Контроль сахароснижающей терапии

На сегодня общепризнано, что эффективная и безопасная сахароснижающая терапия разнообразными современными лекарственными средствами может быть обеспечена только на фоне самостоятельного мониторирования (самоконтроль) больным уровня глюкозы крови глюкометром (СМГК) (например, глюкометрами OneTouch Select, Ultra или UltraEasy). Только при самоконтроле гликемии можно обеспечить поддержание гликемии на таком близком к норме уровне, который обеспечивает снижение частоты развития хронических осложнений сахарного диабета и сопровождается минимумом гипогликемии. Практически незаменим самоконтроль при оценке эффекта физической активности и пищевого режима на гликемию и позволяет подобрать наилучшее их сочетание.
При этом следует иметь в виду определенную комплементарность методов СМГК и А1с: первый является средством текущего, оперативного контроля диабета больным в домашних условиях, а второй позволяет врачу оценить долгосрочный (2—3-месячный) эффект усилий больного.
Хотя необходимость СМГК в клинической практике общепризнанна, но ее успех определяется обучением самоконтролю больного, а также мотивированием больного. В этом отношении очень важно, чтобы больной был согласен с лечением, которое наметил врач, — рекомендуемым уровнем гликемии, частотой и временем исследования гликемии, методами оценки гликемии и ее коррекции. Важно, чтобы больной регистрировал результаты лечения в дневнике не только для себя, но для того, чтобы вместе с врачом иметь возможность их периодически анализировать. Расширенная информация в дневнике, включающая характер питания (по крайней мере учет углеводов в приеме пищи), физическую активность, симптомы, улучшает адаптацию выбранного режима лечения.
Практический врач также должен принимать в расчет и финансовые возможности больного и системы здравоохранения по обеспечению больного глюкометром и тест-полосками, поскольку этот не дешевый метод исследования может оказаться финансово недоступным некоторым категориям больных в полном объеме или даже частично. В частности, спектр глюкометров OneTouch (Select, Ultra или UltraEasy) — позволяет подобрать подходящую ценовую категорию.
Поскольку в России практически всех больных с впервые выявленным сахарным диабетом госпитализируют, то в стационаре достаточно времени следует уделить обучению больного самоконтролю гликемии. Очевидно, что непременным условием такого обучения должно быть наличие у больного глюкометра с тест-полосками.
В конечном счете больной, находящийся на гибком режиме лечения инсулином (интенсифицированная инсулинотерапия, режим частых инъекций), должен уметь самостоятельно изменять дозу короткого инсулина в зависимости от уровня гликемии перед едой, количества углеводов в предстоящем приеме пищи, физической активности, острых заболеваний и т.п. Очевидно, что в течение нескольких недель стационарного лечения всему этому обучить невозможно; достаточно на первом этапе обучить рассчитывать дозу инсулина в зависимости от гликемии и количества углеводов в предстоящем приеме пищи и определить у больного чувствительность к инсулину в различное время суток, чтобы снабдить больного индивидуальными коэффициентами расчета дозы инсулина.
Следует заметить, что назначаемое до сих пор в стационаре так называемое «исследование гликемического профиля» (исследование в условиях клинической лаборатории гликемии перед каждым приемом пищи и перед сном, результаты которого врач получает на следующий день в лучшем случае) один или более раз в неделю малопригодно для подбора интенсифицированной инсулинотерапии, так как не соответствует современному требованию получения оперативной, быстрой информации о гликемии перед каждой инъекцией инсулина. Оно может быть оставлено для больных СД2, которые не обеспечены средствами самоконтроля гликемии и которым подбирают терапию ПСП в комбинации с базальным инсулином или без него. А больной сахарным диабетом, который в стационаре осуществляет самоконтроль гликемии, должен быть освобожден от регулярного исследования «гликемического профиля». В этом случае «глйкемический профиль» можно оставить только для контроля качества мониторирования гликемии глюкометром и/или больным диабетом, одномоментно исследуя гликемию глюкометром и на клиническом лабораторном оборудовании.
Существенную помощь в обучении самоконтролю должны оказывать амбулаторные «Школы больного диабетом» или хотя бы медицинские сестры в поликлинике, специально обученные практике инсулинотерапии. Показано, что больным с впервые диагностированным СД1 требуется 10—12 часов обучения, чтобы приобрести достаточный навык в практике инсулинотерапии, и полученные навыки нужно в последующем регулярно контролировать каждые несколько месяцев.

