Гипогликемический синдром и гипогликемическая кома

Иногда выделяют инструментально диагностируемую (глюкометром или в лаборатории) гипогликемию, при которой гликемия <2,2 ммоль/л независимо от того, есть ли у больного характерные жалобы или объективные признаки гипогликемического состоянии. Низкая гликемия без клинических симптомов встречается у больных с автономной нейропатией, когда клинические предвестники гипогликемии исчезают.
У больных сахарным диабетом причина гипогликемии исключительно ятрогенная — связанная или с передозировкой инсулина, или с гиперстимуляцией эндогенной секреции инсулина таблетированными сахароснижающими препаратами, преимущественно сульфаниламидами.

Симптомы гипогликемии можно разделить на две группы:

• вегетативные, связанные со стимуляцией низким уровнем глюкозы крови секреции контринсулиновых гормонов;
• нейрогликопенические, обусловленные реакцией ЦНС на низкий уровень глюкозы крови.

Симптомы первой группы вызывает главным образом гиперсекреция катехоламинов, и они проявляются потливостью, сердцебиением, тахикардией, бледностью кожных покровов, тремором и общим возбуждением. Симптомы второй группы обусловлены нарушением функционирования нервной системы, единственным источником энергии для которой является глюкоза, и проявляются невозможностью сконцентрировать внимание, беспричинной тревожностью, бессвязной речью, головной болью, нечеткостью зрения, эксцентричным поведением, локальными или генерализованными судорогами и в конечном счете без адекватного лечения могут привести к ступору и коме.

{module директ4}

Хотя гипогликемия характеризуется сочетанием типичных симптомов с низким уровнем глюкозы крови, но у больных сахарным диабетом, получающих инсулин, очень низкий уровень гликемии в капиллярной крови пальца не всегда сопровождается симптомами гипогликемии. Это может быть связано с тем, что в крови пальца, оттекающей от инсулинозависимых тканей, уровень глюкозы на фоне лекарственной гиперинсулинемии существенно ниже, чем в артериальной крови, поступающей в мозг. И, с другой стороны, именно для больных СД1 характерно развитие симптомов гипогликемии на фоне повышенного или нормального уровня глюкозы крови, когда передозировка инсулина вызывает быстрое снижение гликемии, но она при этом не достигает пониженных значений. Также следует отметить, что у больных с длительной историей заболевания СД1 нарушается функционирование симпато-адреналовой системы — она перестает реагировать повышенным выбросом катехоламинов на гипогликемию. Этот защитный катехоламиновый механизм не только смягчает проявления гипогликемии, но благодаря характерным симптомам предупреждает больного о начале гипогликемии, и больной успевает принять соответствующие меры (прием сахара, конфет и т.п.), что предотвращает дальнейшее ее прогрессирование. В случае исчезновения этого механизма у больных СД1 гипогликемия проявляется неожиданной потерей сознания без каких-либо предвестников.
Таким образом, у больных СД1 возможны различные клинические варианты проявления гипогликемии, но фактически диагностический признак для нее отсутствует — с одной стороны, она может проявляться и при нормальном уровне гликемии, а с другой — симптомы гипогликемии могут отсутствовать и при низком уровне гликемии. Все это затрудняет ее дифференциальную диагностику.
Целью лечения гипогликемии является нормализация гликемии, если она снижена, или прекращение быстрого снижения гликемии, если она не снижена. В обоих случаях лечение одно и то же. Если больной в сознании и может сам себе оказать помощь (легкая гипогликемия), то достаточно пищи, которая содержит рафинированные углеводы: стакан чая с 4 кусочками сахара, или 200 мл сока, или 1—1,5 столовые ложки варенья, или 4—5 больших таблеток глюкозы (по 3 г) и др. В случае когда гипогликемия вызвана пролонгированным инсулином, необходимо дополнительно съесть 1—2 хлебные единицы медленно усваиваемых углеводов (хлеб, каша или легкий завтрак, 1ХЕ = 10—15 г углеводов).
Гипогликемия, с которой больной не может справиться самостоятельно, относится к тяжелой независимо от того, потерял больной сознание или нет. Таким образом, средней тяжести гипогликемии не бывает — она или легкая, или тяжелая. Гипогликемическая кома — гипогликемия, сопровождаемая потерей сознания.
При тяжелой гипогликемии внутривенно струйно вводят 20—50 мл 40%-ной глюкозы в течение 1—3 минут; в большинстве случаев сознание больного восстанавливается буквально на игле, но если этого не происходит, то повторяют введение 50 мл 40%-ной глюкозы. Если тяжелая гипогликемия вызвана передозировкой сахароснижающего препарата длительного действия, то после восстановления сознания продолжают вводить внутривенно 5—10%-ный раствор глюкозы со скоростью, которая поддерживает гликемию выше нижней границы нормы до того момента, пока не закончится действие введенного препарата. Но если больной в сознании и может глотать и регулярный прием пищи полностью устраняет проявления гипогликемии, то в этом случае нет необходимости внутривенного введения глюкозы. Если 10%-ный раствор глюкозы не удерживает гликемию выше нижней границы нормы, то в капельницу с глюкозой можно добавить глюкокортикоиды (преднизолон или гидрокортизон).