Хроническая надпочечниковая недостаточность: лечение, симптомы, причины, признаки

Причины хронической надпочечниковой недостаточности

Наиболее распространенная причина первичной хронической надпочечниковой недостаточности (ПХНН) — «аутоиммунный адреналит», которая составляет 70—80% всех случаев. Второй причиной ПХНН является туберкулез надпочечников (10—15% больных).

Редкими причинами ПХНН могут быть адренолейкодистрофия (5%) и другие причины (5—10%): амилоидоз, гемохроматоз, сыпной тиф, сифилис, ВИЧ-инфекция, лечение цитостатическими препаратами, метастазы злокачественных опухолей в надпочечники. Однако при наличии метастазов в надпочечники ПХНН развивается редко. Определенную группу составляют больные ПХНН в результате тотальной адреналэктомии.

На секции — надпочечники уменьшены в размерах, гистологически наблюдаются островки клеток с признаками гиперфункции, лимфоцитарная инфильтрация и фиброз.

Симптомы и признаки хронической надпочечниковой недостаточности

Для ПХНН нет специфичных клинических симптомов. Вместе с тем постоянная слабость и повышенная утомляемость у ребенка или подростка требуют особого внимания врача.

Гиперпигментация отчетливо выявляется на коже наружных гениталий, в аксиллярных областях, коленях, локтях, в области грудных сосков, пупка. Выраженными становятся имеющиеся на теле рубцовые изменения.

Недостаточность кортизола проявляется снижением аппетита, слабостью, обморочными состояниями, возможны судороги, обусловленные гипогликемией.

Недостаточность альдостерона проявляется тошнотой, потребностью в соленой пище, частой, не приносящей облегчения, рвотой. При вторичной надпочечниковой недостаточности нет дефицита альдостерона, следовательно, рвота и дегидратация (симптомы потери солей) не характерны.

Выраженная клиническая картина ПХНН наблюдается при разрушении 85-90% ткани коры обоих надпочечников. Центральное место в патогенезе всех вариантов ПХНН занимает недостаточная секреция всех гормонов коры надпочечников, особенно кортизола и альдостерона.

Начало заболевания — медленное и постепенное. Иногда отдельные симптомы, например гиперпигментация кожи, появляются за несколько месяцев до полной клинической картины. Обязательной жалобой является слабость и утомляемость. При присоединении острого респираторного заболевания развивается выраженная астения, которая постепенно проходит после ОРЗ. Второй характерной жалобой является понижение аппетита, вплоть до анорексии в тяжелых случаях. Наряду с этим, больные испытывают потребность в соленых, «острых» продуктах. Нередко — тошнота, бывает рвота, боли в животе различной локализации, наклонность к запорам, а иногда — учащенный стул. Одним из основных симптомов ПХНН является понижение массы тела (почти у 100% больных). Этот симптом надо оценивать в динамике. Нередки жалобы на головокружение, головные боли, обморочные состояния, которые объясняются, главным образом, артериальной гипотензией. Некоторые больные отмечают боли в поясничной области, зябкость.

При осмотре у 94% нелеченных больных ПХНН отмечается гиперпигментация кожи, которая у меньшего процента пациентов сочетается с гиперпигментацией слизистых оболочек. В ответ на понижение концентрации циркулирующего кортизола усиливается секреция кор-тиколиберина, проопиомеланокортина, из которого образуются кор-тикотропин (АКТГ) и меланотропин. Под воздействием этих гормонов усиливается накопление меланина в сосочковом слое кожи, меланоциты увеличиваются в размерах.

При подборе адекватной дозы кортизона меланоциты уменьшаются в размерах. Этим объясняется быстрое нарастание или уменьшение пигментации кожи в зависимости от эффекта лечения ПХНН. Обращается внимание на усиление пигментации в области кожных складок (например, ладонных линий), разгибательных поверхностей суставов, сосков грудных желез, промежности. Цвет пигментации различный — от золотистого до темно-коричневого.

Примерно у 15% больных гиперпигментация кожи сочетается с участками витилиго. Обычно это сочетание имеет место у больных ПХНН аутоиммунного патогенеза. При адекватном лечении болезни Аддисона гиперпигментации кожи не будет, однако у этих больных в тяжелой стрессорной ситуации легко развивается острая недостаточность надпочечников. Подкожная жировая клетчатка нередко истончена.

