Спинномозговая пункция: проведение, подготовка, техника, последствия, набор

В целом всегда перед проведением поясничной пункции следует проводить КТ для исключения обструкции путей оттока ликвора или объемного образования головного мозга. Коагулопатия со снижением тромбоцитов ниже 50x109/л.

Спинномозговая пункция: оборудование

• Иглы для поясничной пункции.
• Стерильный халат, перчатки, салфетки, пластырь и антисептик для обработки кожи.
• Местный анестетик (например, 2% лидокаин), 5-миллилитровый шприц, иглы с павильоном оранжевого (25G) и голубого (22G) цветов.
• 3 стерильные пробирки для сбора спинномозговой жидкости для последующего исследования и пробирка для последующего исследования глюкозы крови.
• Манометр с трехходовым запорным краником для определения давления ликвора.

Спинномозговая пункция: техника выполнения

При подозрении на менингит вначале следует ввести антибиотик.

Объясняют пациенту последовательность проведения процедуры.

Уделяют особое внимание приданию специального положения пациенту для проведения пункции. Укладывают пациента на левый бок (или на правый бок, если врач левша) так, чтобы его спина находилась у края кровати, и полностью сгибают его спину (колени приводят к подбородку). Между ног пациента можно положить сложенную подушку, чтобы поддержать плоскость его спины перпендикулярно горизонтальной поверхности. Сгибание в спине приводит к увеличению размера межпозвонковых промежутков.

Наиболее безопасное место для проведения поясничной пункции — промежуток между IV и V поясничными позвонками.

Отмечают на коже эту точку (это можно сделать шариковой ручкой).

Обрабатывают широко кожу и обкладывают кожу стерильным бельем.

Вводят 2% лидокаин под кожу в области нанесенной отметки иглой 25G. Проводят анестезию глубже лежащих тканей иглой 22G. Вводят анестетик малыми порциями, так как при избыточной инфильтрации тканей может произойти их дислокация, что затруднит или удлинит проведение пункции.

Вводят иглу для поясничной пункции (с мандреном) по центральной линии, направляя ее немного краниапьно (к пупку) и сохраняя горизонтальное положение. Не вводят иглу без мандрена.

Измеряют ВЧД с помощью манометра с трехходовым запорным краником. Нормальный уровень давления ликвора в положении пациента на боку составляет 7-20 см вод.ст. Давление повышается при возбуждении, субарахноидальном кровоизлиянии, инфекции, объемном образовании головного мозга, доброкачественной внутричерепной гипертензии, застойной сердечной недостаточности.

Добавляют ликвор в каждую из трех пробирок и нумеруют их, не забывая набрать ликвор для определения уровня глюкозы.

Быстро направляют материал на микроскопическое и бактериологическое исследования, определение белка глюкозы (одновременно для сравнения берут кровь для определения уровня глюкозы) и по возможности вирусологическое, серологическое (на сифилис), цитологическое (при подозрении на опухоль) исследования, тестирование на криптококковый антиген, окраску индийскими чернилами и посев на грибы.

Удаляют иглу и заклеивают место пункции стерильным пластырем.

Пациент должен находиться в горизонтальном положении не менее 6 ч, и каждый час ему необходимо проводить неврологическое обследование и измерение АД. Рекомендуют пациенту прием жидкости.

Спинномозговая пункция: осложнения поясничной пункции

Головная боль. Наблюдают часто (25%). Обычно возникает в положении стоя и уменьшается в горизонтальном положении. Может продолжаться несколько дней. Причину ее возникновения связывают со смещением внутримозговых структур при уменьшении ликвора на фоне продолжающегося истечения из места пункции твердой мозговой оболочки. Вероятность возникновения головной боли уменьшается при использовании очень тонких игл, сохранении горизонтального положения в течение 6-12 ч после проведения поясничной пункции и повышенном потреблении жидкости. Лечение проводят простыми анальгетиками и возмещением жидкости. Пациента необходимо заверить в скором прекращении головной боли.

Травма нервных корешков. Наблюдают редко и обычно в тех случаях, когда иглу вводят не по центральной линии. В момент проведения пункции пациент ощущает резкую боль и парестезию в ногах. Удаляют иглу и, если симптомы сохраняются, прекращают процедуру и зовут на консультацию специалиста.

Кровотечение. Небольшое кровотечение может возникнуть при ранении острым концом иглы мелкой вены субарахноидального пространства. Вытекающая спинномозговая жидкость при этом окрашена кровью, но кровотечение останавливается самостоятельно и не требует проведения специфической терапии. Коагулопатия, тяжелое заболевание печени и тромбоцитопения повышают риск возникновения субарахноидального и субдурального кровотечения и паралича.

Вклинение. Если ВЧД у пациента не повышено, то вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие наблюдается редко. Всегда проводят КТ головного мозга и самостоятельно оценивают результаты исследования перед выполнением поясничной пункции. Летальность высока, однако стандартная терапия дислокационного синдрома может быть эффективна.

Инфекционные осложнения. При соблюдении асептики возникают редко.

Наличие крови в ликворе. Окрашивание ликвора кровью при пункции сосуда подтверждается при снижении в последующих пробирках степени окрашивания и отсутствием желтоватого окрашивания ликвора после центрифугирования (ксантохромия). В таком случае истинное количество лейкоцитов можно рассчитать по следующей формуле:

Истинное содержание лейкоцитов в ликворе = лейкоциты ликвора - (лейкоциты крови х эритроциты ликвора) / эритроциты крови.

Повышение белка в ликворе. Невринома слухового нерва или спинальная опухоль; синдром Гийена-Барре.