Дисплазия развития тазобедренного сустава у детей

Дисплазия развития подразумевает как врожденное нарушение, так и патологию, которая появляется и прогрессирует на протяжении первого года жизни у детей, которые родились с интактным тазобедренным суставом. ДРТС встречается с частотой от 3-4 на 1000 до 9 на 1000. ДРТС в 55% случаев протекает на фоне множественных признаков дисплазии ОДС и НС.

С ДРТС связано действие следующих факторов:

• женский пол: по сравнению с мальчиками, у девочек ДРТС обнаруживают от 2 до 9 раз чаще;
• первые роды;
• ягодичное предлежание в 30-50% случаев;
• положительный семейный анамнез вывиха бедра в 20% случаев;
• задержка созревания ОДС;
• гиперэластичность связок.

В норме ребенок рождается со сверхэластичными связками, не обеспечивающими достаточной устойчивости суставных концов тазобедренного сустава. Повышенная растяжимость связок является возрастной нормой, которая существует на протяжении короткого периода после родов, когда бедро может быть легко вывихнуто и вправлено обратно. По мере взросления идет процесс дозревания сустава в виде его формообразования, укрепления связок и стабилизации сочленения. В норме начиная со 2-го месяца связки становятся более грубыми, и повышенная растяжимость связок проходит самостоятельно в 90% случаев. Огрубение связок вызывает ограничение движения в суставе.

Дисплазия развития тазобедренного сустава и связанная с ней нестабильность сустава имеются у новорожденных в 1-2% случаев. Стабилизация диспластических суставов протекает на фоне общего процесса созревания суставных структур. Дисплазия суставов разрешается без вмешательства извне в 90-95% случаев. Легкая нестабильность с амплитудой подвижности в суставе в пределах 3-4 мм проходит за 2-4 недели. Сроком, который используют для определения состояния сустава, считают 3 месяца. За 3 месяца происходит либо созревание и нормализация сустава, что подтверждают данные УЗИ, либо формирование вывиха бедра. В суставе, который считается стабильным, имеется разная степень зрелости структур, разная степень эластичности связок и большой разброс в амплитуде движения бедра. Отмечено отсутствие достоверной разницы в амплитуде движений бедра в нестабильном суставе и здоровом суставе с гиперэластичными связками.

Механизм дислокации в тазобедренном суставе имеет в каждом возрасте характерные черты, что связано с развитием элементов сустава, положением тела, движениями ноги и тягой мышц. Антеверсия бедра способствует смещению головки бедра в переднем Направлении. Во внутриутробном периоде при головном предлежании, по сравнению с ягодичным, вывих бедра встречается реже. При ягодичном предлежании имеется сгибание в тазобедренных суставах, разгибание в коленных суставах. После родов происходит интенсивное разгибание бедра в тазобедренном суставе, что способствует смещению бедра в верхнем направлении. По некоторым данным, смещение принимает верхне-задний характер, что обусловлено тягой короткой подвздошной мышцы, или верхне-передний характер в связи с антеверсией бедра. У новорожденного дисплазия тазобедренного сустава в 1/4 случаев протекает на фоне перекоса таза, что сопровождается мышечным дисбалансом, изгибом туловища и асимметрией всего тела и ограничением отведения (чаще) или приведения бедра (реже). При незначительном дисбалансе мышц контрактура проходит самостоятельно на протяжении первого года жизни. В условиях дисплазии контрактура способствует усилению давления бедра на подвздошную кость, а также искривлению позвоночника. У новорожденного с дисплазией негативным фактором, действие которого способствует вывиху, является тугое пеленание. Оно усугубляет приведение бедра, перекос таза, мышечный дисбаланс, контрактуру тазобедренного сустава и деформацию вертлужной впадины.

У ребенка, осваивающего ползание, в первом полугодии жизни на тазобедренный сустав начинают действовать внешние силы, способные осуществить дислокацию сустава. При опоре на бедро с диспластическим суставом возникает смещение головки бедра в верхне-заднем направлении. На втором году, с началом ходьбы, на нижнюю конечность начинают действовать вес тела и реакция опоры, которые представляют собой наиболее значимые силы, приводящие к смещению бедра кверху от вертлужной впадины. Физиологическая антеверсия бедра ухудшает устойчивость головки бедренной кости в суставе. При ДРТС угол антеверсии бедра превышает показатели нормы, колеблется в больших пределах, составляя в среднем 50 ± 18°. При ДРТС имеется антеверсия вертлужной впадины, угол которой увеличен, по сравнению с нормой, на 4° и в среднем составляет 18 ± 3°. Антеверсия бедра, а также антеверсия вертлужной впадины способствуют смещению головки бедра, формированию подвывиха и вывиха.

