мочи при этом менее стабильны.

Если мочу получают путем надлобковой пункции, наличие любых бактерий является значимым для диагноза фактором. Наличие в образце, полученном при катетеризации, >5х104 колоний/мл обычно свидетельствует об ИМП. Сбор средней порции мочи важен при подсчете колоний одного патогена (т.е. не общее количество смешанной флоры) в количестве >105 колоний/мл. Тем не менее иногда ИМП диагностируется у детей с симптомами, несмотря на низкое количество колоний при посеве. Мочу нужно исследовать как можно скорее после сбора или хранить при температуре 4 °С, если ожидается задержка в проведении анализа >10 мин. Иногда ИМП имеет место, несмотря на низкое число колоний в посеве, это может быть обусловлено предшествовавшей антибиотикотерапией, высоким разведением мочи (удельный вес менее 1,005) или выраженной обструкцией потока инфицированной мочи. Стерильные культуры мочи исключают ИМП.

Микроскопическое исследование мочи полезно, но не гарантирует высокую точность. Пиурия в отношении ИМП имеет чувствительность около 70%.

Тест-полоски для выявления в моче бактерий (нитритный тест) или лейкоцитов (тест на эстеразу лейкоцитов) используют достаточно часто; если этот тест является положительным, диагностическая чувствительность в отношении ИМП составляет около 93%. Специфичность нитритного теста достаточно высока; положительный результат в свежем образце мочи является высокоточным в отношении ИМП.

Лихорадка, боль в пояснице, пиурия указывают на пиелонефрит.

Анализы крови. Клинический анализ крови и исследование маркеров бактериального воспаления (например, СОЭ, определение С-ре-активного белка) могут помочь диагностировать инфекции у детей с пограничными показателями мочи. В некоторых учреждениях определяют мочевину и креатинин в сыворотке крови в течение первого эпизода ИМП.

Визуализация мочевыводящих путей. Высокая частота анатомических аномалий не предполагает проведение визуализации мочевыводящих путей. Если первый эпизод ИМП происходит в возрасте >2 лет, большинство специалистов рекомендуют проведение дополнительного обследования, однако некоторые врачи откладывают визуализацию до второго случая ИМП у девочек >2 лет. Варианты включают цистоуретрографию при мочеиспускании (VCUG), радионуклидную цистограмму (RNC) с техне-цием-99m пертехнетатом и УЗИ.

VCUG и RNC лучше, чем УЗИ, для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса и анатомических аномалий. Большинство специалистов предпочитают лучшее анатомическое определение контраста VCUG в качестве начального испытания, используя RNC при последующем ведении, чтобы определить, когда рефлюкс разрешился. Оборудование для низкодозового рентгеновского облучения сокращает разрыв в дозе радиации между VCUG и RNC. Эти тесты рекомендуются при первой же возможности после клинического ответа, обычно в конце терапии, когда реактивность мочевого пузыря устранена и стерильность мочи восстановлена. Если визуализация не планируется до окончания терапии, ребенок должен продолжать принимать антибиотики в профилактических дозах, пока пузырно-мочеточниковый рефлюкс не будет устранен.

Прогноз инфекций мочевыводящих путей у детей

При надлежащем ведении заболевание у детей редко приводит к почечной недостаточности, если у них нет некорректируемых аномалий мочевых путей. Однако считается (но не доказано), что повторные инфекции, вызывают образование почечных рубцов, что может привести к развитию гипертонии и конечной стадии заболеваний почек. У детей с высоким пузырно-мочеточниковым рефлюксом длительное рубцевание происходит в 4-6 раз большей скоростью, чем у детей с низкой степенью ПМР, и в 8-10 раз большей скоростью, чем у детей без ПМР.

Лечение инфекций мочевыводящих путей у детей

• Антибиотики.
• При тяжелом пузырно-мочеточниковом рефлюксе курс антибиотиков и хирургическое вмешательство.

Пиелонефрит: новорожденным и грудным детям обязательно внутривенное введение, до 3 мес, например, ампициллин, позже, например, цефалоспорины. До начала лечения антибиотиками — посев крови и мочи. Продолжительность лечения — 10 дней.

Цистит: например, триметоприм в течение 3—5 дней.

После пиелонефрита в грудном возрасте при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса и/или мегауретры: профилактика повторных инфекций (например, цефалоспорины грудным детям и детям младшего возраста, позже — триметоприм, нитрофурантоин).

Хирургическое лечение — при обструкции (например, при уретральных клапанах — немедленная операция) или при пузырно-мочеточниковом рефлюксе высокой степени выраженности.

При бессимптомной бактериурии без признаков воспаления и нормальных результатах ультразвукового исследования в большинстве случаев лечение не показано; динамическое наблюдение за результатами анализов мочи.