Периферические лимфоузлы у большинства больных пальпаторно не увеличены.

У большинства больных ПХНН отмечается атрофия мышц, но встречаются пациенты с хорошо развитой мускулатурой. Симптом мышечной слабости надо оценивать в динамике. Например, на одном из обходов больных академиком АМН СССР В.Г. Барановым пациент с болезнью Аддисона заявил, что раньше он мог свободно поднять двухпудовую гирю, а теперь может поднять только один пуд.

Частота пульса может быть нормальной, иногда отмечается брадикардия (в связи с гиперкалиемией), но при нарастании недостаточности надпочечников — обычно тахикардия. Пульс пониженного наполнения.

Размеры сердца обычно не увеличены, тоны его приглушены. С нарастанием надпочечниковой недостаточности нередко увеличивается и глухость тонов сердца. На секции находят так называемую «бурую дистрофию миокарда».

При ЭКГ-исследовании — общее снижение вольтажа, различные изменения, главным образом, конечной части желудочкового комплекса (снижение ST, двухфазный 7), а иногда — небольшое удлинение PQ до 0,23 с.

Одним из характерных симптомов ПХНН является артериальная гипотензия. Артериальная гипотензия при ПХНН объясняется следующими причинами:

1. из-за недостатка альдостерона и кортизола развивается минералокортикоидная недостаточность,
2. из-за глюкокортикоидной недостаточности уменьшена сенсибилизация артериол к норадреналину;
3. миокардиодистрофия с ослаблением сердечной мышцы тоже участвует в патогенезе артериальной гипотензии.

Симптом артериальной гипотензии необходимо оценивать в динамике. Со стороны дыхательной системы существенных изменений не отмечается.

При пальпации живота у некоторых больных отмечается небольшая болезненность справа или слева от пупка. Общие анализы мочи — нормальные, но при специальном исследовании почек отмечается уменьшение клубочковой фильтрации, усиление всасывания калия.

Диагностика хронической надпочечниковой недостаточности

Диагностика дефицита глюкокортикоидов основана на определении кортизола в сыворотке крови. Базальный уровень секреции определяется в утренней (8:00-9:00 ч) пробе сыворотки крови.

Диагностическими значениями для надпочечниковой недостаточности считают высокий уровень АКТГ. В случае более низких показателей АКТГ и кортизола необходимо проведение стимуляционных тестов.

Исследование базальной секреции кортизола на фоне лечения глюкокортикоидами проводить нецелесообразно, так как результаты не отражают степень секреторной активности коры надпочечников.

Минералокортикоидную недостаточность определяют по активности ренина плазмы крови (АРП). При этом следует осуществлять забор крови для исследования при условии горизонтального положения пациента не менее 2 ч. Повышение показателя АРП свидетельствует о недостаточности альдостерона. Подтверждают недостаток минералокортикоидов гипонатриемия и гиперкалиемия.

Нередко выявляется относительный лимфоцитоз. Иногда — эозинофилия.

При туберкулезе надпочечников — нередко увеличение СОЭ. Общий анализ мочи — без патологических изменений. Нередко выявляется гиперкалиемия, иногда — гипонатриемия. Нарушения электролитного обмена лучше обнаруживаются при определении коэффициента Na/K в сыворотке крови, который у больных ПХНН понижен.

Тесты со стимуляцией коры надпочечников можно проводить только при отсутствии отчетливой клинической картины ПХНН, только в условиях стационара, где есть возможность введения высоких доз гидрокортизона гемисукцината или гидрокортизона сукцината.

Небольшое повышение уровня ТТГ в крови у больных с декомпенсированной ПХНН может быть следствием выпадения слабого ингибирующего воздействия кортизола на секрецию ТТГ, и еще не свидетельствует о первичном гипотиреозе.

Косвенным признаком туберкулеза надпочечников является быстрое развитие всех симптомов заболевания. При ПХНН аутоиммунного патогенеза от появления первых симптомов (например, гиперпигментация кожи) до «развернутой» клинической картины проходит много месяцев, а иногда 1—2 года.

Наследственные варианты ПХНН

Надпочечниковая недостаточность входит в структуру наследственных генетически детерминированных аутоиммунных синдромов.