Частота самоконтроля гликемии

Частота и время исследования глюкозы крови диктуются реальными клиническими обстоятельствами и целью контроля гликемии. Вместе с тем некоторые ориентиры можно получить из международной диабетологической рекомендации по текущему СМГК.
Если целью лечения является поддержание гликемии на уровне, близком к норме, и при этом предотвращение гипогликемии и чрезмерных колебаний гликемии, то большинство больных СД1, например, должны исследовать гликемию 4—8 раз в день, оценивая по гликемии необходимую дозу болюса инсулина перед приемом пищи и определяя эффективность действия пролонгированного препарата инсулина.
Больным СД2, которые получают ПСП без базального инсулина или с ним, самоконтроль также полезен, но может проводиться реже, поскольку на этой стадии болезни у них еще в достаточной степени сохранены механизмы саморегуляции гликемии. Главными целями СМГК и в этом случае являются поддержание гликемии на максимально близком уровне к норме и предотвращение гипогликемии, особенно скрытой, что способствует профилактике осложнений диабета. Также оценивается у них эффективность базисной инсулинотерапии по гликемии натощак. Когда больному СД2 назначают режим частых инъекций коротким/простым инсулином, то СМГК проводят у них с той же частотой, что и при СД1.

Подбор дозы инсулина

Большинству больных, находящихся на режиме множественных инъекций инсулина, необходимо настойчиво рекомендовать исследовать гликемию перед каждой инъекцией ультракороткого/простого инсулина и перед сном, т.е. обычно до 4 раз в день с дополнительным исследованием гликемии после еды и в ночное время, чтобы быть уверенным в безопасности и эффективности подобранного режима. Назначаемая без самоконтроля гликемии интенсифицированная инсулинотерапия с целью максимального приближения к
норме гликемии равносильна бреющему полету летчика с завязанными глазами над землей в горной местности. Последний врежется в скалу обязательно, а больной обязательно впадет в тяжелую гипогликемию.
Женщины, планирующие беременность, а также во время беременности должны еще чаще проводить самоконтроль, до 6—8 раз в день, чтобы как можно тщательнее поддерживать гликемию в области целевых значений.

Типичные ошибки
Несмотря на относительную простоту СМГК, получаемая информация не лишена ошибок. К ним относятся недостаточный забор крови для исследования, антисанитарные условия (грязные или мокрые руки) при заборе крови и некорректная калибровка глюкометра.
Иногда больные жалуются на несовпадение результатов исследования глюкометром и полученных в лаборатории в один и тот же день или даже момент исследования. Следует объяснить больному, что точность глюкометра ниже, чем лабораторного оборудования, но расхождение показаний должно укладываться +/— 20% при уровне глюкозы >4,2 ммоль/л и +\—0,83 ммлоль при уровне глюкозы <4,2 ммоль/л (стандарт ISO 15197:2003). В противном случае глюкометр следует проверить, а кроме того, иметь в виду, что иногда в лабораториях используют реактивы с истекшим сроком годности.
Следует заметить, что системы для измерения уровня глюкозы в крови серии OneTouch проходят клинические исследования по изучению точности приборов. Так, например, системы OneTouch Ultra прошли 8-милетнее, а система OneTouch Select — трехлетнее клиническое исследование, результаты которых подтвердили высокую клиническую точность измерений во всех диапазонах уровней глюкозы, отвечающую требованиям ISO.
Некоторые больные диабетом неверно указывают результаты исследования глюкометром, например для того, чтобы не расстраивать лечащего врача результатами лечения или, наоборот, привлечь к себе повышенное внимание. Подобные психологические проблемы тоже следует учитывать. Избежать этого легко, если при каждом посещении больного считывать результаты исследования непосредственно с прибора, хотя бы периодически. Вместе с тем такая возможность не всегда имеется, поскольку в некоторых случаях фирмы-производители не поставляют необходимый для этого программный продукт, и, кроме того, практикующий врач нередко не может использовать компьютерную программу по техническим причинам.
Следует заметить, что в последних поколениях глюкоме-тров (например, OneTouch Select, Ultra или UltraEasy) исключены технические ошибки, которые отмечались на старых образцах.