Дисплазия тазобедренного сустава имеет стадийность развития, которая отражает разную степень изменений отдельных суставных элементов. Существуют общепринятые классификации ДРТС, подразделяющие заболевание по степеням. Применяют классификации, в которых степенями заболевания являются простая дисплазия, дисплазия с подвывихом и дисплазия с вывихом; в качестве степеней выступают неустойчивость сустава и вывих сустава; классификации, в которых степенями служат ацетабулярная дисплазия, подвывих, предвывих и вывих сустава.

При простой дисплазии есть недоразвитие костных и хрящевых структур, образующих сустав, уплощение вертлужной впадины, уменьшение хрящевой губы, увеличение жировой подушки, растяжение круглой связки или полное ее отсутствие, изолированное растяжение капсулы сустава. При подвывихе имеется перерастяжение капсулы сустава, деформация вертлужной впадины в виде овала, недоразвитие верхнего края впадины, гипертрофия и смещение хрящевой губы кзади и вверх. При вывихе имеется утолщение капсулы в верхнем отделе, смещение места ее прикрепления на костях, гипертрофия и заворот края хрящевой губы внутрь впадины, ступенеобразная деформация вертлужной впадины.

При ДРТС изменение строения сустава оказывает влияние на подвижность бедра. При сохранении относительно большой площади контакта между элементами сустава во время движения бедра его головка не покидает полости вертлужной впадины. Во время разгибания бедра головка приближается к передней стенке впадины и во время сгибания касается задней стенки. Во время движения головки хрящевая губа смещается во все стороны. При уменьшении площади контакта между элементами сустава головка бедра во время его сгибания находится на заднем краю впадины, а во время отведения соскальзывает во впадину, производя характерный щелчок. При полном разобщении элементов сустава головка бедра во время разгибания находится на уровне переднего края впадины, во время сгибания смещается назад и покидает пределы впадины.

Существует два вида вывихов.

1. Надацетабулярный, при котором головка бедра находится у верхнего края плоской, удлиненной впадины.
2. Подвздошный, при котором имеется высокое расположение уменьшенной в размерах головки бедра в состоянии антеверсии, деформация вертлужной впадины.

Для клинической оценки стабильности тазобедренного сустава используют тесты на неустойчивость или соскальзывание. Это симптом Ортолани-Маркса и симптом Барлоу, которые проверяют в ходе единой манипуляции. Захватывают обе ножки ребенка, располагая большие пальцы рук на внутренней поверхности голеней. У ребенка с вывихом бедра происходит смещение головки бедра, установка ее напротив вертлужной впадины и вправление во впадину, которое сопровождается щелчком. Симптом Ортолани, или симптом вправления, считается положительным. Затем производят приведение бедер к средней линии и делают легкое надавливание по оси конечности в направлении снизу вверх. У ребенка с вывихом происходит выход головки из впадины, что сопровождается щелчком. Симптом Барлоу, или симптом возобновления вывиха, считается положительным. Положительный симптом Ортолани свидетельствует о вывихе в тазобедренном суставе, а положительный симптом Барлоу является показателем нестабильности сустава с возможностью подвывиха или вывиха.

Признаки нестабильности претерпевают изменения с возрастом. Симптом Ортолани проходит самостоятельно к 5-7-му дню. К 10-му дню исчезает ощущение соскальзывания головки бедра в вертлужной впадине. При нелеченном вывихе положительные симптомы соскальзывания держатся сравнительно дольше. При вывихе у ребенка в возрасте 1 месяц тест Барлоу положительный в 40%, а через 2 месяца — в 12% случаев, симптом Ортолани определяют до 2 месяцев. Рекомендовано проверять симптомы Ортолани и Барлоу на протяжении первых 4 месяцев для контроля за процессом огрубения связок капсулы, сокращения приводящих мышц и ограничения отведения бедра.

Для ДРТС характерна следующая клиническая симптоматика:

• увеличение числа и глубины кожных складок на бедре на стороне дисплазии, а также их более проксимальное расположение;
• укорочение больной конечности, которое сильнее выражено при вывихе и в меньшей степени при дисплазии (при двухстороннем вывихе укорочение сильнее выражено на стороне с большей степенью смещения);
• наружная ротация бедра в положении лежа вследствие антеторсии;
• увеличение общей амплитуды ротации в тазобедренном суставе до 90-100°;
• укорочение бедра в положении лежа на1зпине с согнутыми тазобедренными и коленными суставами вследствие сгибательной контрактуры;
• смещение всей ноги кверху при давлении на пятку по оси нижней конечности;
• позднее начало ходьбы в возрасте 14-15 месяцев при двухстороннем вывихе в связи с нарушением становления маятникового механизма ходьбы;
• неустойчивость и хромота при ходьбе. Симптом Тренде-ленбурга при одностороннем вывихе;
• переваливающаяся походка с большой девиацией тела в стороны при двухстороннем вывихе.