Лечение направлено на устранение острой инфекции, предотвращение уросепсиса и сохранение функций почечной паренхимы. Антибиотики начинают давать профилактически всем детям с токсическими проявлениями и детям без токсических проявлений с вероятной ИМП (положительные лейкоцитарная эстераза, или нитритный тест, или выявление пиурия, или бактериурии при микроскопии). Остальные могут дождаться результатов посева.

У младенцев с 2 мес до 2 лет с интоксикацией, обезвоживанием или невозможностью принимать препараты перорально используют парентеральные антибиотики, как правило, цефалоспорины 3-го поколения. Цефалоспорины 1-го поколения (например, цефазолин) можно использовать, если известно, что типичные локальные патогены чувствительны к препаратам этой группы. Аминогликозиды (например, гентамицин), хотя и являются потенциально нефротоксичными, полезны при сложных ИМП для лечения потенциально устойчивых грамотрицательных бактерий, таких как Pseudomonas. Если посев крови отрицательный и клинический ответ хороший, подходящие оральные антибиотики, отобранные на основе антимикробной специфичности, могут быть использованы для завершения 2-ух недельного курса. Плохой клинический ответ предполагает устойчивость микроорганизмов или обструктивные поражения и требует срочной ревизии данных УЗИ и повторных посевов мочи.

У нетоксичных, недегидратированных младенцев и детей, которые способны принимать лекарства перорально, антибиотики можно давать внутрь с самого начала. Препаратами выбора являются TMP/SMX по 5-6 мг/кг (по ТМП) 2 раза в день. Альтернативой являются цефалоспорины. Терапию меняют на основании результатов посевов и определения антимикробной чувствительности. Лечение, как правило, проводят в течение >10 дней, хотя многих детей старшего возраста с неосложненной ИМП можно лечить в течение 7 дней.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Принято считать, что антибиотикопрофилактика снижает рецидивы ИМП и предотвращает повреждение почек. Тем не менее известны некоторые долгосрочные данные о возможности развития почечных рубцов и незначительной эффективности антимикробной профилактики. Текущие клинические исследования пытаются решить эти вопросы, но пока результаты недоступны, большинство врачей проводят долгосрочную антимикробную профилактику детям с ПМР, особенно с классами со второго по пятый. Для пациентов с четвертым или пятым классами ПМР обычно рекомендуется полостная операция или эндоскопическое введение полимерных наполнителей.

Препараты для профилактики включают нитрофурантоин или TMP/SMX, обычно перед сном.

В случае пиелонефрита все дети должны быть направлены к детскому урологу. Курс пероральной антибактериальной терапии составляет 7—10 дней.

Наличие цистита у детей старше 3 лет не требует направления к специалисту при отсутствии рецидивирующего течения. При выявлении бессимптомной бактериурии лечение не показано.

После однократного эпизода ИМП антибиотико-профилактики не требуется. После лечения необходимо объяснить родителям ребенка важность потребления адекватного объема жидкости в сутки и регулярного мочеиспускания.

В соответствии с современными рекомендациями, у детей младше 6 мес УЗИ показано в случае рецидивирующей или осложненной ИМП. Для выяснения причины ИМП и оценки образования рубцов и нарушения функций почек УЗИ должно быть дополнено сканированием с димеркаптосукциновой кислотой (ДМСК) и микционной цистоуретрографией.

В случае неосложненной ИМП ультразвуковое исследование может быть выполнено после выздоровления ребенка. Для детей более старшего возраста при единичном эпизоде ИМП, отвечающей на проводимую терапию в течение 48 ч, проведение лучевых методов диагностики не показано.

Применение ДМСК является гораздо более щадящим методом, а проведение МЦУГ показано только при дилатации уретры, выявленной в ходе УЗИ, наличии в семейном анамнезе пузырно-мочеточникового рефлюкса, нарушении мочеиспускания или инфекции, вызванной некишечной палочкой.

Важно, чтобы родители знали, при каких симптомах следует обращаться к специалисту. В большинстве неосложненных случаев наблюдение не требуется.

Наблюдение за больным

• Моча: цвет, запах, частота мочеиспусканий.
• Измерение температуры тела ректально 3 раза в день.
• Поддержание водного баланса, предлагать жидкость в достаточном количестве.

Уход

• Тщательная гигиена промежности, полное опорожнение мочевого пузыря.
• Избегать местного охлаждения или пребывания в сырости, а также общего переохлаждения (например, сократить время купания в ванне).
• Местное применение тепла (например, при болях в животе): компрессы, грелки ( горячая вода).
• При отсутствии аппетита или рвоте пищу предлагать чаще (меню по выбору, маленькие порции), в некоторых случаях — парентеральное питание.