Успешный самоконтроль

Для успешной реализации СМГК, направленного на улучшение компенсации углеводного обмена, необходимо, чтобы больной:

• анализировал результаты исследовании гликемии с диабетологом (врачом);
• в соответствии с гликемией адекватно модифицировал схему лечения инсулином;
• получал необходимую психологическую и техническую поддержку;
• мониторировал гликемию так часто, как было рекомендовано;
• считывал и сообщал результаты исследования гликемии правильно.

Все вышеуказанное требует существенных усилий по поддержанию образования больного, его мотивации и сотрудничества. Кроме того, врач должен регулярно, один раз в три месяца, исследовать А1с, чтобы держать под контролем достигаемый долгосрочный прогресс в лечении.

Мониторирование врачом гликемии у больного

{module директ4}

В поликлинике у больного можно лабораторно исследовать гликемию в венозной плазме крови или капиллярной крови пальца, а также уровень А1с. Полученные результаты врач может использовать по-разному. Гликемия, с одной стороны, отражает состояние углеводного обмена у больного на момент посещения врача, а с другой — может служить ориентировочным критерием адекватности результатов СМГК больным (исправность прибора, соблюдение техники взятия крови больным и т.п.), если ее исследуют одновременно и глюкометром больного. При этом следует иметь в виду, что у больных СД1, а также СД2, находящихся на режиме частых инъекций инсулина, показатели гликемии довольно нестабильны и однократное ее исследование до еды или после обычно плохо коррелирует с данными регулярных долгосрочных наблюдений. Только у больных СД2, получающих ПСП, гликемия может быть ориентиром качества сахароснижающей терапии. Также следует иметь в виду, что если визит больного сахарным диабетом в поликлинику связан с интеркуррентным заболеванием, то исследованная в поликлинике гликемия тем более не может служить показателем качества лечения вне этой острой сопутствующей болезни. Кроме того, некоторые больные стараются перед посещением врача более строго соблюдать рекомендации, и в результате гликемия на приеме врача может оказаться лучше, чем обычно. В этом случае исследование А1с особенно актуально.
Уровень А1с отражает эффективность сахароснижающей терапии за последние 2—3 месяца и с учетом известных на сегодня данных может использоваться как показатель риска развития хронических осложнений сахарного диабета — чем выше А1с 7%, тем риск больше.
Больным СД2 с подобранной дозой ПСП без базального или с базальным инсулином, которые регулярно осуществляют самоконтроль гликемии, достаточно исследования А1с один раз в полгода. Больным СД1 или СД2, находящимся на режиме частых инъекций инсулина, исследование А1с целесообразно проводить один раз в 3 месяца. Хотя в целом А1с отражает уровень гликемии за три месяца, но в большей степени за последний месяц лечения, что иногда можно использовать для краткосрочной оценки качества лечения сахарного диабета.

Контроль кетоновых тел в моче

Хотя кетоновые тела являются продуктом метаболизма жирового, а не углеводного обмена, они служат показателем тяжелой степени нарушения именно углеводного обмена. Это связано с тем, что кетоацидоз при диабете развивается на фоне выраженной инсулиновой недостаточности. Однако нужно иметь в виду, что у больного диабетом, как и у здорового человека, бывает так называемый «голодный кетоз», который сопровождается появлением ацетона в моче. У здорового человека он связан с физиологической стимуляцией катаболизма жиров на фоне длительного голодания (более полусуток), которые являются альтернативным относительно глюкозы источником энергии в организме. При диабете «голодный кетоз» развивается, казалось бы, на фоне регулярного питания больного, но когда больной излишне ограничивает потребление углеводов в пище. В этом случае недостаток поступления углеводов с пищей воспринимается организмом как сигнал для извлечения энергии из альтернативного источника — жировой ткани. Стимулируется катаболизм жира на фоне хороших (по крайней мере, не чрезмерно высоких) показателей глюкозы крови и в моче появляется ацетон (обычно в небольших количествах) без сопутствующего этому ацидоза («голодный кетоз»). Лечение — расширение объема углеводов в диете. Следует также заметить, что у 30% больных диабетом утром, после ночного «голодания», в первой порции мочи определяются в небольшом количестве кетоновые тела. Они также появляются после гипогликемии, у беременных в утренней порции мочи, даже если они и не болеют диабетом, и после периода голодания больного, например СД2. Все это проявления «голодного кетоза».
Вместе с тем исследование кетоновых тел в моче нужно проводить больным диабетом регулярно во все дни плохого самочувствия и на фоне простудных заболеваний, а также когда гипергликемия устойчиво превышает 13 ммоль/л. При обнаружении в моче среднего или высокого уровня кетоновых тел требуется немедленная коррекция инсулинотерапии по предписанному плану (если он имеется) и/или вызов бригады «Скорой помощи» для срочной госпитализации в отделение интенсивной терапии.
Хотя исследование в крови бета-гидроксимасляной кислоты и более специфично для диагностики диабетического кетоацидоза, чем исследование ацетона в моче, но оно не является крайне обязательным ни для больного, ни для врачей интенсивной терапии. При наличии симптомов выраженной декомпенсации диабета достаточно провести исследование кетоновых тел в моче, чтобы диагностировать кетоацидоз, а врачи интенсивной терапии ориентируются в лечении кетоацидоза на измерение рН, сывороточного С02 и другие специфичные для ацидоза показатели. Исследование кетоновых тел в крови более надежно для диагностики диабетического кетоацидоза, чем в моче, и могло бы найти достаточно широкое применение в амбулаторной клинической практике. Например, в условиях работы бригады «Скорой помощи», выезжающей по вызову к больному диабетом, поскольку оно несравненно проще, быстрее и доступнее лабораторного обследования в палате интенсивной терапии.