Для инструментальной диагностики нарушений в тазобедренном суставе применяют УЗИ. Оптимальную информацию о состоянии суставов с помощью УЗИ получают в возрасте 4-6 недель. УЗИ является методом выбора до возраста 6 месяцев, когда идет оссификация проксимального эпифиза бедренной кости. На УЗИ при легкой степени дисплазии обнаруживают отсутствие центрации головки во впадине, а также уплощение впадины. При выраженной нестабильности отмечают смещение головки бедра в тазобедренном суставе во время его приведения. При согнутом бедре дополнительное разгибание колена вызывает увеличение смещения головки бедра кзади. Во время разгибания бедра его головка смещается кпереди. При вывихе отмечают разобщение головки с вертлужной впадиной, упор головки в хрящевую губу, гипертрофию связок сустава. Под контролем УЗИ осуществляют вправление головки во впадину во время отведения бедра.

Для характеристики соотношения вертлужной впадины и головки бедра изображение на УЗИ во фронтальной плоскости делят с помощью трех линий.

1. Основная линия в плоскости подвздошной кости.
2. Линия инклинации, от латерального края вертлужной впадины к хрящевой губе, параллельно хрящевой крыше.
3. Линия крыши впадины, которая соединяет костные выступы вертлужной впадины.

В результате пересечения линий образуются два угла.

1. Угол а между основной линией и линией крыши. В норме составляет 60° и более, что соответствует покрытию головки больше, чем наполовину.
2. Угол р между основной линией и линией инклинации. В норме угол меньше 55°.

Данные о величине углов положены в основу количественной классификации Р. Графа, по которой определяют зрелость тазобедренного сустава у ребенка в возрасте до 4 месяцев.

Существует связь между данными клиники и результатами УЗИ. Клиническая картина незрелости сустава соответствует на УЗИ II типу сустава. Положительные симптомы Ортолани и Барлоу соответствуют на УЗИ III и IV типам сустава. УЗИ является высокочувствительным методом. Полное совпадение результатов ультразвукового и клинического методов отмечают в 37% случаев. В остальных случаях имеет место частичное совпадение либо несовпадение. При отсутствии клинической симптоматики нестабильности изменения на УЗИ имеются в 1/5-1/4 случаев.

В возрасте 4-5 месяцев и старше для диагностики нарушений в тазобедренном суставе применяют рентгенологический метод, что связано с оссификацией головки бедренной кости. При дисплазии имеется уменьшение размеров и задержка окостенения верхнего эпифиза бедренной кости до 9-10 месяцев. Рентгенологическое исследование в возрасте 4 месяцев либо подтверждает данные УЗИ, либо позволяет избежать ультразвуковой гипердиагностики. Показанием к рентгену тазобедренных суставов являются положительные симптомы соскальзывания.

На рентгенограмме в прямой проекции проводят горизонтальную интерацетабулярную линию Хильгенрейтера, соединяющую каудальные точки обеих подвздошных костей. Проводят вертикальную линию Перкинса, представляющую собой касательную к наружному краю вертлужной впадины. Пересечение горизонтальной и вертикальной линий в проекции проксимального эпифиза бедра образует 4 квадранта. Степень дисплазии определяют по локализации ядра окостенения головки бедра в одном из квадрантов.

С помощью КТ и МРТ получают изображения в трех плоскостях. КТ и МРТ, по сравнению с УЗИ и рентгеном, применяют для диагностики относительно тяжелой дисплазии, при подвывихе и вывихе бедра, а также в качестве до-операционного обследования. КТ и МРТ делают в условиях неподвижности. Исследование производят либо после кормления ребенка, либо под седативным прикрытием перед операцией, либо после операции в условиях продолжающегося действия наркоза. КТ позволяет визуализировать оссифицированные структуры и рассчитать соотношение элементов сустава. На компьютерной томограмме определяют углы антеверсии бедра и вертлужной впадины в горизонтальной плоскости. При вывихе угол антеверсии бедра в возрасте 2-3 лет колеблется в пределах от 0° до 96°, составляя в среднем 50° ± 18°. МРТ, в отличие от КТ, позволяет получить изображение хрящевых неоссифицированных структур. На томограмме рассчитывают соотношение элементов сустава в горизонтальной плоскости. В норме головка бедра погружена в вертлужную впадину, образованную седалищной и лонной костями, между которыми есть промежуток, заполненный Y-образным хрящом. Проводят линию, соединяющую Y-образные хрящи на левом и правом суставах. По сравнению со стандартной МРТ, более полная визуализация сустава удается при МРТ-артрографии с гадолинием, что позволяет оценить состояние хрящевой губы, круглой связки, поперечной вертлужной связки, сухожилия подвздошной мышцы и жировой подушки. На МРТ выявляют заворот хрящевой губы, особенно ее передней и задней частей, гипертрофию поперечной связки, сдавление капсулы сустава сухожилием подвздошной мышцы и деформацию капсулы с перетяжкой посередине, что препятствует репозиции головки бедра. Данные МРТ используют в качестве показаний к' оперативному лечению ДРТС. Диагностика дисплазии по данным МРТ затруднена необходимостью идентифицировать щель тазобедренного сустава в большом объеме хрящевой массы.