Адренолейкодистрофия (АЛД) — заболевание с сцепленным с Х-хромосомой рецессивным типом наследования.

Выделяют пять клинических вариантов адренолейкодистрофии:

1. детская церебральная форма проявляется в возрасте 2—10 лет, с быстрым прогрессированием ПХНН и неврологических симптомов и летальным исходом через 2-3 года;
2. подростковая
3. взрослая церебральные формы тоже быстро прогрессируют;
4. адреномиелонейропатия;
5. у части больных адренолейкодистрофия протекает без выраженных неврологических нарушений, но с развитием ПХНН.

Адренолейкодистрофией заболевают обычно мужчины. Кроме патологии надпочечников и ЦНС, при адренолейкодистрофии нередко поражаются яички и развивается первичный гипогонадизм.

Делаются попытки лечения больных адренолейкодистрофией путем трансплантации костного мозга. Клетки моноцитарно-макрофагальной системы способны колонизироваться в центральной нервной системе, трансформируясь в клетки микроглии. Эти донорские клетки способны метаболизировать длинноцепочечные жирные кислоты и задерживать прогрессирование адренолейкодистрофии.

Сложность диагностики недостаточности надпочечников часто возникает в начальной стадии заболевания, особенно если гиперпигментация кожи слабо выражена.

Если обращается внимание на слабость, небольшую артериальную гипотензию, изменения на ЭКГ (см. выше), субфебрильную температуру, увеличение СОЭ, часто ошибочно ставится диагноз миокардита, в том числе активной стадии ревматизма, особенно если есть недостаточность митрального клапана.

В других случаях диагностируют невроз, нейроциркуляторную дистонию. Обычно проводят пробу с физической нагрузкой (например, 10-15 приседаний), с измерением АД до и сразу после физической нагрузки. Если после физической нагрузки АД снижается, то это — в пользу недостаточности надпочечников.

Если имеется этнически обусловленная гиперпигментация кожи, например, у азербайджанцев, арабов, таджиков, цыган и др., то этот симптом при постановке диагноза ПХНН вообще не учитывается.

Небольшая гиперпигментация кожи может быть при циррозе печени. Один из дерматозов — меланодермия Риля приводит к выраженной гиперпигментации кожи и кожных складок, как при болезни Аддисона. Однако других клинических проявлений ПХНН у этих больных нет, и данные лабораторных исследований позволяют исключить недостаточность надпочечников. При меланодермии Риля вначале появляются розоватой окраски очажки, локализованные перифолликулярно. В дальнейшем эти очаги сливаются, становятся коричневого цвета, кожа слегка пастозна.

Лечение хронической надпочечниковой недостаточности

Основная задача — формирование с помощью заместительной гормональной терапии физиологической секреции надпочечниковых стероидов. При этом следует помнить, что недостаточная доза глюкокортикоидов может привести к кризу надпочечниковой недостаточности (адреналовый криз), а хроническая передозировка — к развитию таких нежелательных явлений, как остеопороз, нарушения роста, риск сердечно-сосудистых осложнений.

При отсутствии гидрокортизона (Кортефа) возможно использовать кортизона ацетат.

Особенности вторичной хронической недостаточности надпочечников (ВХНН)

ВХНН может длительно протекать латентно. В дальнейшем отмечаются общая слабость, астения, похудание, небольшое снижение АД.

При небольшой длительности ВХНН лечение препаратами кортикотропина (АКТГ) или его синтетическим аналогом может дать хороший результат. Однако при длительном существовании ВХНН развивается рефрактерность к АКТГ (возможно, вследствие присоединения иммунных реакций), поэтому больных с ВХНН необходимо лечить кортизоном, гидрокортизоном или преднизолоном. Назначать минерало-кортикоидный препарат — Кортинефф, как правило, не приходится.

ВХНН нередко сочетается с вторичным гипотиреозом и гипогонадизмом. Однако такое сочетание нужно дифференцировать от аутоиммунных полиэндокринных синдромов, определяя уровни АКТГ, ТТГ, ФСГ, ЛГ, пролактина в крови.

При длительном приеме кортикостероидов или их синтетических аналогов может развиться латентная недостаточность надпочечников. В обычных условиях клинических проявлений недостаточности надпочечников нет.