Непрерывное мониторирование гликемии

В настоящее время доступны два типа приборов для так называемого непрерывного мониторирования гликемии (НМГ, CGM или CGMS, последние — от англ. Continuous Glucose Monitoring System):

1. первого поколения, позволяющие считывать с прибора результаты суточного мониторирования ретроспективно, только после окончания его работы на больном;
2. второго поколения, на дисплее которого высвечиваются данные текущей у больного гликемии, а также направление и темп ее изменения, что позволяет управлять гликемией в режиме реального времени.

Следует заметить, что название метода не совсем точно, так как эти приборы измеряют не гликемию, а содержание глюкозы в интерстициальной жидкости подкожно-жировой клетчатки, которое сопоставляется 3—4 раза в сутки с гликемией, определяемой глюкометром. На основании этого сопоставления вводится коэффициент коррекции («титрации»), преобразующий значение глюкозы в интерстициальной жидкости в гликемию, так что на самом деле приборы дают косвенную оценку гликемии, причем с определенной задержкой, так как изменение концентрации глюкозы в интерстициальной жидкости запаздывает в пределах нескольких десятков минут по отношению к изменению гликемии. Поэтому ясно, что титрацию прибора следует осуществлять при более-менее стабильном уровне гликемии (перед приемом пищи и натощак, например). И замечание относительно слова «непрерывное». Приборы измеряют концентрацию глюкозы каждые 10 секунд, а врачу (больному) выдается усредненное ее значение за каждые 1—5 минут, т.е. дискретно. Однако по отношению к суточной амплитуде колебания гликемии, даже у больного, получающего инсулин, ее изменение за 5 минут оказывается незначительным, и поэтому получаемый гликемический график считается практически непрерывным. С учетом сказанного более точное название метода — оценка гликемии дискретная (с интервалом 5 минут), косвенная (по результатам исследования концентрации глюкозы в интерстициальной жидкости подкожно-жировой клетчатки) и с временной задержкой (на несколько десятков минут).
Прибор первого поколения для НМГ изготовлен по типу холтеровского монитора и может непрерывно измерять гликемию до 72 часов подряд. Электрохимический сенсор прибора вводят специальным устройством на 72 часа подкожно, обычно в область живота, ягодиц или спины. Он за сутки выдает до 288 значений гликемии с интервалом 5 минут. Эти значения накапливаются в портативном мониторе, который связан с сенсором тонким кабелем. Больной регистрирует режим питания, гипогликемию и другие события, потенциально связанные с уровнем глюкозы крови. После завершения трехсуточного накопления данных сенсор извлекают, а данные из монитора загружают в компьютер для дальнейшей оценки результатов исследования.
Получаемую информацию можно использовать для визуальной оценки клиницистом поведения гликемии в течение суток на основании выводимых на дисплей компьютера непрерывных гликемических кривых. Кроме того, компьютерная программа производителя прибора, которая автоматически анализирует собранные показатели гликемии, выдает также и небольшой объем статистической информации (среднее значении гликемии, отклонение от средней и т.п.).
Аппараты нового класса могут мониторировать гликемию более длительное время (смена подкожного сенсора один раз в
7 дней), причем как постоянно, так и с перерывами. Информация на приборе дисплея о текущей гликемии выдается непрерывно, что позволяет ее оперативно регулировать. Кроме того, приборы снабжены звуковым сигнальным устройством, которое включается при низкой и высокой гликемии, а также при быстром повышении или снижении гликемии. Это очень полезное их свойство оказалось неприемлемым для некоторых больных в ночное время, так как неожиданно их будит при достаточно умеренных, с точки зрения этих больных, изменениях гликемии. В результате эти больные на ночь отключают звук. Эти новые приборы, так же как и предыдущего поколения, накапливают полученные в течение суток результаты исследования гликемии, что позволяет ее дополнительно оценивать ретроспективно. При этом информация на монитор с сенсора передается не через кабель, а беспроводным способом.