Лечение

Консервативные методы

Принцип лечения диспластической нестабильности тазобедренного сустава заключается в восстановлении нормальных анатомических соотношений в суставе. Основным лечебным мероприятием является установка головки бедра в центре вертлужной впадины, что позволяет получить следующий эффект: стабилизация сустава, устранение антеверсии бедра, ослабление натяжения связок, создание нормальных условий для развития сустава и обеспечение его самокоррекции по мере роста. Для консервативного лечения диспластической нестабильности применяют ортопедические устройства в виде подушек, стремян, шин, распорок, которые помещают между ногами ребенка. В ортопедических устройствах оба бедра устанавливают в положении отведения и сгибания в тазобедренном суставе, что создает центрацию головки бедра и ее покрытие вертлужной впадиной. В стременах, подушках, шинах и распорках центрацию головки бедра сохраняют до того времени, когда собственные связки становятся настолько прочными, что приобретают способность самостоятельно удержать бедро. Для показаний к лечению используют данные клинического и инструментального исследования. Важнейшими клиническими показателями являются симптомы нестабильности. Признаком стабилизации сустава является ощущение сопротивления в суставе во время проверки симптомов соскальзывания. В качестве инструментальных методов используют рентген, УЗИ, КТ и МРТ.

При решении вопроса о тактике лечения ребенка с дисплазией тазобедренного сустава результаты УЗИ доминируют по сравнению с клинической информацией. Разработаны алгоритмы лечения новорожденного с нестабильностью сустава на основании величины угла а по Графу.

При положительном симптоме Барлоу, отрицательном симптоме Ортолани и наличии фактора риска в виде вывиха бедра у родителей в анамнезе ребенку делают широкое пеленание, в котором достигают отведения обоих бедер. В возрасте 4-6 недель ребенку производят контрольное УЗИ. Если в течение 4-6 недель после пеленания нестабильность прошла, ортопедических средств ребенку не назначают. Осуществляют клиническое наблюдение в течение года.

Стремена Павлика обеспечивают строгую фиксацию по сравнению с широким пеленанием. Стремена применяют как с профилактической, так и с лечебной целью. Для профилактики стремена назначают ребенку с конгруэнтным суставом при признаках нестабильности. Показаниями к лечению стременами Павлика являются нестабильность тазобедренного сустава, положительный симптом Ортолани и наличие признаков недоразвития тазобедренного сустава на УЗИ. Механивм действия стремян заключается в придании бедру положения сгибания до 90 е и отведения до 25°-30°, в результате чего вся бедренная кость начинает действовать как рычаг в горизонтальной плоскости. Точкой опоры рычага является область контакта бедра с краем вертлужной впадины, а силой, действующей на плечо рычага, является вес конечности дистальнее уровня тазобедренного сустава. При сгибании бедра происходит опускание его головки сверху вниз и прижатие к задней части вертлужной впадины. При отведении бедра его головка смещается вперед по направлению к вертлужной впадине. Отведению бедра препятствуют напряжение приводящих мышц и контрактура капсулы сустава. Напряжение мышц проходит в результате их постепенного растяжения по мере пребывания бедра в положении отведения. Релаксация мышц в наибольшей степени происходит во сне. В начале процесса лечения растяжение мышц сопровождается болью, что прерывает сон ребенка. После повторного засыпания релаксация мышц продолжается.

В условиях растяжения приводящих мышц действие веса дистального отдела конечности совместно с тракцией задней группы мышц бедра способствуют выведению головки бедра из положения вывиха. Головка совершает движение сзади наперед, переходит через край вертлужной впадины и устанавливается в ее центре. В среднем вправление бедра осуществляется в течение 7 дней. Репозиция сопровождается отеком ткани в верхней трети бедра и болью, которые постепенно проходят, что приводит к увеличению подвижности во всех суставах нижней конечности. Вначале появляются движения в коленном суставе, затем происходит увеличение сгибания, разгибания и ротации в тазобедренном суставе. Самостоятельные движения в суставе восстанавливаются за 2 недели. Сила и амплитуда движений нормализуются за 1 месяц.

