Нерешенные проблемы и перспективы диагностики сахарного диабета

Уточняются лишь цифры уровня глюкозы крови, которые следует считать патологическими. Чтобы в этом убедиться, достаточно обратиться к самой последней классификации диабета. Это устоявшееся представление о диагностике диабета основывается на фундаментальной в физиологии эндокринной системы парадигме «гомеостаза», который регулируют гормоны. В частности, на гомеостазе концентрации глюкозы крови, которая поддерживается организмом в определенном очень ограниченном диапазоне значений. Выход глюкозы крови за этот диапазон и есть нарушение гомеостаза, т.е. патология и, в частности, сахарный диабет.
Но что представляет собой уровень глюкозы крови с точки зрения регуляции этого параметра организма? Для наглядности уровень глюкозы крови можно сравнить с уровнем воды в бассейне, который, как известно, определяется соотношением притока и оттока воды в бассейн. Аналогично и уровень глюкозы крови определяется, с одной стороны, поступлением в кровь глюкозы из печени (или других источников), а с другой — утилизацией глюкозы из крови тканями. Но один и тот же уровень воды в бассейне может поддерживаться при разной интенсивности притока и оттока воды: если приток воды очень высокий, но ему в точности соответствует и высокий отток, то уровень воды будет оставаться неизменным. И наоборот, при низких, но равных притоке и оттоке воды из бассейна уровень воды тоже будет неизменным. Аналогично ведет себя и глюкоза крови — ее уровень может оставаться одним и тем же при разных, но сбалансированных скоростях поступления глюкозы в кровь и ее элиминации.
Из этих рассуждений становится очевидным, что «цена» поддержания гомеостаза глюкозы может быть различной для организма в зависимости от того, насколько интенсивны потоки поступления глюкозы в кровь и ее утилизации из крови. При повышенной скорости поступления глюкозы в кровь и такой же высокой скорости ее элиминации из крови системы регуляции утилизации глюкозы из крови работают с высоким напряжением. Такое патологическое состояние повышенного обмена глюкозы в организме в конечном счете может закончиться, например, срывом механизмов утилизации глюкозы (истощением систем утилизации глюкозы). Скорость утилизации глюкозы из крови станет ниже скорости ее поступления в кровь, что неизбежно приведет к повышению глюкозы крови.
Из всего вышесказанного напрашивается естественный вывод: нарушение баланса глюкозы может предшествовать повышению уровня глюкозы крови. Более того, легко предположить, что сахарный диабет может начинаться с нарушения баланса глюкозы, а повышение уровня глюкозы крови вовсе и не начальная его стадия развития, а признак достаточно выраженного нарушения гомеостаза глюкозы. Следовательно, лечение диабета на стадии нарушенного баланса, возможно, сможет предотвратить его трансформацию в «гипергликемическую» стадию.
Таким образом, взгляд на сахарный диабет как на заболевание, характеризующееся нарушенным балансом глюкозы, позволяет наметить абсолютно новые перспективы в диагностике, лечении и даже профилактике сахарного диабета. Этот баланс можно рассчитать с помощью внутривенного теста толерантности к глюкозе.

{module директ4}

Метаболическая память
Когда мы говорим о зависимости трех видов обмена веществ (углеводного, белкового и жирового), на которые влияет гормон инсулин, то, вообще говоря, неясно, в равной ли степени они чувствительны к действию инсулина? Под чувствительностью к инсулину здесь следует понимать реакцию определенного обмена на изменение (восстановление) концентрации инсулина в крови. В этом отношении сразу можно выделить острую реакцию и отсроченную реакции обмена веществ на инсулин. Например, один из видов обмена веществ может реагировать только остро на инсулиновую недостаточность (минуты-часы), а другой не только остро, а и отсроченно (недели-месяцы). А также обратимо и необратимо. В связи с последним обстоятельством в настоящее время даже введено такое понятие, как метаболическая память — необратимые прогностически неблагоприятные для жизни больного метаболические нарушения, вызванные длительно существующей выраженной некомпенсированной инсулиновой недостаточностью. Метаболической памятью объясняют сохраняющуюся повышенной сердечно-сосудистую смертность у лиц с длительной декомпенсаций диабета, когда им, наконец, назначается эффективная, практически нормализующая гликемию, сахароснижающая терапия.
Итак, в настоящее время полагают, что метаболические нарушения в организме, вызванные длительной гипергликемией, могут приходить в норму только при достаточно продолжительно сохраняющейся нормогликемии или даже не нормализовываться, несмотря на достижение целевых значений гликемии. За примером далеко ходить не нужно: для заметного изменения уровня гликированного гемоглобина нужно, как известно, три месяца. Но гемоглобин лишь один из гликированных белков в организме. Гликированию подвергаются и другие белки, что, как известно, нарушает их функцию. Следовательно, регулирующие обменные процессы белки (ферменты, в частности) в случае гликирования могут поддерживать нарушение обмена веществ еще долго после нормализации гликемии. В этом отношении на одной из международных конференций был продемонстрирован совершенно невероятный результат — обратное развитие диабетического узелкового гломерулосклероза (фактически рассасывание рубцов!) после пересадки больному диабетом поджелудочной железы. Но это излечение (!) от диабетической нефропатии произошло через 5 лет полноценного функционирования пересаженной поджелудочной железы. Таким образом, возможны долгосрочные метаболические последствия некомпенсируемой инсулиновой недостаточности, которые не могут быть устранены немедленно назначением заместительной инсулинотерапии.
С представлением о медленном восстановлении нарушенных обменных процессов также связана рекомендация очень постепенного достижения целевых значений гликемии и А1с у лиц с длительной и существенной декомпенсацией обмена веществ. Например, если А1с составляет около 12%, то уровень 7% должен быть достигнут не ранее чем через 6 месяцев эффективной и тщательно контролируемой сахароснижающей терапии. Иначе возможно прогрессирование осложнений сахарного диабета, в частности диабетической ретинопатии, и рост сердечно-сосудистой смертности, особенно при СД2. Вместе с тем каких-либо специфических тестов, отражающих состояние метаболической памяти, пока не предложено.
Возможен и другой вариант несинхронизируемой с нормогликемией динамики обмена белков и жиров. Особенно когда препарат инсулин поступает первично не в естественную зону сосудистого русла (портальную систему печени), а в периферический кровоток (подробнее см. в части «Теоретические основы инсулинотерапии»). В этом случае нормализация гликемии, достигаемая на определенном режиме заместительной инсулинотерапии, может и не сопровождаться полной нормализацией других видов обмена веществ. Эта ситуация приведет, вероятно, к режимам поэтапной нормализации каждого из видов обмена веществ, для чего должны быть разработаны особые методы диагностики и лечения. Но это, пожалуй, вопросы, на которые ответ даст диабетология будущего.