Ряд таких устройств объединен с дозатором инсулина, который выступает в качестве единого монитора и для дозатора, и для НМГ. Пока отсутствуют промышленные образцы приборов, которые бы автоматически управляли дозатором инсулина, исходя из данных НМГ, но в этом направлении работы уже интенсивно ведутся. Разрабатывают и долгосрочно имплантируемые сенсоры интерстициальной глюкозы, которые передают информацию о ее уровне без каких-либо кабелей.
8 них использован совершенно новый для лабораторной техники принцип исследования гликемии — наночастицы имплантируемого устройства работают как рецепторы для глюкозы. Когда глюкоза связывается с таким искусственным на-норецептором, он испускает фотон чрескожно, который и регистрируется находящимся над сенсором на коже принимающим устройством. Точность определения концентрации глюкозы этим устройством необычайно высока. Но внедрение его в клинику ожидается не ранее чем через 5 лет.
В небольших и краткосрочных исследованиях с умеренным контролем доказательности было показано, что использование новых приборов снижает вариабельность гликемии (меньшее время больной находится в состоянии выраженной гипергликемии и гипогликемии) и улучшает компенсацию углеводного обмена по данным А1с (снижается на 0,5%). Чего не отмечалось, кстати, в рандомизированном исследовании по использованию предыдущего поколения приборов с ретроспективной оценкой непрерывной гликемии. Кроме того, краткосрочно приборы НМГ можно использовать и для оценки поведения гликемии после введения короткого инсулина и приема пищи. Показано, что в случае, когда целью лечения является нормализация постпрандиальной гликемии (через 1 или 2 часа), у ряда больных короткий аналог человеческого инсулина нужно вводить за 20—30 минут до еды. С помощью НМГ также было показано, что постпрандиальная гликемия оказывает тот же вклад в повышение А1с, что и препрандиальная, независимо от уровня А1с. В отличие от бытующего мнения, что при высоких показателях А1с его уровень зависит на 70% от препрандиальной гликемии, которое было сформировано по данным самоконтроля гликемии.
Существенным недостатком НМГ является дороговизна приборов, в том числе и сенсоров к ним, что становится серьезным препятствием на пути их широкого использования, хотя внедрение их в клиническую практику расширяется, особенно у детей и взрослых больных СД1, склонных к гипогликемии. На сегодня НМГ рассматривается как дополнительное к самоконтролю гликемии средство у больных СД1, особенно при скрытых гипогликемиях. И пока не разработаны приборы НМГ, для калибровки которых не требуется самоконтроль гликемии глюкометром, их широкое применение будет тормозиться.
Следует заметить, что принцип регулирования гликемии инсулином и/или приемом пищи при непрерывной информации о гликемии в реальном времени меняется по сравнению с самоконтролем гликемии. При самоконтроле гликемии предложена формула расчета дозы инсулина в зависимости от определяемого глюкометром уровня гликемии (см. выше). При непрерывном исследовании гликемии информация о ней меняется каждые 5 минут, и тогда возникает вопрос: каким из многочисленных значений гликемии пользоваться больному/врачу для коррекции дозы инсулина и углеводов в пище? Однозначного ответа пока нет. Предложено рассчитывать дозу ультракороткого/простого инсулина -и углеводной нагрузки в зависимости от тенденции (повышение/понижение) и скорости изменения непрерывной гликемии. Причем рекомендуемые оперативные алгоритмы изменения дозы короткого инсулина в зависимости от указанных динамических параметров встроены в прибор и могут использоваться больным для текущей коррекции инсулинотерапии диабета.