При нестабильности сустава продолжительность пребывания ребенка в стременах зависит от степени нарушения и возраста пациента. Срок профилактической иммобилизации колеблется в пределах 4-6 недель. Если стремена надеты сразу после рождения, их носят в течение 6 недель, после чего выполняют контрольное УЗИ. При достижении стабильности сустава стремена снимают. Если лечение стременами начато позже, чем на 1-й неделе, то срок их ношения до контрольного УЗИ увеличивают более 6 недель.

Лечение вывиха в возрасте старше полугода, когда на рентгенограмме имеется ядро оссификации головки бедренной кости, проводят путем закрытого вправления методом кожной тракции.

Кожное вытяжение накладывают при следующих показаниях:

• отсутствие вправления вывиха в течение 7-10 дней после наложения стремян;
• вывих бедра со сгибательно-приводящей контракту-рой;
• амплитуда пассивного отведения бедра меньше 30°;
• увеличение расстояния h над ацетабулярной линией.

Кожная тракция позволяет мобилизовать сустав, низвести и вправить головку бедра во впадину. Вытяжение за кожу весом 2 кг накладывают в положении сгиба^я и отведения бедра под углом более 45° сроком на 2-3 педели. Положение головки контролируют на рентгенограмме. При опускании медиального угла метафиза шейки ниже ацетабулярной линии вывих считается вправленным. После репозиции фиксацию осуществляют jm6o в стременах Павлика, либо рекомендуют жестью шину, если возраст ребенка превышает 18 месяцев. Сроки пребывания ребенка в стременах при вывихе бедра предложено определять по прогрессивной шкале в зависимости от возраста начала лечения. В возрасте старше 6 месяцев для удержания ребенка в лежачем положении применяют бандаж, фиксирующий ребенка к кровати. При отсутствии вправления вывиха в течение 2-3 недель тракционного лечения рекомендуется делать закрытое вправление под наркозом и артрографическим контролем.

У детей старше 1 года с врожденным вывихом бедра после начала ходьбы происходит прогрессирование изменений в суставе. Возникает интерпозиция хрящевой губы и капсулы в просвет сустава. Имеется увеличение угла антеверсии бедра, усиление контрактуры мышц и капсулы сустава. Измененная морфология сустава у пациентов старше 1 года вызывает затруднения при вправлении вывиха. Методом вправления является кожная тракция, длительность которой колеблется от 2 до 5 недель. Вправление вывиха контролируют с помощью симптомов соскальзывания и рентгенографии. Вывих считается вправленным, если сустав остается стабильным при приведении и отведении бедра на 15°, наружной и внутренней ротации на 30°, сгибании и разгибании на 45°. При вывихе в возрасте старше 1 года делают открытое вправление вывиха. После вправления бедра возникает необходимость контроля за положением головки бедра в вертлужной впадине с целью препятствия рецидива вывиха у ребенка в гипсовой повязке. Методы контроля имеют ограничения. Для УЗИ нужно проделать отверстие в гипсовой повязке, что приводит к ослаблению фиксации бедра. В гипсовой повязке трудно получить отчетливую рентгенограмму. Как рентген, так и КТ связаны с облучением. Проведение КТ и МРТ требует длительного спокойного положения. Наиболее информативным методом контроля считается МРТ. МРТ производят сразу после вправления, в свеженаложенной гипсовой повязке, пока продолжается действие наркоза.

Закрытая репозиция тазобедренного сустава по Пачи — Лоренцу

Показания: безуспешное вправление вывиха с помощью тракции и стремян.

Репозицию проводят под наркозом в положении ребенка лежа на спине. Бедро сгибают в тазобедренном суставе и приводят его. Затем бедро вытягивают вверх и переводят в положение отведения. При затруднении вправления осуществляют давление на большой вертел. Путем пальпации и движения бедра проверяют положение суставных концов. Для повышения точности вправления вывиха делают артрографию. Вправленное бедро фиксируют с помощью кокситной гипсовой повязки в первом положении Лоренца, в котором бедро согнуто под углом 90°, отведено под углом 90° и ротировано наружу. Повязка находится на ноге от 3 до 6 месяцев. По окончании иммобилизации проверяют подвижность в суставах. При ограничении движения конечность переводят во второе положение по Лоренцу, при котором бедро устанавливают в положение отведения 40° и придают ему положение умеренной внутренней ротации.

Операция: открытое вправление врожденного вывиха бедра

Показания: безуспешное закрытое вправление бедра вследствие интерпозиции мягких тканей, которое выявляют на артрограмме.

Передний овальный доступ к тазобедренному суставу с выпуклостью вовнутрь. Обнажают заднюю поверхность капсулы сустава. Рассекают сухожилие подвздошной мышцы. Отделяют нижнюю и медиальные части капсулы от края вертлужной впадины, удаляют мягкие ткани по нижнему краю впадины, рассекают поперечную вертлужную связку. Удаляют все мягкие ткани, препятствующие вправлению бедра, пересекают хрящевую губу, загнутую через край впадины. Делают движения бедром, добиваются вправления головки во впадину. При значительном натяжении околосуставных мышц, при затрудненной репозиции, а также при большом давлении головки на впадину показана укорачивающая остеотомия бедра. Для остеотомии либо производят обнажение проксимального отдела бедра, либо осуществляют отдельный латеральный доступ к бедренной кости. Делают резекцию диафиза бедра на протяжении 2-3 см на уровне нижнего вертела бедра. Фрагменты кости фиксируют пластиной с винтами. При угле антеверсии бедра более 60° делают деротационную остеотомию бедренной кости. При отсутствии покрытия впадиной головки в области ее переднелатеральной части после устранения антеверсии делают перикапсулярную остеотомию. Производят капсулоррафию путем смещения верхней части капсулы в медиальном направлении. Накладывают кокситную гипсовую повязку в положении бедра под углом 20° сгибания, 30° отведения и 30° внутренней ротации сроком на 12 недель. После снятия гипса надевают отводящую шину сроком на 6 недель.

Операция: капсулоррафия по Венгеру

Показания: безуспешное закрытое вправление вывиха в возрасте от 10 до 20 месяцев, интерпозиция мягких тканей в тазобедренном суставе.

Осуществляют передне-наружный доступ к тазобедренному суставу. Удаляют фиброзную ткань вокруг капсулы сустава, между капсулой и ягодичными мышцами. Делают Т-образное рассечение капсулы. Медиальный разрез проводят через узкую часть перешейка капсулы и продолжают вниз, пересекая поперечную связку. Из сустава вывихивают головку бедра и удаляют фиброзную и жировую ткань.

Из латеральной части капсулы выкраивают трапециевидный лоскут в заднелатеральном направлении. Оставшуюся латеральную часть капсулы смещают вниз и медиально до переднего края хрящевой губы. Проводят швы через лимбус и край лоскута капсулы. Головку вправляют во впадину, накладывают швы на фрагменты капсулы, образуя ее дупликатуру

Операция: внесуставная варизационно-деторсионная остеотомия бедра

Для вправления головки бедра во впадину производят отведение бедра и его внутреннюю ротацию. Определяют соотношение костных элементов сустава после репозиции. Делают косую углообразную поднадкостничную чрезвертельную остеотомию бедренной кости. Иссекают костный клин, который вершиной-направлен в медиальную сторону. Сопоставляют фрагменты бедренной кости и фиксируют их пластиной с винтами. Центрируют головку бедра во впадине. Накладывают кокситную гипсовую повязку.

Операция: остеотомия таза по Солтеру

Положительными сторонами вмешательства по Солтеру являются: восстановление нормальных соотношений элементов тазобедренного сустава, сохранение зоны роста кости, обеспечение большой площади контакта хрящевых поверхностей вертлужной впадины и головки бедра, раннее начало разработки движений в суставе.

Показания к операции в возрасте до 1 года: невозможность закрытого вправления вывиха, мелкая, плоская вертлужная впадина, антеверсия вертлужной впадины, позднее выявление дисплазии сустава.

Показания к операции в возрасте старше 1-2 лет: неудачное вправление вывиха путем тракции и тенотомии приводящих мышц, нестабильность сустава, остаточный рецидивирующий вывих бедра.

Передний наружный доступ между мышцей, напрягающей широкую фасцию бедра, и портняжной мышцей. Расслаивают мышцы и обнажают крыло подвздошной кости. Отслаивают надкостницу с мышцами по наружной и внутренней поверхности крыла подвздошной кости до тазобедренного сустава и до большой седалищной выемки. Делают остеотомию подвздошной кости по линии от передне-нижней ости таза до седалищной выемки. Производят тракцию фрагмента подвздошной кости вместе с вертлужной впадиной, ротацию костей таза в лонном сочленении вперед, вниз и наружу вокруг сагиттальной оси в латеральном направлении, вокруг фронтальной оси в переднем направлении. Добиваются покрытия головки бедра впадиной подвздошной кости. Головку центрируют в суставе. В щель остеотомии вводят треугольный трансплантат из крыла подвздошной кости. Трансплантат фиксируют двумя параллельными спицами через крыло подвздошной кости. Концы спиц оставляют в подкожной клетчатке.

Асептический некроз головки бедренной кости

Асептический некроз является одним из осложнений лечения ДРТС, который встречается после применения как консервативных, так и оперативных методов. К некрозу кости приводит продолжительная, свыше 1 месяца, иммобилизация сустава и большой угол отведения бедра, который является наиболее важным фактором. Большое отведение бедра создает значительное давление крыши вертлужной впадины на головку бедренной кости. Предельной величиной угла отведения, которое делают с целью вправления вывиха, считается 55°. В группе пациентов с отведением бедра на 55—60° асептический некроз встречается в 20% случаев. Отведение ноги на больший угол сопровождается выраженным отеком по передней поверхности бедра, что вызывает у ребенка боль и чувство беспокойства. Опасность асептического некроза после операции открытого вправления бедра имеется у пациентов, которым вмешательство проводит в возрасте до 1 года.

Существуют следующие рентгенологические признаки некроза кости:

• отсутствие оссификации головки бедра в возрасте 1 года;
• отсутствие увеличения размеров ядра оссификации на протяжении года после вправления;
• уплощение головки бедра;
• увеличение плотности костной ткани головки бедра;
• увеличение широтных размеров шейки бедра;
• варусное искривление шейки бедра.

У пациентов с асептическим некрозом начало ходьбы сопровождается хромотой и уменьшением нагрузки на больную ногу. Щажение ноги сопровождается запаздыванием сроков освоения локомоции.

Результаты лечения

Положительный эффект консервативного лечения ДРТС колеблется в пределах от 50% до 98%. Отмечают запаздывание сроков освоения отдельных элементов движений, отсутствие уверенности в ходьбе на протяжении 3-4 месяцев после начала самостоятельной локомоции. У ребенка при ходьбе наблюдают увеличение девиации тела во фронтальной плоскости. Постепенно ходьба ребенка после лечения становится неотличимой от ходьбы сверстников.

Частота остаточной деформации сустава после окончания консервативного и оперативного лечения колеблется от 10% до 45%. Костные и мягкотканные дефекты приводят к появлению дополнительных степеней свободы в суставе и развитию нестабильности сустава. Проявления нестабильности зависят от выраженности дефекта суставных структур и срока после начала ходьбы. У растущего ребенка с нестабильным суставом влияние возрастных факторов приводит к нарушению ходьбы. В норме по мере созревания уменьшение антеверсии бедра способствует установке ОЦМ в правильное положение. В отличие от нормы в нестабильном суставе имеется увеличение антеверсии бедра и смещение ОЦМ в переднем направлении, что приводит к изменению позы ребенка. В норме в начале процесса освоения самостоятельной локомоции в тазобедренном суставе происходят самые активные движения во всей ОДС с преобладанием сгибательного момента над разгибательным. В нестабильном суставе доминирование сгибательного момента способствует движению головки бедра в дорсальном направлении от вертлужной впадины, а уменьшение отведения бедра приводит к нарушению ко-вариативности движений в тазобедренном и коленном суставах. В норме с возрастом происходит уменьшение вариативности движений при ходьбе. В отличие от нормы при нестабильности сустава низкая устойчивость головки бедра во впадине поддерживает большую вариативность движений, которая с возрастом остается неадекватно высокой. В норме значительные колебания тела, связанные с неустойчивостью в период освоения ходьбы, прекращаются по мере освоения локомоции. В отличие от нормы при нестабильности сустава неустойчивость тела сохраняется дольше, что вызывает большой расход энергии при ходьбе. В норме поддержание равновесия тела связано с балансом в работе мышц туловища и конечностей. При ДРТС имеется дисбаланс мышц в виде снижения роли средней ягодичной мышцы, возрастание роли подвздошной мышцы и мышц-сгибателей бедра. Дисбаланс мышц приводит к нарушению Н-стратегии поддержания равновесия тела, при которой колебания тела регулируются быстрыми движениями туловища в тазобедренных суставах, что вызывает задержку освоения стояния и ходьбы.

Проявления нестабильности тазобедренного сустава связаны с возрастом. У годовалого ребенка в период начала ходьбы нестабильность сустава легкой степени оказывается компенсированной, что связано с малым объемом нагрузки на ногу. Неустойчивость головки бедра в суставе не препятствует ребенку передвигаться самостоятельно. Боли не беспокоят. Разница в длине ног незаметна. При ходьбе в опоре участвует вся подошвенная поверхность стопы. Соотношение времени опоры и переноса ноги находится в возрастных пределах. Амплитуда колебаний туловища соответствует стадии освоения ходьбы. Имеется увеличение поясничного лордоза, антеверсия бедра, ограничение отведения бедра. Отмечается повышенная утомляемость при беге и играх. Клиника нестабильности отстает от данных рентгенологического исследования.

С возрастом становится заметным укорочение ноги и прогрессирование нестабильности тазобедренного сустава. В сагиттальной плоскости антеверсия бедра приводит к смещению ОЦМ вперед и увеличению поясничного лордоза, уменьшению амплитуды разгибания в суставе, укорочению шага и уменьшению скорости ходьбы. Регистрируется уменьшение моментов мышц-сгибателей и разгибателей бедра. Происходит увеличение амплитуды подгибания в коленном суставе для обеспечения отталкивания от опоры. В горизонтальной плоскости антеверсия бедра приводит к ротации таза больной стороной вперед, развороту больной ноги наружу и развороту здоровой ноги вовнутрь.

Антеверсия бедра и смещение головки в передней а-правлении приводят к уменьшению контактной площади сустава в его передне-верхнем отделе, что вызывает рост давления в этом участке. Во фронтальной плоскости смещенная головка бедра не встречает сопротивления со стороны вертлужной впадины, что оказывает влияние на рост и развитие проксимального отдела бедра. Головка бедра благодаря сокращению мышц прижата к подвздошной кости. Крыло подвздошной кости имеет скос кнутри, в результате чего вся бедренная кость приобретает вальгусное положение. Смещенное бедро не испытывает естественной нагрузки со стороны вышерасположенного туловища. С возрастом не происходит физиологического уменьшения ШДУ, шейка бедра остается в вальгусном положении. Во фронтальной плоскости для удержания тела в равновесии возникает латеральное смещение таза и его перекос. Неустойчивость головки бедра и ее смещение кверху приводит к уменьшению натяжения и ослаблению

отводящих мышц бедра, и, как следствие, к дисбалансу всей околосуставной мускулатуры. Происходит уменьшение момента отводящих мышц и увеличение момента приводящих мышц, что создает условия для их перенапряжения. Развивается контрактура приводящих мышц бедра, которая способствует росту давления на головку бедра в ее передне-верхней части. Под действием большого давления возникает сминание хрящевой губы и образование деформации вертлужной впадины в виде ступени.

При одностороннем вывихе смещение головки бедра приводит к появлению симптома Тренделенбурга, когда при ходьбе не происходит нормального подъема ягодичной складки на переносимой ноге по сравнению со складкой на опорной ноге. При ходьбе у больного с вывихом во время опоры на здоровую ногу головка бедра упирается в вертлужную впадину, что способствует сохранению расстояния между точками прикрепления мышц. Отводящие мышцы обеспечивают удержание таза в правильном горизонтальном положении, в результате чего на больной стороне происходит подъем таза и ягодичной складки выше, чем на здоровой стороне. В отличие от опоры на здоровую ногу во время опоры на больную ногу<? нестабильным суставом происходит смещение головки бедра в проксимальном направлении, сближение большого вертела с подвздошной костью, ослабление натяжения отводящих мышц бедра. Слабые мышцы не в состоянии удержать таз в горизонтальном положении, в результате чего происходит опускание таза на переносимой, здоровой стороне. При ходьбе на здоровой стороне ягодичная складка оказывается ниже, чем на больной стороне.

При одностороннем вывихе бедра укорочение больной конечности заметно по разной высоте положения одного и другого надколенников в положении стоя. Укорочение конечности и ее разворот наружу приводят к вторичным изменениям стопы. У ребенка развивается эквино-плоско-вальгусная стопа.

Во время ходьбы укорочение ноги приводит к хромоте, уменьшению времени опоры на нее и увеличению нагрузки на передний отдел стопы в фазе отталкивания. Величина реакции опоры на больной ноге уменьшена в связи со снижением силы мышц и уменьшением скорости ходьбы, а график реакции опоры носит непостоянный характер. При одностороннем вывихе укорочение одной из ног приводит к увеличению амплитуды колебаний туловища во фронтальной плоскости в сторону больной ноги. Разница длины конечностей более 1 см делает раскачивание туловища асимметричным. При двухстороннем вывихе наблюдается увеличение расстояния между бедрами. При ходьбе происходит выраженная девиация туловища в сторону опорной ноги. Двигательная сфера ребенка ограничена, уменьшается степень участия ребенка в играх и беге.

Нарушения ходьбы устраняют с помощью обуви. При разнице в длине ног делают компенсацию укорочения с помощью вкладной стельки по всей длине следа. При развитии плосковальгусной стопы назначают профилактическую обувь с супинатором и жестким задником.